【摘要】目的：探讨磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）检查在肝细胞癌、肝血管瘤鉴别诊断中的价值。方法：回顾性分析2020年8月—2022年8月贵州茅台医院收治的89例肝脏肿瘤患者的临床资料。所有患者均开展常规磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫、磁共振DWI检查。以术后病理为金标准。统计常规MRI平扫、磁共振DWI检查对肝细胞癌及肝血管瘤检出情况。分析常规MRI平扫、磁共振DWI检查鉴别诊断肝细胞癌、肝血管瘤的价值。分析常规MRI平扫、磁共振DWI检查与术后病理的一致性。比较肝细胞癌及肝血管瘤患者不同b值平均表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值。结果：89例肝脏肿瘤患者经术后病理检出肝细胞癌34例，肝血管瘤55例。常规MRI平扫检出肝细胞癌29例，肝血管瘤60例；磁共振DWI检查检出肝细胞癌33例，肝血管瘤56例。磁共振DWI检查的敏感度、准确度均高于常规MRI平扫，差异有统计学意义（P<0.05）。Kappa检验显示，常规MRI平扫与术后病理一致性尚可（Kappa=0.731，P<0.001）；磁共振DWI检查与术后病理一致性极好（Kappa=0.928，P<0.001）。肝细胞癌患者50 s/mm2、400 s/mm2、1 000 s/mm2平均ADC值均低于肝血管瘤患者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：磁共振DWI检查在肝细胞癌、肝血管瘤鉴别诊断中价值更高，可提高疾病诊断敏感度、准确度，减少漏诊、误诊发生，以便于更好地指导临床治疗。

　　【关键词】肝细胞癌,肝血管瘤,磁共振弥散加权成像,鉴别诊断

　　[Abstract]Objective:To explore the value of magnetic resonance diffusion weighted imaging(DWI)examination in differentiate diagnosis of hepatocellular carcinoma and hepatic hemangioma.Method:The clinical data of 89 patients with liver tumor admitted to Kweichow Moutai Hospital from August 2020 to August 2022 were retrospectively analyzed.All patients underwent routine magnetic resonance imaging(MRI)plainscan and magnetic resonance DWI examination.Taking the postoperative pathology as the gold standard,detection situation of hepatocellular carcinoma and hepatic hemangioma by routine MRI plain scan and magnetic resonance DWI examination were counted.The value of routine MRI plain scan and magnetic resonance DWI examination in the differentiate diagnosis of hepatocellular carcinoma and hepatic hemangioma was analyzed.The consistency of routine MRI plain scan and magnetic resonance DWI examination with postoperative pathology was analyzed.The average apparent diffusion coefficient(ADC)values of different b values in patients with hepatocellular carcinoma and hepatic hemangioma were compared.Result:Among the 89 patients with liver tumor,34 cases of hepatocellular carcinoma and 55 cases of hepatic hemangioma were detected by postoperative pathology.Routine MRI plainscan showed 29 cases of hepatocellular carcinoma and 60 cases of hepatic hemangioma.Magnetic resonance DWI examination showed 33 cases of hepatocellular carcinoma and 56 cases of hepatic hemangioma.The sensitivity and accuracy of magnetic resonance DWI examination were higher than those of routine MRI plain scan,and the differences were statistically significant(P<0.05).Kappa test showed that routine MRI plain scan was acceptable consistent with postoperative pathology(Kappa=0.731,P<0.001).There was good consistency between magnetic resonance DWI examination and postoperative pathology(Kappa=0.928,P<0.001).The average ADC values of 50 s/mm2,400 s/mm2,1 000 s/mm2 in patients with hepatocellular carcinoma were lower than those in patients with hepatic hemangioma,and the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion:Magnetic resonance DWI examination is more valuable in the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and hepatic hemangioma,which can improve the sensitivity and accuracy of disease diagnosis,reduce the occurrence of missed diagnosis and misdiagnosis,so as to better guide the clinical treatment.

　　[Key words]Hepatocellular carcinoma Hepatic hemangioma Magnetic resonance diffusion weighted imaging Differential diagnosis

　　肝细胞癌属于原发性肝癌的常见类型，发病较为隐匿，早期无明显症状，瘤体不断增大过程中可逐渐引发肝区疼痛、食欲减退、乏力等多种症状，若未能及时诊治，肿瘤可持续进展，并向周围侵袭或扩散，甚至发生远处转移，导致受累器官功能障碍，威胁患者生命[1-2]。肝血管瘤是原发于肝脏的良性肿瘤，多数患者无明显症状，但瘤体较大时也可伴有腹部包块、上腹部不适、食欲减退等，易与肝细胞癌相混淆，影响患者预后。目前，肝细胞癌与肝血管瘤在治疗方案方面均以手术为主，但肿瘤性质不同在手术方案的制定方面存在较大差异，恶性肿瘤还需进一步扩大切除范围，并开展淋巴结清除等操作，以最大限度降低远期复发转移风险[3-4]。因此，于术前明确肿瘤的性质，对后续手术的开展至关重要。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）为临床先进的影像学技术，具有软组织分辨率高、定位精准等特点，能够清晰展示肝脏病变情况，明确病灶形态、大小、与周围关系等多方面信息，为疾病诊断提供丰富信息。同时，进一步开展弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）能够利用水分子的弥散运动特性进行成像，便于临床医师观察到细胞水平的微观世界，更好地反映细胞内外水分子运转等变化，辅助良恶性的鉴别[5-6]。鉴于此，本研究分析磁共振DWI在肝细胞癌、肝血管瘤中的鉴别诊断价值，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析2020年8月—2022年8月贵州茅台医院收治的89例肝脏肿瘤患者的临床资料。纳入标准：影像学检查示肝脏存在肿瘤；均行磁共振DWI检查；精神状态良好；均行手术治疗；临床资料完整。排除标准：肝肾衰竭；心肺功能欠佳；伴有其他部位恶性肿瘤；转移性肝癌；检查前接受放化疗。男48例，女41例；年龄42~68岁，平均年龄（56.41±4.85）岁；体重指数18~27 kg/m2，平均体重指数（23.58±1.46）kg/m2；文化程度：高中及以上22例，初中及以下67例；肿瘤直径11~25 mm，平均肿瘤直径（16.25±1.34）mm；肝硬化病史：有38例，无51例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

　　1.2方法

　　所有患者均开展常规MRI平扫、磁共振DWI检查。仪器选用西门子3.0T超导磁共振仪。常规MRI平扫：先开展常规MRI平扫，患者取仰卧位，将线圈置于患者胸壁前房，以剑突下至肾脏上级为扫描范围，叮嘱检查过程中均匀呼气、吸气，之后开展横断面及冠状面扫描，仔细观察患者肝脏病变情况。肝细胞癌诊断：在T1加权像上，病灶呈高低混合信号区，反映病变的坏死和局部脂肪变；在T2加权像上，病灶呈不规则不均匀的高信号；病灶周围可见低于肿瘤及正常肝组织的线条状低信号影；肿瘤内间隔比假包膜薄，为低信号强度；肝血管瘤诊断：T1权重像血管瘤的信号强度稍低于正常肝组织的信号强度，但在T2权重像上则表现为均匀的高强度信号组织。磁共振DWI检查：b值分别选取50 s/mm2、400 s/mm2、1 000 s/mm2，层厚及层距分别设为6 mm、2 mm，随着b值的变化调整层数，获得肝脏图像后上传至后台工作站，选择病灶直径最大层面的实性部位测定表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC），同一病灶需反复测量3次，获得不同b值下的平均ADC值，当任意b值下的平均ADC值≤ADC阈值时则可判定为肝细胞癌，ADC值>ADC阈值时则判定为肝血管瘤。

　　所有影像学资料均由两名高年资的影像科医师进行审阅，并做出鉴别诊断，若出现不一致意见，则需共同商讨得出结论。

　　1.3观察指标及评价标准

　　以术后病理为金标准。（1）统计常规MRI平扫、磁共振DWI检查对肝细胞癌及肝血管瘤检出情况。（2）分析常规MRI平扫、磁共振DWI检查鉴别诊断肝细胞癌、肝血管瘤的价值（以肝细胞癌为阳性），包括敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（假阳性+真阴性）×100%；准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+真阴性+假阳性+假阴性）×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%。（3）分析常规MRI平扫、磁共振DWI检查与术后病理的一致性。（4）比较肝细胞癌及肝血管瘤患者不同b值平均ADC值。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，采用Kappa检验分析一致性，Kappa>0.75表明一致性极好，Kappa 0.40~0.75表明一致性尚可，Kappa<0.40表明一致性差，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1常规MRI平扫、磁共振DWI检查对肝细胞癌及肝血管瘤检出情况

　　89例肝脏肿瘤患者经术后病理检出肝细胞癌34例，肝血管瘤55例；常规MRI平扫检出肝细胞癌29例，肝血管瘤60例；磁共振DWI检查检出肝细胞癌33例，肝血管瘤56例，见表1、表2。

　　2.2常规MRI平扫、磁共振DWI检查鉴别诊断肝细胞癌、肝血管瘤的价值比较

　　磁共振DWI检查的敏感度、准确度均高于常规MRI平扫，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.3常规MRI平扫、磁共振DWI检查与术后病理的一致性

　　Kappa检验显示，常规MRI平扫与术后病理一致性尚可（Kappa=0.731，P<0.001）；磁共振DWI检查与术后病理一致性极好（Kappa=0.928，P<0.001）。

　　2.4肝细胞癌及肝血管瘤患者不同b值平均ADC值比较

　　肝细胞癌患者50 s/mm2、400 s/mm2、1 000 s/mm2平均ADC值均低于肝血管瘤患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　3讨论

　　肝细胞癌为恶性肿瘤，肝硬化、遗传、饮酒、不良饮食等因素长期相互作用，可引起肝细胞不可控增殖，最终形成肿瘤组织[7-8]。肝血管瘤为良性肿瘤，其病因尚不明确，可能与肝内毛细血管感染后变形有关，可促使血管海绵状扩张，形成血管瘤组织[9-10]。肝细胞癌与肝血管瘤均为肝脏肿瘤，两者在临床症状及影像学图像方面存在一定相似性，临床上易相互混淆。但两者肿瘤性质不同，肝细胞癌存在恶性侵袭及转移风险，肝血管瘤则无上述恶性行为，故两者预后存在较大差异。手术为治疗肝脏肿瘤的首选方式，其中良性肿瘤完整切除后即可获得理想预后，恶性肿瘤则仍存在较高复发转移风险，故术中仍需进一步完善手术切除范围等，实现肿瘤地彻底清除，从而改善患者预后。因此，临床需于早期明确肝脏肿瘤性质，以提高治疗的针对性及有效性，降低远期复发转移风险。

　　病理检查为当前鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤的金标准，采集肿瘤标本后开展固定、石蜡包埋、染色等操作，最后于显微镜下观察组织形态等，可准确鉴别肿瘤良恶性。但病理检查创伤大、操作烦琐、出结果周期长，不适用于早期疾病筛查。MRI是一种无创断层成像技术，其操作简单，安全性高，通过获取人体内电磁信号，从而重建出人体信息，近年来广泛应用于多种疾病诊断中，具有较高诊断价值。MRI检查可于人体处在静磁场状态下对其施加特定的射频脉冲，刺激人体内氢质子，产生磁共振现象，当射频脉冲停止后，氢质子在弛豫过程中会出现磁共振信号，重建人体信息，从而获得高质量的影像学图像[11-12]。同时，在检查早期可直接获得原生三维断面成像，多序列成像，图像类型多样，　以从多角度、多方面显示肝脏肿瘤具体情况，为临床诊断提供充足信息。但肝细胞癌与肝血管瘤相似度较高，单纯从图像方面分析仍存在一定误诊风险。本研究结果显示，89例肝脏肿瘤患者经术后病理检出肝细胞癌34例，肝血管瘤55例。常规MRI平扫检出肝细胞癌29例，肝血管瘤60例；磁共振DWI检查检出肝细胞癌33例，肝血管瘤56例。磁共振DWI检查的敏感度、准确度均高于常规MRI平扫；Kappa检验显示，常规MRI平扫与术后病理一致性尚可；磁共振DWI检查与术后病理一致性极好。肝细胞癌患者不同b值平均ADC值均低于肝血管瘤患者；提示磁共振DWI检查鉴别诊断肝细胞癌、肝血管瘤价值更高，可提高早期鉴别诊断的准确性，便于临床针对性开展手术治疗。分析原因为DWI是一种更先进的MRI检查技术，其可评估活体水分子扩散运动情况，正常情况下组织内水分子的扩散运动会受到细胞膜、纤维结构等限制，使得不同组织内水分子扩散运动呈不同变化，故该检查的开展可辅助临床明确体内组织空间、各组织水交换情况，从而获取更为丰富的信息，便于早期鉴别诊断[13-15]。ADC为DWI检查的定量参数，当其数值高时代表水分子运动快，而肝细胞癌内部伴有水肿、血管增生等多种病理形态变化，使得病灶结构混杂，自由水含量偏低，进而严重影响弥散系数，故ADC值偏低。反观肝血管瘤为良性病变，其内病理形态变化较少，水分子扩散运动受影响小，故ADC值明显高于肝细胞癌[16-17]。同时，在DWI检查过程中会受到b值的影响，理论上b值越高对水分子扩散的敏感性越高，但b值的增加又可延长回波时间，降低图像信噪比，影响成像的质量，故本研究中采用不同的b值开展DWI，获得多角度下ADC变化，实现诊断的全面化，利于提高诊断准确性。

　　综上所述，磁共振DWI检查可提高肝细胞癌、肝血管瘤鉴别诊断准确性，便于早期手术方案制定，改善患者预后。

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