[摘要]目的分析血栓弹力图及凝血功能检测联合预测外伤后进展性颅内出血（Progressive Hemorrhagic In⁃jury,PHI）的临床价值。方法回顾性选取2016年1月—2022年8月梧州市人民医院神经外科诊治的141例创伤性颅内出血患者的临床资料，根据是否存在进展性颅内出血将患者分为A组和B组。A组（71例）为存在进展性颅内出血的患者，B组（70例）为无进展性颅内出血的患者。入院时对两组患者均进行检测凝血功能、血栓弹力图及头颅CT检查，记录患者的各项指标。入院后72 h复查头颅CT比较两组患者颅内出血的变化，比较两组患者出院后3个月的复查结果。结果Logistic回归分析结果显示，D-二聚体（D-Dimer,D-D）、凝血酶时间（Thrombin Time,TT）、凝血反应时间（Reaction Time,R）、血栓最大振幅（MA值）为早期脑出血患者再出血的影响因素，其中D-D、TT、R时间、MA值为发生PHI的危险因素（OR=2.744、1.716、12.992、1.635，P均<0.05）。ROC曲线评估上述相关指标的预测效能，D-D、TT、R时间、MA值对预测患者进展性颅内出血的AUC分别为0.946、0.800、0.978、0.964（P均<0.05）。结论D-D、TT、R时间、MA值为创伤性脑损伤患者发生PHI的影响因素。因此，血栓弹力图及凝血功能测定有效预测进展性颅内出血发生的概率，对于D-D、TT、R时间延长与MA数值较低的患者应警惕颅内再次出血的发生。

　　[关键词]血栓弹力图,凝血功能,创伤,颅内进展性出血

　　Analysis of Influencing Factors of Progressive Intracranial Hemorrhage af⁃ter Traumatic Brain Injury

　　ZHANG Huanwei,LI Rongzhuo,JIANG Nankai,OU Jiahua,LI Chaoke,HUANG Changjian

　　Department of Neurosurgery,Wuzhou People's Hospital,Wuzhou,Guangxi Zhuang Autonomous Region,543003 China[Abstract]Objective To analyze the clinical value of the combination of thrombelastogram and coagulation function test in predicting progressive hemorrhagic injury(PHI)after trauma.Methods The clinical data of 141 patients with traumatic intracranial hemorrhage treated in the Department of Neurosurgery of Wuzhou People's Hospital from Janu⁃ary 2016 to August 2022 were retrospectively selected,and the patients were divided into group A and group B accord⁃ing to whether there was progressive intracranial hemorrhage.Group A(71 cases)included patients with progressive intracranial hemorrhage,and group B(70 cases)included patients without progressive intracranial hemorrhage.At ad⁃mission,the coagulation function,thromboelastography and head CT examination were performed in both groups,and various indicators of the patients were recorded.Head CT was reviewed 72 h after admission to compare the changes of intracranial hemorrhage between the two groups,and the results were compared 3 months after discharge.Results Logistic regression analysis showed that D-dimer(D-D),thrombin time(TT),reaction time(R)and platelet aggrega⁃tion function(MA value)were the influencing factors for rebleeding in early intracerebral hemorrhage patients,among which D-D,TT,R time and MA value were the risk factors for the occurrence of PHI(OR=2.744,1.716,12.992,1.635,all P<0.05).ROC curve evaluated the predictive efficacy of the above related indicators,and the AUC of D-D,TT,R time and MA value in predicting patients with progressive intracranial hemorrhage was 0.946,0.800,0.978 and 0.964,respectively(all P<0.05).Conclusion D-D,TT,R time and MA value were the influencing factors of PHI occurrence in patients of traumatic brain injury.Therefore,thrombologram and coagulation function measurement can effectively predict the probability of progressive intracranial hemorrhage,and patients with prolonged D-D,TT,R time and low MA value should be vigilant about the occurrence of intracranial rehemorrhage.

　　[Key words]Thrombelastogram;Coagulation function;Trauma;Progressive intracranial hemorrhage

　　外伤后进展性颅内出血（Progressive Hemor⁃rhagic Injury,PHI）是创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury,TBI）患者继发性脑损伤的重要原因。TBI患者中，脑损伤的程度取决于原发性机械损伤的严重程度以及继发性脑损伤，考虑到患者幸存后可能面临长期残疾的高风险，早期预测至关重要。凝血障碍已被认为是导致颅内出血进展、继发性脑损伤和TBI后预后更差的主要因素。有研究表明，高达50%的TBI患者会发展为PHI[1]。尽管个体凝血异常对TBI进展的相对影响目前仍有争议，鉴于PHI与手术概率、较差的预后结果和病死率增加独立相关，因此，更好地了解凝血功能对PHI预测能力，有望干预患者病情的进展和改善患者预后。血栓弹力图（Thromboela-stogram,TEG）已用于研究外伤患者。在一项前瞻性研究中，6%的研究人群发生纤溶亢进[2]。在接受大量输血的重伤外伤患者中，纤溶亢进的发生率可能高达34%，此外，外伤患者的纤溶亢进（30 min溶解[LY30]>3%）与76%的病死率相关[3]。本研究回顾性选取2016年1月—2022年8月梧州市人民医院神经外科诊治的141例创伤性颅内出血的患者的临床资料，旨在探讨血栓弹力图及凝血功能检测联合预测外伤后进展性颅内出血的临床价值，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性选取本院神经外科诊治的141例颅脑损伤患者的临床资料，根据是否存在进展性颅内出血将患者分为A组和B组。存在进展性颅内出血的患者为A组（71例），无进展性颅内出血的患者为B组（70例）。A组中男54例，女17例；年龄15~89岁，中位年龄[49.50（35.00，62.00）]岁；B组中男47例，女23例；年龄15~89岁，中位年龄[52.00（31.00，65.00）]岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：单纯性颅脑损伤患者。

　　排除标准：年龄<15岁的患者；妊娠期的患者；受伤前1周内使用华法林或氯吡格雷的患者；入院后前6 h内输注红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆或冷沉淀的患者；使用重组因子VIIa的患者；血液病或存在已知凝血障碍的患者。

　　1.3方法

　　采集患者入院时血液用于凝血测定、凝血酶原时间（Prothrombin Time,PT）、国际标准化比值（In⁃ternational Normalized Ratio,INR）、活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）、纤维蛋白原和D-二聚体（D-Dimer,D-D），血栓弹力图中的凝血因子反应时间（Reaction Time,R时间）、纤维蛋白聚合时间（K时间）、凝固角（a-Angle）、血栓最大振幅（MA值）、纤溶指数（LY30）、凝血状态指数（Cerebral Infarction,CI）、预测血块消融比例（EPL）。患者入院72 h复查CT。

　　进展性脑出血是指经过6 h再次颅脑CT扫描或手术证实，与伤后首次CT扫描结果相比所显示的出血灶明显扩大或出现新的出血灶。按结果把有进展性出血的患者分为A组，没有进展性颅内出血患者纳入B组。脑出血灶体积采用ABC/2计算方法计算：A：测量脑出血切面最长的直径；B：测量垂直于A的切面中，最长的直径；C：统计CT图像中的切片数；脑出血体积=（A×B×C）/2来计算脑出血的体积。出院后3个月对患者进行复查。

　　1.4观察指标

　　比较两组患者的基本信息。采集病史并记录患者入院时收缩压；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score,GCS），共有睁眼、语言和运动3个部分，得分越低代表患者病情越严重；72 h出血量、总出血量及TBI发生率。

　　比较两组患者入院时凝血功能指标。包括PT、APTT、凝血酶时间（Thrombin Time,TT）、纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）。

　　比较两组患者入院时的血栓弹力图指标。包括凝血反应时间（R时间）、血凝块形成速率（K时间）、纤维蛋白原功能(α角）、血小板聚集功能（MA值）。

　　出院后3个月患者进行复查，评估患者预后效果。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，血栓弹力图和凝血功能指标为计量资料，当数据为正态分布时以(±s）表示，行t检验；非正态分布数据使

　　用中位数（下四分位数，上四分位数），即[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验；预测效能为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。多因素分析采用Logistic多元回归分析；采用ROC曲线评估相关指标的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者入院特征比较

　　A组的GCS评分较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）；A组的72 h出血量显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。入院时两组患者其他特征比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

　　2.2两组患者凝血功能和血栓弹力图指标变化比较

　　A组入院时常规凝血功能指标中，D-D、TT均长于B组，差异有统计学意义（P均<0.05）。两组患者APTT、FIB凝血时间比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。两组患者入院时的血栓弹力图指标K时间、α角比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。A组R时间长于B组，MA值小于B组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

　　2.3 PHI患者影响因素Logistic回归分析

　　以是否发生再出血为因变量，以凝血指标中差异有统计学意义的指标（D-D、TT、R时间、MA值）为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，D-D、TT、R时间、MA值为早期脑出血患者再出血的影响因素（P均<0.05）。见表3。

　　2.4相关指标的预测效能分析

　　D-D、TT、R时间、MA值对预测患者创伤性脑损伤后进展性颅内出血均有较好的预测效果（P均<0.05）。AUC分别为0.946、0.800、0.978、0.964；R时间在ROC曲线下方面积最大，AUC为0.978（P<0.05），灵敏度为88.70%，特异度为97.10%。提示本研究中患者的血栓弹力图中的R时间对于预测患者创伤性脑损伤后进展性颅内出血的准确率更高。见表4、图1。

　　3讨论

　　脑组织富含组织因子，TBI中组织因子的释放导致凝血系统激活，最终可能导致弥散性血管内凝血、消耗性凝血病、微血管血栓形成和创伤性急性凝血病[4]。至少有一项常规凝血试验异常的患者中有5%会进展为PHI，但即使在凝血试验正常的患者中，仍有部分患者会出现PHI[5]。尽管TBI后凝血病的机制已得到广泛研究，但已提出的众多假设表明该机制很复杂且仍然不清楚[6]。

　　此外，纤维蛋白溶解系统的消耗也可能导致TBI后的凝血异常。基于这一假设，多项研究调查了纤溶降解指标，尤其是D-二聚体，是否可作为评估该患者人群凝血功能障碍的有用标志物[7-9]。当前文献的累积评估表明D-二聚体水平可能是预测PHI的有用预后工具，但并非所有研究都完全一致。而研究表明，对于PHI，D-二聚体是一个强有力的预测因子[10-11]。在一项关于创伤患者纤维蛋白溶解激活的研究中，纤维蛋白溶解（表现为纤溶酶-抗纤溶酶复合物增加、tPA升高和D-二聚体升高）与更严重的损伤和更差的结果相关。

　　血栓弹力图是一种对内源性纤维蛋白溶解活性敏感的测量方法。血栓弹力图由血栓弹性描记仪描绘的凝血动态过程曲线，可以动态分析血小板、凝血因子、纤维蛋白原等血液成分之间相互作用、血凝块形成和纤维蛋白溶解全过程[12]。本研究Logistic回归分析显示，D-D、TT、R时间、MA值是早期脑出血患者再出血的影响因素（OR=2.744、1.716、12.992、1.635，P均<0.05）。经ROC曲线分析，上述指标与患者创伤性脑损伤后进展性颅内出血密切相关（P均<0.05）；其中，血栓弹力图的R时间对于预测患者进展性颅内出血的准确率最高（P<0.05）。这与李深誉等[11]研究中D-D水平是颅脑损伤后颅内进展性出血性损伤的危险因素（OR=2.226，P<0.05）的结果具有相似性，提示对于早期脑出血患者，进行血栓弹力图与常规凝血功能监测能够一定程度地预测再出血，其中PT、TT、R时间、MA值对TBI患者再出血具有一定的影响。同时再出血患者的预后相对无进展患者明显变差。本研究存在一定的局限性，样本量小可能导致研究结果可能存在偏倚，有待更大样本量的研究进一步验证本研究的结论。

　　综上所述，D-D、TT、R时间、MA值为TBI患者发生PHI的影响因素，血栓弹力图及凝血功能测定在预测PHI发生方面具有临床意义，对于D-D、TT、R时间延长与MA值较低的患者应警惕颅内再次出血的发生，此类患者应及时采取有效针对性措施。

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