【摘要】空鼻综合征（简称为空鼻症）是一种衰弱性疾病，目前认为主要由于鼻甲组织过度切除而引发的。其主要特征是“矛盾性鼻塞”，即尽管鼻腔有足够的通气空间，但患者时常感到鼻塞。此外空鼻症还表现为鼻腔干燥、嗅觉减退或消失、鼻涕量少或形成结痂、容易出血，而且超过半数的空鼻症患者都有不同程度的焦虑、抑郁等心理问题，严重影响其工作和生活。近几年国内外学者对于空鼻症的研究越发深入，但对于空鼻症的定义、发病机制、诊断及治疗一直都是备受争议的话题。笔者结合空鼻症最新的研究成果，围绕空鼻症的发病机制、诊断、鉴别诊断及治疗进行综述。

　　【关键词】空鼻综合征,心理问题,三叉神经,棉花试验,黏膜下植入

　　空鼻综合征（ENS）简称为空鼻症，最早由Eugene和Stenkvis于1994年提出的，用于描述有部分或全部下/中鼻甲切除史的患者在鼻腔影像学上的表现[1]。现认为是由于鼻甲组织过度缺失引发的一种衰弱性疾病。根据被切除鼻甲的不同将其分为3类：ENS-下鼻甲，ENS-中鼻甲及混合型ENS，其中相比于中鼻甲，下鼻甲切除更易导致空鼻症[2]。有学者提出行鼻甲切除时下鼻甲应保留至少50%的天然黏膜，以减少ENS的风险[3]。近几年随着空鼻症发病率的上升和国内外学者对空鼻症的研究的深入，对空鼻症的认识进入了一个崭新的维度。

　　1空鼻症的发病机制

　　1.1三叉神经信号传导障碍

　　鼻腔黏膜对吸入的空气具有加温、加湿的作用，行鼻甲切除术后，由于鼻腔黏膜的减少，对空气的加温、加湿功能也会下降。所以患者会感到鼻腔干燥甚至结痂而且还伴有嗅觉的减退或消失[4]。现在认为中枢神经系统功能障碍在空鼻症患者的症状中发挥作用。正常情况下，鼻腔吸入的气流可以引起的鼻腔黏膜液的蒸发，而且通过瞬时受体电位阳离子通道亚家族M成员及三叉神经受体触发信号级联，该受体将足够的信号传递到脑干呼吸中心。但在行下鼻甲切除术会导致黏膜组织的丢失，使这种信号转导的丢失，进而患者感到鼻塞[5]。有学者借助薄荷醇来测量鼻三叉神经的敏感性，结果显示与健康对照组相比，ENS患者的薄荷醇测试阈值受损[6]。

　　1.2鼻腔空气动力学的改变

　　空鼻症患者由于鼻甲切除，改变了原有的鼻腔结构，进而改变了鼻腔的空气阻力和空气动力学，患者在吸气时鼻腔内未形成负压，致颅内静脉回流障碍而产生头痛[7]。而且在鼻腔黏膜表面存在气流感受器，手术导致鼻腔黏膜的缺失，进而使感受器分布异常致使患者鼻塞[8]。有学者采用对照研究对空鼻症患者（试验组）和健康人（对照组）通过计算机断层扫描（CT）的计算流体动力学（CFD）分析发现，与对照组相比，试验组的鼻阻力显著降低而且横截面积更高。但通过CFD分析表明，与对照组相比，ENS患者中鼻道区域的气流增加。而下鼻道的气流明显减少且峰值壁剪切应力更低[9]。由此可见空鼻症患者因鼻甲切除造成了鼻腔内空气动力学的异常，在空鼻症患者的症状中发挥一定作用。

　　2应用于空鼻症的诊断工具

　　一直以来临床对于空鼻症的认识，都局限于鼻甲组织（特别是下鼻甲）的过度切除所造成的术后并发症。但有研究发现有些患者在行下鼻甲全切除术后并未发生鼻塞症状，而也有患者在行鼻甲保留后发生了空鼻症[10-11]。值得注意的是上述研究并没有将其诊断为空鼻症，而是用萎缩性鼻炎作为替代指标。而目前空鼻症的诊断尚无公认的标准，主要根据患者的症状、鼻腔检查及棉花试验。随着临床研究的深入，对于空鼻症的诊断工具也越来越多。

　　2.1空鼻综合征6项问卷调查（ENS6Q）

　　Velasquez等[12]发明了第一个经过验证的诊断工具，用于评估空鼻症患者的生活质量。研究者使用鼻腔鼻窦结局试验22（SNOT-22）对ENS6Q进行验证，在SNOT-22的基础上增加了6个问题（每个问题得1~5分），帮助筛查和确认ENS的诊断；总分30分，评分>11分则考虑存在ENS；研究者抽取75名受试者，并将其分为正常对照组、ENS组和无鼻息肉病的慢性鼻窦炎（CRSSNP）组；每个患者在48 h内的2个不同的时间点填写了SNOT-22和ENS6Q，经数据分析显示，SNOT-22和ENS6Q的结果一致。此外ENS6Q能够区分ENS、CRSSNP患者和正常对照组之间报告的症状差异[13]。由此可见，ENS6Q可以帮助临床医生筛查和诊断有疑似空鼻症症状的患者。

　　2.2棉花试验

　　Thamboo等[14]后来运用ENS6Q验证了空鼻症诊断的另一工具，即棉花试验，作为空鼻症患者诊断的一种刺激辅助手段。其试验原理笔者认为和哮喘患者行支气管激发试验不谋而合。有研究者借助CT的计算流体动力学（CFD）通过对照试验得出，对空鼻症患者进行鼻腔的棉花填塞，可以有效改变患者鼻腔的气流，改善患者的鼻塞症状，而在对照组中，行棉花填塞后，并未发现鼻腔气流改善。该试验结论也为手术治疗空鼻症（通过重塑患者鼻腔，减小鼻腔容积）提供了理论支持，同时也印证了空鼻症患者存在鼻腔气流紊乱。关于棉花试验，具体操作如下：在没有使用任何局部鼻内喷雾剂的情况下完成的，将一小块干棉花放置在患侧下鼻甲前，放置20~30 min。结束后，受试者再次进行ENS6Q测试。结果显示，在ENS队列中，绝大多数先前的异常ENS6Q恢复了正常；相反，对照组在放置棉花后，要么感觉“相同”，要么感觉“更糟”[14]。因此棉花试验是一个有效辅助诊断空鼻症的工具。

　　2.3 CT

　　除了上述诊断工具外，有研究者也尝试通过CT辅助诊断空鼻症，试验对65名空鼻症患者和有黏膜下鼻甲减少病史的非ENS患者及没有鼻窦手术史的受试者进行CT扫描测量下鼻甲黏膜厚度及下鼻甲至鼻中隔、鼻底、鼻腔外侧壁之间的最宽距离，得出结论和对照组相比，ENS患者鼻中隔中央和后段的黏膜厚度显著增厚。此外空鼻症患者在CT、MRI还可以显示鼻甲萎缩、总鼻道宽敞，鼻骨萎缩、吸收，鼻窦炎性表现[15]。这一试验结果表明黏膜CT可以辅助诊断ENS。

　　当然笔者认为对于这些诊断工具，尚不能作为空鼻症患者诊断的金标准，需要临床工作者结合患者的病史、症状和体征，做出综合判断。

　　3空鼻症的鉴别诊断

　　诊断空鼻症时需要与萎缩性鼻炎、慢性鼻窦炎综合征等相鉴别，这里主要讲述与萎缩性鼻炎的鉴别。萎缩性鼻炎分为原发性和继发性，其中继发性通常发生在慢性鼻炎、鼻窦炎的脓性分泌物的长期刺激；多次或不适当鼻腔手术致鼻黏膜损伤（如下鼻甲过度切除）[16]。鼻活检显示腺体萎缩、闭塞性动脉内膜炎和炎症性细胞浸润。矛盾的充血（尽管鼻腔很大，但有鼻塞或阻塞）、干燥和结痂是特征，就像ENS一样[17]。然而，ENS可以与萎缩性鼻炎区分，因为前者在组织学上缺乏炎症浸润。

　　4空鼻症患者的治疗

　　空鼻症患者的治疗包括物理治疗、药物治疗、手术治疗及中医中药。目前临床上比较热门的是心身干预及通过手术行黏膜下植入。当然针对空鼻症患者的基础治疗也是不可或缺的，如通过提高空气的温度与湿度改善鼻腔及咽喉干燥症状，通过鼻腔局部滴用湿润药物及鼻腔冲洗保持鼻腔湿润感及清洁，单侧鼻孔堵塞促进黏膜恢复、雌激素纱条鼻腔填塞等[4]。

　　4.1心身干预

　　空鼻症是一种衰弱性疾病，其临床表现除了鼻塞、鼻腔干燥、嗅觉减退或消失、鼻痂形成外，大多数患者常常并发心理问题如焦虑、抑郁，甚至暴躁。有研究者通过试验对28例符合躯体症状障碍（SSD）诊断标准的ENS患者进行认知和行为治疗（CBT）加抗抑郁药物治疗；采用25项患者健康问卷（PHQ-15）、9项PHQ（PHQ-9）和7项广泛性焦虑症（GAD-7）量表评估受试者在治疗前，治疗后3个月和12个月躯体症状负担、焦虑严重程度和抑郁程度；结果显示干预治疗后SNOT-25总分下降，治疗后3个月和12个月随访时与基线评分比较有显着性差异；5种最常见的主观症状的严重程度，包括“鼻子开得太大”“夜间醒来”“睡眠不足”“难以入睡”和“注意力下降”，与基线水平相比，在治疗后3个月和12个月显著下降；这项研究表明，一些符合SSD诊断标准的ENS型患者可能会从精神治疗中受益[18]。而且笔者认为相比于手术这一创伤性较大的治疗方法，通过心身干预治疗可能会成为今后临床治疗的热门。

　　4.2手术治疗

　　手术治疗的目的是重建鼻甲体积以恢复鼻腔阻力，目前以证实鼻内黏膜下植入术对缓解空鼻症患者的症状有益[19]。

　　4.2.1手术方式针对空鼻症患者的手术治疗，主要有鼻内孔缩窄联合鼻腔黏骨膜下填充术、黏膜下植入生物材料、鼻腔外侧壁内移术、下鼻道增强术等[20]。最常见的手术方式为经鼻入路，将植入材料固定在黏膜中，植入材料的数量与厚度是根据手术时所需要的下鼻甲重建所决定的，通常是在鼻腔外侧壁的下鼻甲或邻近的鼻中隔的多个经鼻入路来缩小鼻瓣膜区[21]。

　　4.2.2手术材料目前通过黏膜下植入术治疗空鼻症已成为空鼻症患者的首选治疗方法。而针对植入材料的选择也多种多样。国外有研究者采用猪小肠黏膜下异种移植物进行下鼻甲重建，通过前瞻性队列研究对3例ENS患者进行手术治疗，并通过SNOT-25对受试者术后第1周、4周、12周进行评估，得出使用猪小肠黏膜异种移植物进行下鼻甲重建治疗ENS患者是安全有效的结论；有研究者也采用人体肋软骨和脱细胞真皮基质作为植入物也取得了不错的疗效[22]。有研究者采用自体脂肪干细胞注射的方法，对空鼻症患者鼻黏膜功能有明显的改善[19]。有研究者通过黏膜下植入β-磷酸三钙植入物治疗空鼻症也取得不错的疗效[23]。最近国外研究者通过使用嵌入切块软骨移植物的富含血小板的纤维蛋白（PRF）支架的鼻内显微成形术来治疗2例空鼻症患者取得了一定的临床疗效[24-25]。

　　4.2.3手术植入部位有研究者在三级医疗中心进行回顾性研究，纳入了2010—2015年行黏膜下注入术的空鼻症患者30例，将其分成两组即侧壁组和下鼻壁组，并对其随访1年，应用SNOT-22、贝克抑郁量（BDI）-Ⅱ和贝克焦虑量表（BAI）进行评分，结果显示14例在下鼻壁组，16例在侧鼻壁组，人口统计学数据和术前SNOT-22、BDI-Ⅱ和BAI评分无显著差异。术后评估显示，侧鼻壁组的SNOT-22评分改善明显优于下鼻壁组[26]。由此可见侧壁植入可能比下鼻壁植入有更好的临床效果，可能是首选的植入部位。

　　由此可见，结合症状、体征及辅助检查（CT、ENS6Q、棉花试验）在空鼻症诊断上已不再是难题。而对于治疗，目前方法多样，效果显著。但对于空鼻症的预防仍然是一大难题。而且及时对有焦虑、抑郁的空鼻症患者进行治疗，以减少疾病对患者及社会所带来的危害，仍有很长的路。这需要临床医生做到积极宣传相关医学知识，及时有效地对空鼻症患者进行诊断与治疗。

　　参考文献

　　[1]SOZANSKY J，HOUSER S M.Pathophysiology of empty nose syndrome[J].Laryngo Scope，2015，125：70-74.

　　[2]TAN N C，GOGGIN R，PSALTIS A J，et al.Partial resection of the middle turbinate during endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis does not lead to an increased risk of empty nose syndrome:a cohort study of a tertiary practice[J].International Forum of Allergy&Rhinology，2018，8（8）：959-963.

　　[3]GILL A S,SAID M,TOLLEFSON T T，et al.Update on empty nose syndrome:disease mechanisms,diagnostic tools,and treatment strategies[J].Current Opinion in Otolaryngology&Head and Neck Surgery，2019，4：237-242.

　　[4]董频，黄若飞.鼻腔疾病与精神异常的联系—“空鼻症”与“类空鼻综合征”[J].中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2014，29（1）：19-21.

　　[5]BARANIUK J N.Subjective nasal fullness and objective congestion[J].Proc Am Thorac Soc，2011，8：62-69.

　　[6]LI C，FARAG A A，MAZA G，et al.Investigation of the abnormal nasal aerodynamics and trigeminal functions among empty nose syndrome patients[J].Other，2018，8（3）：444-452.

　　[7]MOORE G F，FREEMAN T J，OGREN F P，et al.Extended follow-up of total inferior turbinate resection for relief of chronic nasal obstruction[J].Laryngoscope，1985，95（9Pt1）：1095-1099.

　　[8]HOUSER S M.Empty nose syndrome associated with middleturbinateresection[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2006，135：972-973.

　　[9]MAZA G，LI C，KREBS J P，et al.Computational fluid dynamics after endoscopic endonasal skull base surgery-possible empty nose syndrome in the context of middle turbinate resection[J].International Forum of Allergy&Rhinology，2019，9（2）：204-211.

　　[10]TAL MON Y，SAMET A，GIL BEY P.Total inferior turbinectomy:operative results and technique[J].Ann Otol Rhinol Laryngol 2000，109：1117-1119.

　　[11]OPHIR D，SCHINDEL D，HALPERIN D，et al.Long-term follow-up of the effectiveness and safety of inferior turbinectomy[J].Plast Reconstr Surg，1992，90：980-987.

　　[12]VELASQUEZ N，THAMBOO A，HABIB A R，et al.The empty nose syndrome 6-item questionnaire(ENS6Q):a validated 6-item questionnaire as a diagnostic aid for empty nose syndrome patients[J].Int Forum Allergy Rhinol，2017，7：64-71.

　　[13]AMANIAN A，HARI K，AL-RAHIM H，et al.The empty nose syndrome 6-item questionnaire(ENS6Q):a diagnostic tool to distinguish empty nose syndrome from primary nasal obstruction[J].International Forum of Allergy&Rhinology，2021，11（7）：1113-1115.

　　[14]THAMBOO A，VELASQUEZ N，HABIB A R，et al.Defifining surgical criteria for empty nose syndrome:validation of the offifice-based cotton test and clinical interpretability of the validated empty nose syndrome 6-item questionnaire[J].Laryngoscope，2017，127（8）：1746-1752.

　　[15]THAMBOO A，VELASQUEZ N，AYOUB N，et al.Distinguishing computed tomography findings in patients with empty nose syndrome[J].International Forum of Allergy&Rhinology，2016，6（10）：1075-1082.

　　[16]孙虹，张罗.耳鼻咽喉头颈外科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：209-211.

　　[17]KENA S，JUAN G，GUHA K.Empty nose syndrome and atrophic rhinitis[J].Annals of Allergy,Asthma&Immunology，2016，117（3）：217-220.

　　[18]TIAN P，HU J W，MA Y，et al.The clinical effect of psychosomatic interventions on empty nose syndrome secondary to turbinate-sparing techniques:a prospective self-controlled study[J].International Forum of Allergy&Rhinology，2021，11（6）：984-992.

　　[19]李梁，贾德进，闫俊灵，等.体外扩增自体脂肪干细胞对空鼻综合征患者黏膜功能重建的临床研究[J].解放军医学杂志，2014，39（10）：815-818.

　　[20]IQBAL F R，GENDEH B S.Empty nose syndrome post radical turbinatesurgery[J].Med J Malaysia，2007，62：341-342.

　　[21]SAMUEL C L.The clinical efficacy of surgical interventions for empty nose syndrome:a systematic review[J].The Laryngoscope，2015，125（7）：1557-1562.

　　[22]VELASQUEZ N，HUANG Z，HUMPHREYS I M，et al.Inferior turbinate reconstruction using porcine small intestine submucosal xenograft demonstrates improved quality of life outcomes in patients with empty nose syndrome[J].International Forum of Allergy&Rhinology，2015，5（11）：1077-1081.

　　[23]TNG E，BAGNINDALI M A，PARK-T T，et al.Costal cartilage is a superior implant material than conchal cartilage in the treatment of empty nose syndrome[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2013，149（3）：500-505.

　　[24]PIERRE-LOUIS B，SYLVESTRE F，SYLVAIN C，et al.β-tricalcium phosphate implants in the surgical treatment of empty nose syndrome[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2016，155（3）：514-517.

　　[25]CHANG C F.Using platelet-rich fibrin scaffolds with diced cartilage graft in the treatment of empty nose syndrome[J].Ear,Nose,&Throat Journal，2021：1455613211045567.

　　[26]LEE T J，FU C H，WU C L，et al.Surgical outcome for empty nose syndrome:impact of implantation site[J].The Laryngoscope，2018，128（3）：554-559.