[摘要] 目的 分析在急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)治疗中应用早期清醒俯 卧位联合经鼻高流量氧疗的效果 。方法 选取 2022 年 6 月—2023 年 5 月于广西柳钢医疗有限公司医院就诊 的 52 例 ARDS 患者为研究对象，采用随机数表法分为对照组(行经鼻高流量氧疗，n=25)和观察组(早期清醒 俯卧位联合经鼻高流量氧疗，n=27)。 比较两组治疗前、治疗 24 h 后、治疗 48 h 后的氧合指标变化情况;比较 两组插管率及 ICU 住院天数;比较两组患者整体舒适度和治疗依从性 。结果 治疗前，两组氧合指标比较，差 异无统计学意义(P 均>0.05)，治疗 24 h 后，两组患者氧合指标较治疗前均明显改善，差异有统计学意义(P 均<0.05)，但是两组之间比较，差异无统计学意义(P 均>0.05);治疗 48 h 后，两组患者的氧合指标较治疗 24 h 后明显改善，差异有统计学意义(P 均<0.05)，观察组的氧合指数为(219.84±52.54)mmHg、氧分压为(92. 18± 2.76)mmHg、动 脉 血 氧 饱 和 度 为(94.47±2.06)% ，高 于 对 照 组 的( 190.46±49.37)mmHg、(90. 14±3.25)mmHg、 (93.23±1.84)%，观察组的吸入氧浓度为(45.34±5.71)%，低于对照组的(49.72±5.23)%，差异有统计学意义(t= 2.074、2.446、2.282、2.877.P 均<0.05)。 观察组插管率低于对照组，ICU 住院天数小于对照组，差异有统计学 意义(P 均<0.05)。 结论 在 ARDS 治疗中应用早期清醒俯卧位联合经鼻高流量氧疗可改善患者的氧合情况， 持续时间越长效果越好，还能降低插管率，缩短 ICU 住院天数。

　　[关键词]早期清醒俯卧位;经鼻氧疗高流量;急性呼吸窘迫综合征;氧合指标

　　Application Study of Early Awake Prone Position Combined with Trans- nasal High-flow Oxygen Therapy in the Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome

　　HUANG Liuqiu

　　Department of Respiratory Medicine, Guangxi Liugang Medical Co., Ltd. Hospital, Liuzhou, Guangxi Zhuang Autono⁃ mous Region, 545002 China

　　[Abstract] Objective To analyze the effect of application of early awake prone position combined with trans-nasal high-flow oxygen therapy in the treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods Fifty-two ARDS patients treated in the hospital of Guangxi Liugang Medical Co., Ltd. from June 2022 to May 2023 were selected as the study objects, and were divided into control group (nasal high-flow oxygen therapy, n=25) and observation group (early awake prone position combined with nasal high-flow oxygen therapy, n=27) by random number table method. The oxy⁃ genation indexes of the two groups were compared before treatment, 24 h after treatment and 48 h after treatment. The intubation rate and length of ICU stay were compared between the two groups. The overall comfort and treatment com ⁃ pliance of the two groups were compared. Results Before treatment, there was no statistically significant difference in the oxygenation indexes between the two groups (all P>0.05). After 24 h of treatment, the oxygenation indexes of the two groups were significantly improved compared with that before treatment , the differences were statistically significant (all P<0.05), but there was no statistically significant difference between the two groups (all P>0.05). After 48 h of treatment, the oxygenation index of the two groups was significantly improved compared with that after 24 h of treat⁃ ment, and the difference was statistically significant (all P<0.05). In the observation group, oxygenation index was (219.84±52.54) mmHg, oxygen partial pressure was (92. 18±2.76) mmHg and arterial oxygen saturation was (94.47± 2.06) % , which were higher than those in the control group [(190.46±49.37) mmHg, (90. 14±3.25) mmHg, (93.23± 1.84) %]. The fraction of inspired oxygen in the observation group was (45.34±5.71) % , which was lower than that in the control group [(49.72±5.23) %], the differences were statistically significant (t=2.074. 2.446. 2.282. 2.877. all P< 0.05). The intubation rate and ICU stay days in the observation group were lower than those in the control group , and the differences were statistically significant (both P<0.05). Conclusion In the treatment of ARDS, early awake prone position combined with nasal high-flow oxygen therapy can improve the oxygenation of patients , and the longer the du⁃ ration, the better the effect, the lower the intubation rate, and the shorter the length of ICU stay.

　　[Key words] Early awake prone position; Trans-nasal high-flow oxygen therapy; Acute respiratory distress syndrome; Oxygenation indexes

　　急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征(Acute Respiratory Dis⁃ tress Syndrome, ARDS)是一种以非心源性肺水肿所 致双肺弥漫性阴影和严重低氧血症为特点的急性 呼吸系统疾病 。ARDS 的发生和呼吸系统疾病有一 定的关系，如严重的肺部感染 、脓毒血症等疾病可 能 会 引 发 ARDS，也 可 因 有 害 液 体 误 吸 入 肺 部 导 致[1]，好发于重症肺炎者 、吸入性损伤者 、严重创伤 和感染者，且其致死率较高 。近年来，受到环境变 化、生活习惯改变等因素影响，导致 ARDS 患者数量 明显增加[2] 。ARDS 的治疗原则是以呼吸支持为基 础，积极针对病因或诱因进行治疗，包括保持呼吸 道通畅、纠正缺氧和改善通气、去除诱因，以及对其 他重要脏器功能的监测与支持 。 随着现代医学的 不断发展，呼吸治疗和呼吸支持技术也在不断推陈 出新，经鼻高流量氧疗就是其中之一 。经鼻高流量 氧疗是通过将一定氧浓度的空氧混合高流量气体 供给给患者的一种方法[3]，其氧气浓度、温度和湿度 可调节且相对稳定，应用于 ARDS 患者的治疗中并 取得了良好的效果[4] 。专家推荐清醒患者在行通气 治疗时，可在机体可耐受的情况下行俯卧位通气， 对于改善患者呼吸困难的症状有一定作用[5] 。基于 此，本文选取 2022 年 6 月—2023 年 5 月于广西柳钢 医疗有限公司医院就诊的 52 例 ARDS 患者作为研 究对象，分析在 ARDS 患者的治疗中应用早期清醒 俯卧位联合经鼻高流量氧疗的效果 。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取于本院就诊的 52 例 ARDS 患者为研究对 象，采用随机数表法分为对照组(行经鼻高流量氧疗，n=25)和观察组(早期清醒俯卧位联合经鼻高流 量氧疗 ，n=27)。 对照组中男 14 例 ，女 11 例 ;年龄 41~80 岁 ，平 均(61.92±12.94)岁 。 观 察 组 中 男 15 例 ，女 12 例 ;年龄 42~79 岁 ，平均(62.32±12.20)岁 。 两 组 一 般 资 料 比 较 ，差 异 无 统 计 学 意 义(P 均> 0.05)，具有可比性 。研究经医院医学伦理委员会 批准( GXLGYLYXGSYY202328)。

　　1.2 纳入与排除标准

　　纳入标准：患者有 ARDS 的诱因;1 周内出现呼 吸急促，或原有呼吸急促加重，出现严重低氧血症; 经胸片 、胸部 CT 或超声证实双肺浸润影并排除积 液 、大 叶/肺 不 张 或 结 节 ;行 经 鼻 高 流 量 氧 疗 的 患 者;患者均为自愿入组并签署知情同意书。

　　排除标准：俯卧位不耐受的患者;儿童、妊娠期 妇女;存在急性呼吸道梗阻的患者;存在血流动力 学显著不稳定及自主呼吸微弱等情况的患者;由于 不可抗因素导致中途退出研究的患者。

　　1.3 方法

　　1.3.1 经 鼻 高 流 量 氧 疗 两 组 均 行 经 鼻 高 流 量 氧 疗 。将患者的床头抬高 30°~40° 。设置经鼻高流量 氧疗的参数，注意控制温度(37℃)和湿度(100%)， 在治疗中可进行适当调整 ;避免痰液过于黏稠堵 塞患者气道;气体流量需要控制在 30~50 L/min，吸 氧浓度为 21%~100%，需要根据患者的脉搏血氧饱 和度(Oxyhemoglobin Saturation, SpO2)、呼吸频率变 化等进行调整 。需要严密观察患者的情况 ，当出 现 以 下 情 况 时 需 要 立 即 行 插 管 治 疗 ：呼 吸 频 率 ≥40 次/min;SpO2≤85%，且持续时间超过 5 min;出现 严重呼吸性酸中毒;患者意识不清，格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale, GCS)评分≤12 分[6]。

　　1.3.2 早期清醒俯卧位 观察组在经鼻高流量氧疗 的基础上使患者在早期清醒时行俯卧位 。行早期 清醒俯卧位前，需要对患者的情况进行评估，判断 其是否可耐受清醒俯卧位通气 。在对患者进行翻 转之前，需要了解仪器设备连接情况以及翻转的方 便性来决定翻转的方向 。妥善固定好各种导管，并 留出足够长度便于翻转 。将床放平，1 个枕头垫在 患者胸部，1 个枕头垫在前额下方，留出足够的空间 容纳吸氧装置，确保患者的头部保持在最舒适的位 置 。需要供氧时调整氧气管在视野范围内，避免供 氧的管道打折 。让患者的膝盖略微弯曲，手臂以舒 适的角度支撑 ，肘部角度应>80° 。若不适 ，患者可 自行调整姿势，或寻求医护人员的帮助 。为降低压 力性损伤的发生率，需要在容易受压的位置放置减 压敷料或硅胶软枕，如患者的面部颧骨处、双肩部、 小腿部等 。每次清醒俯卧位的持续时间需要根据 患者氧合改善和耐受情况进行调整，一般维持俯卧 位 2~4 h 后变换为仰卧位 1~2 h，再改为俯卧位 ，每 天可重复 3~6 次，每天总治疗时间尽可能>12 h 。需 要密切关注 SpO2、血压 、呼吸频率的变化 。还需要 注意观察患者的口腔分泌物的情况，了解患者是否 出现胃胀、反流等情况，避免发生误吸。

　　1.4 观察指标

　　比较两组的治疗前 、治疗 24 h 后 、治疗 48 h 后 的 氧 合 指 标 变 化 情 况 ，观 察 指 标 包 括 氧 合 指 数 (Oxygenation Index, PaO2/FiO2)、氧分压(Oxygen Par⁃ tial Pressure, PaO2)、动 脉 血 氧 饱 和 度(Arterial Oxy⁃ gen Saturation, SaO2)、 吸 入 氧 浓 度(Fraction of In⁃ spired Oxygen, FiO2)。

　　比较两组插管率。

　　比较两组的 ICU 住院天数。

　　1.5 统计方法

　　采用 SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，符 合正态分布的计量资料(ICU 住院天数 、氧合指标) 以(x±s)表示，组间比较采用 t 检验;计数资料(插管 率)以例数(n)和率(%)表示 ，组间比较采用 χ2 检 验 。P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者氧合指标变化情况比较

　　治 疗 24 h 后 ，两 组 患 者 的 氧 合 指 标 较 治 疗 前 明 显 改 善 ，差 异 有 统 计 学 意 义(P 均 <0.05 )，但 两 组 比 较 ，差 异 无 统 计 学 意 义(P 均 >0.05 );治 疗 48 h 后 ，两组患者的氧合指标较治疗 24 h 后明显 改 善 ，且 观 察 组 的 PaO2/FiO2、PaO2、SaO2 高 于 对 照 组 ，FiO2 低 于 对 照 组 ，差 异 有 统 计 学 意 义(P 均< 0.05)。 见表 1 。

　　2.2 两组患者插管率比较

　　观察组插管率( 18.52%)低于对照组(44.00%)， 差异有统计学意义(χ2=3.957.P=0.047)。

　　2.3 两组患者 ICU 住院天数比较

　　观察组 ICU 住院天数(10.07±1.73)d 短于对照组 (11.41±1.62)d，差异有统计学意义(t=2.877.P<0.05)。

　　3 讨论

　　研究发现，清醒俯卧位在治疗非气管插管患者 低氧血症、改善呼吸窘迫症状中发挥着重要的作用。 因此，清醒俯卧位被迅速纳入临床实践指南并得到 推广和应用 。有学者提倡在病程早期就实施清醒俯 卧位通气，以帮助改善 ARDS 患者的氧合情况[7] 。本 研究结果显示，治疗前，两组氧合指标比较，差异无 统计学意义(P 均>0.05)，治疗 24 h 后，两组患者氧合 指标较治疗前均明显改善(P 均<0.05)，但是两组之 间比较，差异无统计学意义(P 均>0.05);治 疗 48 h 后 ，两 组 患 者 的 氧 合 指 标 较 治 疗 24 h 后 明 显 改 善(P 均 <0.05)， 观 察 组 的 PaO2/FiO2 为(219.84± 52.54)mmHg，高于对照组的( 190.46±49.37)mmHg， 观 察 组 的 PaO2 为( 92. 18±2.76)mmHg，高 于 对 照 组 的(90. 14±3.25)mmHg，观 察 组 的 SaO2 为(94.47± 2.06)% ，高 于 对 照 组 的(93.23±1.84)% ，观 察 组 的 FiO2 为(45.34±5.71)% ，低 于 对 照 组 的(49.72± 5.23)%(P 均<0.05)。 说明，对 ARDS 患者实施早期 清醒俯卧位联合经鼻高流量氧疗 ，可以明显改善 患 者 的 PaO2/FiO2、PaO2、SaO2、FiO2.且 持 续 时 间 越 长效果越好 。分析原因为，ARDS 患者存在不同程 度的肺泡萎陷，通过给予患者经鼻高流量氧疗，可 以降低患者上气道阻力和呼吸功 ，冲刷上气道解 剖死腔 ，呼气末正压效应 ，增加呼气末肺容积效 应 ，进而能提高患者的 PaO2/FiO2、PaO2、SaO2.降低 FiO2 。经鼻高流量氧疗的氧流量 、氧浓度及温湿度 稳定且在一定范围内可控 ，可根据患者病情调整 不同的参数 ，且其送气流速高 、湿化效果好 ，患者 的耐受性较好[8] 。张改明[9]的研究得出 ，治疗后试 验 组(接 受 经 鼻 高 流 量 吸 氧)的 PaO2、SaO2、PaO2/ FiO2 分别为( 17.75±8.81)kPa、( 0.96±0.08)、( 25.35± 11.07)kPa，明显优于对照组(面罩吸氧)的( 12.56± 7.72)kPa、( 0.90±0.08)、( 16.23±8.34)kPa(P 均 < 0.05)，说 明 经 鼻 高 流 量 吸 氧 治 疗 对 改 善 ARDS 患 者氧合指标具有良好的效果 。 当进行通气治疗患 者处于仰卧位时 ，其背侧心脏后方一部分肺泡通气不良甚至完全未通气 ，背侧通气差但血流多 ， 腹侧通气好却血流少 ，通气/血流比例失调 。而当 进行通气治疗的患者处于俯卧位时 ，能够促进塌 陷的肺泡复张 ，改善肺重力依赖区的通气/血流比 例 ，减少无效腔而增加功能残气量 ，提高了肺泡 通 气 量 [10-11] ，对 于 改 善 患 者 的 PaO2/FiO2 、PaO2 、 SaO2、FiO2 具有积极意义 。另外 ，进行俯卧位通气 时 ，可改善膈肌运动方式和位置 ，利于分泌物的 引 流 [12] 。俯 卧 位 通 气 还 具 有 操 作 简 单 、成 本 低 、 患者可独立完成的优势 [13] 。有学者的研究指出 ， 俯卧位通气持续时间会对 ARDS 患者的疗效产生 一定的影响 ，俯卧位通气持续的时间越长 ，那么 患者的预后越好 [14] 。分析可能与俯卧位通气时间 越长 ，更利于患者肺泡复张有关 。但是当患者出 现 明 显 并 发 症(如 恶 性 心 律 失 常 、严 重 血 流 动 力 学 不 稳 定 等)或 意 识 模 糊 等 情 况 时 ，需 终 止 俯 卧 位通气 。

　　本研究结果显示 ，观察组插管率低于对照组 ， ICU 住 院 天 数 小 于 对 照 组(P 均 <0.05)。 说 明 在 ARDS 治疗中应用早期清醒俯卧位联合经鼻高流量 氧疗可获得更理想治疗效果，患者的插管率降低， ICU 住院天数更短 。分析原因为，通过早期清醒俯 卧位联合经鼻高流量氧疗，观察组氧合指标较快好 转，能缩短患者保持高浓度吸氧的时间，进而降低 了肺损伤的风险，更有利于患者疾病的恢复，还能 在一定程度上降低插管率 。患者的病情恢复快、插 管率低也减少了患者的 ICU 住院时间[15]。

　　需要注意的是，在治疗期间患者容易出现压力 性损伤 、血流动力学紊乱 、呕吐/胃潴留增加 、导管 更容易移位/脱出等情况 。需要加强对患者的监护 和管理，以避免不良事件发生，提高患者在治疗过 程中的舒适度，避免影响其治疗依从性。

　　综上所述，在 ARDS 治疗中应用早期清醒俯卧 位联合经鼻高流量氧疗 ，可促进患者氧合指标改 善，持续时间越长，越能更好地改善和维持氧合，还 能降低插管率，缩短 ICU 住院天数。

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