【摘要】目的：探讨超声引导下髂筋膜间隙阻滞联合腰硬联合麻醉对老年髋关节手术患者的影响。方法：选取2021年1月—2023年4月于南京市浦口区中医院接受髋关节手术的102例老年患者作为研究对象，患者接受髋关节置换或复位内固定术治疗，根据随机数表法将患者分为对照组和观察组，各51例。对照组行腰硬联合麻醉，观察组在腰硬联合麻醉基础上行超声引导下髂筋膜间隙阻滞麻醉。对比两组平均动脉压、心率、术后镇痛用药情况[术后舒芬太尼用量、经静脉患者自控镇痛（PCIA）开始按压时间及按压次数]、应激反应指标[超氧化物歧化酶（SOD）、晚期氧化蛋白产物（AOPP）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）]、视觉模拟评分法（VAS）评分、简易智力状态检查量表（MMSE）、中枢神经特异蛋白（S100-β)、β-淀粉样蛋白1~40（Aβ1~40）水平、不良反应及满意度。结果：两组麻醉前、手术开始时及手术结束时平均动脉压和心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组蛛网膜下腔阻滞体位摆放时平均动脉压和心率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后舒芬太尼用量少于对照组，PCIA开始按压时间晚于对照组，PCIA按压次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后5 d SOD、GSH-Px水平高于对照组，AOPP、MDA水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后12 h、1 d、3 d VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后6 h、1 d、2 d MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后6 h、1 d S100-β、Aβ1~40水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率低于对照组，总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：老年髋关节手术患者接受超声引导下髂筋膜间隙阻滞联合腰硬联合麻醉方法，可改善麻醉操作期间平均动脉压和心率指标水平，减少术后镇痛药物使用剂量，减轻机体应激反应，降低术后疼痛感，改善术后认知功能，降低并发症发生率，提高满意率。

　　【关键词】超声引导下髂筋膜间隙阻滞,腰硬联合麻醉,髋关节置换

　　[Abstract]To investigate the effect of ultrasound-guided iliofascial space block combined with combined lumbar and epidural anesthesia in elderly patients undergoing hip joint operation.Method:A total of 102 patients who received hip joint operation in Nanjing City Pukou District Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2021 to April 2023 were selected as the study objects,patients received hip replacement or reduction internal fixation.According to random number table method,the patients were divided into control group and observation group,with 51 cases in each group.The control group was given combined lumbar and epidural anesthesia,and the observation group was given ultrasound-guidediliofascial space block on the basis of combined lumbar and epidural anesthesia.The　mean arterial pressure,heart rate,postoperative analgesic medication[postoperative Sufentanil dosage,intravenous patient-controlled analgesia(PCIA)start pressing time and pressing times],stress response indicators[superoxide dismutase(SOD),advanced oxidation protein products(AOPP),glutathione peroxidase(GSH-Px),malondialdehyde(MDA)],visual analogue scale(VAS)score,mini-mental state examination(MMSE),central nervous system specific protein(S100-β),β-amyloid protein 1-40(Aβ1-40)levels,adverse reactions and satisfaction were compared between two groups.Result:There were no significant differences in mean arterial pressure and heart rate between two groups before anesthesia,at the beginning of operation and at the end of operation(P>0.05);the mean arterial pressure and heart rate in the observation group at the subarachnoid block position were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The postoperative Sufentanil dosage in the observation group was less than that in the control group,the time of PCIA start pressing was later than that in the control group,and the PCIA pressing times was less than that in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).The levels of SOD and GSH-Px in the observation group at 5 d after operation were higher than those in the control group,and the levels of AOPP and MDA were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).The VAS scores of the observation group at 12 h,1 d and 3 d after operation were lower than those of the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The MMSE scores of the observation group at 6 h,1 d and 2 d after operation were higher than those of the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The levels of S100-βand Aβ1-40 in the observation group at 6 hand 1 d after operation were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group,and the total satisfaction was higher than that in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion:The use of ultrasound-guidediliofascial space block combined with lumbar epidural anesthesia in undergoing hip joint operation can improve the mean arterial pressure and heart rate indexes during anesthesia,reduce the dosage of postoperative analgesics,alleviate the body's stress response,reduce postoperative pain,improve postoperative cognitive function,reduce the incidence of complications,and increase the satisfaction rate.

　　[Key words]Ultrasound-guided iliofascial space block Lumbar and epidural anesthesia Hip replacement Reduction and internal fixation Analgesic effect Satisfaction degree

　　髋关节置换术是利用人工假体对病变关节进行替代，重建髋关节的正常功能，其目的是清除病变，消除疼痛感，促使关节正常运动，恢复至原有功能水平[1]。髋关节置换术持续时间较长，会严重损害机体组织，术中及术后会出现剧烈的疼痛[2]。而骨折患者接受复位内固定术治疗后同样会产生剧烈疼痛，极大地增加机体承受限度[3]。因髋关节置换和复位内固定术患者多为老年群体，常合并一系列基础疾病，全身麻醉耐受性较差，易出现认知功能障碍问题，且年龄越大术后并发症发生风险越高。所以，采取合理的麻醉方式降低患者围手术期疼痛感及并发症发生率十分关键。腰硬联合麻醉能满足髋关节置换和复位内固定术患者麻醉需要，可实现肌松迅速、完全的效果，具有较高的麻醉成功率，但是老年患者在摆麻醉穿刺体位时，常会因为难以耐受的疼痛而引起血压、心率的剧烈波动，还会出现麻醉时间短、平面不足的现象[4]。超声引导下髂筋膜间隙阻滞麻醉可借助超声技术拓宽医生操作视野，提升麻醉的有效性和准确性，以及麻醉穿刺过程中的安全性[5]。本文探讨超声引导下髂筋膜间隙阻滞联合腰硬联合麻醉对老年髋关节手术患者的影响，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2021年1月—2023年4月于南京市浦口区中医院接受治疗的102例患者作为研究对象，患者接受髋关节置换或复位内固定术治疗。纳入标准：（1）符合髋关节置换术或复位内固定术治疗适应证，可耐受手术治疗，且首次接受此种手术；（2）无超声引导下髂筋膜间隙阻滞麻醉及腰硬联合麻醉禁忌证；（3）无麻醉药物过敏史；（4）凝血功能正常。排除标准：（1）存在听觉、视觉、认知功能异常；（2）存在血液系统疾病、自身免疫系统疾病及重要脏器功能异常；（3）存在精神异常、神经疾病；（4）主动申请退出研究、同时参与其他研究。根据随机数表法将患者分为对照组和观察组，各51例。观察组，髋关节置换术32例，复位内固定术19例；男26例，女25例；年龄60~79岁，平均年龄（70.92±3.45）岁；美国麻醉医师学会分级（ASA）：Ⅱ级31例，Ⅲ级20例。对照组，髋关节置换术34例，复位内固定术17例；男25例，女26例；年龄60~78岁，平均年龄（71.06±3.63）岁；ASA分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经南京市浦口区中医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　对照组行腰硬联合麻醉，具体操作方法如下：术前完成各项身体检查，对患者身体状况进行有效评估，选择L2~3间隙作为进针点，行硬膜外穿刺，然后将腰麻针通过硬膜外穿刺针到达蛛网膜下腔位置，当脑脊液顺利流出后注入布比卡因（生产厂家：上海朝晖药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20056442，规格：5 mL∶37.5 mg）8~12 mg，在硬膜外腔向头侧置入硬膜外导管，确保麻醉平面不超过T8，将1.5%盐酸利多卡因（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147，规格：5 mL∶0.1 g）3 mL注入硬膜外导管，密切观察患者状况，判断是否存在全脊髓麻现象。若患者血压较低，则分次静脉滴注麻黄素（生产厂家：北京市永康药业有限公司，批准文号：国药准字H11020598，规格：1 mL∶30 mg）5~10 mg；若心动过缓，则静脉滴注阿托品（生产厂家：成都第一药业有限公司，批准文号：国药准字H51022767，规格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg。将0.5μg/kg盐酸右美托咪定（生产厂家：四川美大康华康药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20213533，规格：2 mL∶200μg）于术前5~10 min注入患者体内，术中保持0.1~0.2μg/（kg·h）维持剂量，术前20~30 min停止泵注麻醉药物。术后给予患者静脉泵镇痛，将配制好的药物放入输液袋中，同时将输液管路连接到静脉泵上，确保药物通过管路进入静脉，并设置合适的输液速率和剂量。镇痛药物选用0.04μg/（kg·h）舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：1 mL∶50μg），配制方法：将舒芬太尼溶于0.9%氯化钠溶液中，舒芬太尼与0.9%氯化钠溶液按照1μg∶1 mL的比例进行配比。

　　观察组在腰硬联合麻醉基础上开展超声引导下髂筋膜间隙阻滞麻醉，具体操作方法如下：将GE公司LOGIQ V2超声仪器选择线阵平面探头12 MHz肌肉骨骼模式，对患者实施常规股动脉扫描，确认股神经、髂筋膜、髂腰肌、腹内斜肌、缝匠肌等组织，应用“领结征”定位髂筋膜处行神经阻滞，以30。角将穿刺针刺入患者皮肤，利用超声技术探查穿刺针是否准确到达髂筋膜腔隙，若成功到达则注入2~5 mL 0.25%盐酸罗哌卡因（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg），确认穿刺成功后将30 mL 0.25%盐酸罗哌卡因再次注入患者体内，20 min后实施腰硬联合麻醉，方法参照对照组。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）比较两组不同时间平均动脉压和心率变化情况，分别于麻醉前、蛛网膜下腔阻滞体位摆放时、手术开始时及手术结束时记录两组平均动脉压和心率。（2）比较两组术后镇痛用药情况，包括术后镇痛药舒芬太尼用药量、经静脉患者自控镇痛（PCIA）开始按压时间及按压次数。（3）比较两组术前、术后5 d应激反应指标，抽取两组术前、术后5 d清晨外周空腹血3 mL并离心得到血清，通过酶联免疫吸附法测定应激反应指标水平，包括超氧化物歧化酶（SOD）、晚期氧化蛋白产物（AOPP）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）。（4）比较两组手术前后镇痛效果、认知功能障碍情况；通过视觉模拟评分法（VAS）评估两组术前及术后12 h、1 d、3 d、5 d疼痛情况，分值0~10分，VAS评分越高疼痛越严重[6]；通过简易智力状态检查量表（MMSE）评估两组术前及术后6 h、1 d、2 d、3 d认知功能障碍程度，分值0~30分，分数越低认知功能障碍越严重[7]。（5）比较两组手术前后中枢神经特异蛋白（S100-β)、β-淀粉样蛋白1~40（Aβ1~40）水平。采集两组术前及术后6 h、1 d、3 d静脉血5 mL，通过酶联免疫吸附法检测两组S100-β、Aβ1~40水平。（6）比较两组不良反应及满意度，不良反应包括头疼、恶心呕吐及低血压发生情况。根据医院自行研制的《满意度调查问卷表》对两组满意度进行评估，90~100分为十分满意，80~89分为比较满意，60~79分为满意，<60分为不满意，总满意=十分满意+比较满意+满意。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料（平均动脉压、心率、术后镇痛用药、应激反应、镇痛效果、认知功能障碍情况及S100-β、Aβ1~40等）用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料（不良反应、满意度等）以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组不同时间平均动脉压和心率比较

　　两组麻醉前、手术开始时及手术结束时平均动脉压和心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组蛛网膜下腔阻滞体位摆放时平均动脉压和心率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组术后镇痛用药情况比较

　　观察组术后舒芬太尼用量少于对照组，PCIA开始按压时间晚于对照组，PCIA按压次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3两组术前、术后5 d应激反应指标比较

　　两组术前SOD、GSH-Px、AOPP、MDA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后5 d SOD、GSH-Px水平高于对照组，AOPP、MDA水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.4两组手术前后VAS评分、MMSE评分比较

　　两组术前、术后5 d VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后12 h、1 d、3 d VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术前、术后3 d MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后6 h、1 d、2 d MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　2.5两组手术前后S100-β、Aβ1~40水平比较

　　两组术前、术后3 d S100-β、Aβ1~40水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后6 h、1 d S100-β、Aβ1~40水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
       2.6两组不良反应发生情况及满意度比较

　　观察组不良反应发生率低于对照组，总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

　　3讨论

　　老年患者常伴有各种慢性综合征，耐受能力相对较差，机体各个系统功能较弱，致使手术风险增加，且麻醉期间和手术治疗期间易出现认知功能障碍问题，此为大型手术后常见的并发症之一[8]。相关统计显示，接受髋关节手术治疗的老年患者术后认知功能障碍发生率达45%，且术后24 h内会存在注意力不集中、记忆受损等现象，部分患者该种症状持续时间很久，可达12个月，甚至终生无法恢复至正常状态[9]。术后出现的认知功能障碍情况与多种因素有关，包括患者实际生理情况、手术操作时间、手术具体位置、麻醉方式等。如未根据患者具体情况合理选择麻醉方式，受麻醉效果影响而出现疼痛加重或不同程度的疼痛反弹现象，进而诱发认知功能障碍[10]。所以老年患者进行手术治疗时要慎重选择麻醉方法，最大限度降低并发症发生率。

　　随着临床医学的飞速发展，麻醉技术水平不断提高，超声引导下髂筋膜间隙阻滞联合腰硬联合麻醉方法应运而生。该种麻醉方式是在超声引导下实施，可准确定位穿刺针的位置，在髂筋膜间隙给予适量局部麻醉药，达到神经阻滞的目的。近几年，老年髋关节手术患者常选用超声引导下髂筋膜间隙阻滞麻醉与腰硬联合麻醉方法，麻醉效果较好。本研究据此进一步开展探究，旨在为临床提供更多的数据支持，改善患者预后，降低并发症发生风险。在蛛网膜下腔阻滞操作过程中需要患者保持侧卧位，体位改变会增加疼痛感，易引发血流动力学大幅度波动，而围手术期血流动力学紊乱会降低预后效果[11]。此外，患者剧烈的疼痛感会对蛛网膜下腔阻滞操作产生不同程度的影响，传统方法是通过阿片类镇痛药静脉使用进行镇痛，但是老年患者易出现相应的不良反应[12]。髂筋膜间隙阻滞可在患者平卧位状态下实施，加之超声引导，致使麻醉操作更安全、有效，阻滞范围可以覆盖手术区间，实现髂筋膜间隙阻滞麻醉生效后进行体位摆放，完成腰硬联合麻醉。本研究结果显示，观察组腰麻体位摆放时平均动脉压和心率低于对照组，术后舒芬太尼用量少于对照组，PCIA开始按压时间晚于对照组，且PCIA按压次数少于对照组。表明此种麻醉方式可以改善血流动力学指标，减轻机体术后疼痛感。

　　相关研究指出，中枢神经受损与S100-β、Aβ1~40水平相关[13]。S100-β水平变化情况与脑部损伤程度密切相关，也会影响预后效果。另有研究指出，慢性氧化应激反应和炎症反应均会导致Aβ1~40的分泌及合成，若Aβ1~40大量聚集于颅内，会导致患者发生进行性认知功能障碍、记忆力减退等情况[14]。

　　SOD可对超氧阴离子自由基转化为过氧化氢的过程产生明显的催化作用，是主要抗氧化酶之一，SOD水平越高，则整体认知得分越高。AOPP是一种炎症介质，是机体氧化应激水平过高时所致的各种蛋白质氧化损伤形成的终末产物的总称，AOPP能对氧化应激产生诱导作用，甚至加重氧化应激。GSH-Px是一种过氧化物分解酶，广泛存在于机体内部，可参与水解过氧化氢及其他的有机过氧化氢物。当机体内MDA水平升高，则体内氧化应激反应增强，抗氧化能力降低。本研究结果显示，观察组术后5 d SOD、GSH-Px水平高于对照组，AOPP、MDA水平低于对照组；观察组术后12 h、1 d、3 d VAS评分低于对照组，术后6 h、1 d、2 d MMSE评分高于对照组，术后6 h、1 d S100-β、Aβ1~40水平均低于对照组。说明超声引导下髂筋膜间隙阻滞联合腰硬联合麻醉可减轻应激反应，降低S100-β、Aβ1~40升高程度，有助于保护患者心脑血管系统，减少认知功能障碍[15]。本研究结果显示，观察组不良反应发生率低于对照组，且总满意度高于对照组。

　　综上所述，老年髋关节手术患者接受超声引导下髂筋膜间隙阻滞联合腰硬联合麻醉方法，可改善麻醉操作期间平均动脉压和心率指标水平，减少术后镇痛药物使用剂量，减轻机体应激反应，降低术后疼痛感，改善术后认知功能，降低并发症发生率，提高满意率。

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