[摘要] 目的 探究急性大面积脑梗死患者开展开颅去大骨瓣减压联合康复治疗的临床效果。 方法 选择 2021 年 2 月—2023 年 2 月高密市人民医院收治的 46 例急性大面积脑梗死患者为研究对象，按随机数表法分为研 究组和对照组，各 23 例。所有患者全部开展开颅去大骨瓣减压术治疗，对照组予以基础康复治疗，研究组予 以综合康复治疗。比较两组患肢关节改良 Ashworth 分级(Modified Ashworth Scale, MAS)、美国国立卫生研究 院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)、Fugl-Meyer 肢体运动功能量表(Fugl-Meyer As ‐ sessment, FMA)、Barthel 指数(Barthel Index, BI)影响。 结果 治疗前，两组 MAS 评分、NIHSS 评分、FMA 评分、BI 指数比较，差异无统计学意义(P 均>0.05)。治疗后，研究组 NIHSS 评分(15.26±2.21)分、MAS 评分( 1.18± 0.42)分，低于对照组的(17.21±2.70)分、(1.96±0.37)分，差异有统计学意义(t=2.680、6.683.P 均<0.05)。治疗后，研究组 FMA 评分(59.90±8.23)分、BI 指数(81.96±10.59)分，高于对照组的(55.50±3.69)分、(72.25±13.36) 分，差异有统计学意义(t=2.340、2.708.P 均<0.05)。 结论 急性大面积脑梗死患者开展开颅去大骨瓣减压联 合综合康复治疗的效果显著，可改善神经受损情况，提升肢体功能、自理能力。

　　[关键词] 开颅去大骨瓣减压术,综合康复治疗,急性大面积脑梗死,颞肌贴敷

　　急性大面积脑梗死是比较危重的脑梗死类型。 大面积脑梗死的主要表现包括高病死率及致残率， 大脑半球和小脑的大面积阻塞都可能发生。凡是 大脑中动脉供应的血液区域≥2/3存在梗死，即可称 之为大脑半球大面积脑梗死[1-2]。这种病症在脑卒 中占比 12.4%，经内科治疗后，有 86.4% 的病死率[3]。 有研究显示，大面积脑梗死患者在发病后 1~2 d 内， 常会因颅内压急速升高和脑组织移位造成的脑组 织损害加剧，影响患者恢复[4]。神经外科手术中去 骨瓣减压术在临床中使用率高且时间较长，技术十 分成熟，已是治疗大面积脑梗死的主要手段，能有 效降低残疾率和病死率。颞肌贴敷术也常联合去 骨瓣减压术用于治疗脑梗死。因此，本研究采取颞 肌贴敷术和去骨瓣减压术，急性大面积脑梗死的病死率和残疾率较高，其神经损伤严重，导致了许多 严重的后遗症，术后需要尽快进行康复治疗。本研 究选取 2021 年 2 月—2023 年 2 月高密市人民医院 收治的 46 例急性大面积脑梗死患者为研究对象， 针对开颅去大骨瓣减压联合康复治疗急性大面积脑梗死的效果进行研究。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择本院收治的 46 例急性大面积脑梗死患者 为研究对象，按随机数表法分为研究组和对照组， 各 23 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学 意义(P 均>0.05)，具有可比性，见表 1.患者或家属 知晓且同意研究，本研究经医院伦理委员会批准 (Gyll-lw-20230048)。

　　1.2 纳入与排除标准

　　纳入标准：①患者经核磁与 CT 检查，结果显示大面积脑梗死;②患者发病到就诊≤72 h;③所有患 者经内科治疗无效;④脑组织多数移位和受压者。

　　排除标准：① 脑出血患者;② 合并癌症患者;③ 外 伤、动脉瘤所致的大面积梗死患者。

　　1.3 方法

　　两组患者全部予以开颅去大骨瓣减压治疗，具 体操作仰卧体位，全麻进行手术。手术开始后，医 生沿颞肌边缘将颞肌分离，将颞骨及蝶骨嵴外 1/3 咬除，使骨窗边缘下达中颅窝底，在骨窗边缘悬吊 硬脑膜，硬脑膜星状剪开，通过显微镜将外侧裂蛛 网膜打开，在脑表面平铺颞肌，在中颅窝底常规放 置引流管后常规关颅，术后要密切关注患者的生命 体征。

　　对照组予以患者基础康复指导，患者昏迷期间 予以神经反射区电刺激以及味觉、嗅觉和听觉刺激 等方法改善意识水平，患者恢复意识后，针对患者 肢体功能障碍进行床上关节活动度练习、保持床上 良肢位、床上坐位训练、体位转移训练、站立训练、 保持关节活动度治疗等。针对语言障碍，进行听、 说、读、写、复述等功能障碍给予相应的简单指令、 口颜面肌肉发音模仿训练、经皮咽部电刺激等治 疗;针对吞咽功能障碍，进行口腔感觉刺激训练、口 腔运动能力训练、冰刺激等。

　　研究组予以患者综合康复治疗，具体内容如下：(1)肢体摆放和体位：术后早起患者以良肢卧位 摆放，通过舒适软枕头保持患者处于抗痉挛体，处 于偏瘫后期时，以良肢卧位为主。为了防止压力性 损伤等并发症的出现，必须间隔 2 h 调整 1 次患者 的体位。倡导患者患侧侧卧，适当健侧卧，应该尽 量少使用仰卧位，最好能够避免半卧位，保持正确 的坐姿。(2)床边康复治疗：①实施关节活动练习： 主要针对患者的受影响一侧，早期阶段先做肢体肌 肉的按摩，然后进行关节的弯曲和伸展、内收和外 展、内转和外转等各类关节动作的练习。活动大关 节后再进行小关节的运动，如踝关节和腕关节需要多次重复练习，并确保进行 10~20 次/d。②Bobath 握手练习：指导并协助患者主动进行 Bobath 握手训 练，让患者的 10 根手指交叉，拇指在最上部稍微外 展，双手掌心相对，尽可能伸展患者的肘关节。然 后，利用健康的身体部位引领患处，用力提升双上肢，从低至高逐步增至 30°,直至 120°,在每个高度 维持 15~30 s。重复此训练，并在训练过程中防止 手部晃动。 Bobath 握手动作的锻炼进行 20 轮/d，在 这过程中，使用 Bobath 握手动作来对患者行床边翻转、坐起、站起和坐下等体位转变的练习。 ③实施 桥式动作：执行者位于患者的患侧，协助患者进行 运动。患者应以仰卧的姿势进行，双臂自然延长放 置在身体两边。双腿弯折，双足踏在床上，尽力提 升臀部到腰部悬起，保持这个状态 3~5 s，然后缓慢 地回到床面。反复练习 5~10 次/d。实行包含 4 个 姿态转变的训练(翻身、健侧和患侧起坐、坐-躺)： 该训练项目包括从背向下翻身至侧躺、使用健康一 侧进行翻身起坐、利用患病一侧进行翻身起坐以及 从坐着的姿态转为躺下等。翻身：仰卧更换为侧卧 位，选择仰卧屈膝位，并进行 Bobath 握手，双手手指 互相穿插，用健康的手紧握患侧的手，伸展开两侧 肘关节，用健侧手引领患侧手一起左右挪动，使得 全身实现翻转。健侧翻身起坐：两手 Bobath 握手， 然后往健侧翻身，身体以健侧前臂进行支撑，把双 腿放在床边，接着帮患者头部向患者患侧弯曲，最 后协助患者下床。患侧翻身起坐：和健侧翻身起坐 实际操作相同。坐位更换为卧位，护士用双手握住 患者的一只手，展开肘关节，外旋患肢上肢，大致 45°水平外展，然后协助患者慢慢平躺，同时患者的 健侧手将身体撑住，将健侧下肢抬至床上，之后护 士将其患侧抬至床上，协助上床。全部动作需要做 5~10 次/d，康复训练 45 min/次，6 次/周，总共两周。

       1.4 观察指标

　　①在治疗前与治疗 6个月对患者使用患肢关节 改良 Ashworth 分级(Modified Ashworth Scale, MAS)， 具体分级和对应评分，0 分为 0 级，1~2 分为 1 级，3 分为 2 级，4分为 3 级，5分为 4 级，分值和分级越高， 肌张力越高。 ② 在治疗前与治疗 6 个月对患者使 用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)进行评估[5]，评分范围 4~26分，分值越高神经缺损越严重。 ③在治疗前与 治疗 6个月对患者使用 Fugl-Meyer肢体运动功能量 表(Fugl-Meyer Assessment, FMA)进 行 评 估[6]，共 计 100分，分值越高，运动功能越好。 ④在治疗前与治 疗 6 个月对患者使用 Barthel 指数(Barthel index, BI) 进行评估[7]，共计 100 分，分值越高，日常生活自理 能力越好。

　　1.5 统计方法

　　采用 SPSS 25.0 统计学软件分析处理数据，MAS 评分、NIHSS评分、FMA 评分、BI 指数为符合正态分 布的计量资料，以(±s)表示，行 t 检验。患者性别、梗死位置、合并基础疾病、吸烟及饮酒史均表示为 计数资料，以例数(n)和百分比(%)表示，比较采用 χ2 检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者治疗前后 MAS、NIHSS 评分比较

　　治疗前，两组 MAS、NIHSS 评分比较，差异无统 计学意义(P 均>0.05)。治疗 6 个月，研究组 MAS、 NIHSS 评分低于对照组，差异有统计学意义(P 均< 0.05)。见表 2.

　　2.2 两组患者治疗前后 FMA 评分、BI 指数比较

　　治疗前，两组患者的 FMA 评分、BI 指数比较， 差异无统计学意义(P 均>0.05)。治疗 6 个月，研究 组 FMA 评分、BI 指数高于对照组，差异有统计学意 义(P 均<0.05)。见表 3.

　　3 讨论

　　中老年人群的健康与生命受到了脑血管疾病 的影响，这已经成为我国常见的疾病。从研究数据 来看，所有脑血管病中有 15% 脑梗死[8]。该疾病发 病率和病死率较高，尤其是大面积脑梗死的发病 率，可能超过 30%[9]。在脑梗死形成的过程中，组织 会快速出现缺氧和缺血等病理状态，能量代谢也将 立刻受损，这会导致大量的花生四烯酸与氧自由基 的产生，从而加重内皮细胞的损伤，显著增加了细 胞膜的通透性，使脑水肿的程度加重，并触发了如 脑缺氧、脑水肿和颅内压力增高等恶性循环[10-11]。

　　现今，对脑梗死的治疗策略主要包括药物疗法和手 术疗法，旨在控制颅内压力、保障脑部血液供应与 阻止脑疝的发生。在实际临床操作中，大骨瓣减压 手术配合颞肌敷贴的应用较多，可有效减轻脑组织 移位和占位症状，防止脑疝。

　　脑梗死过后，偏瘫是最普遍出现的后遗症，这 是由于被损伤的上行运动神经元不能正常地刺激 和指挥下行运动神经元，从而使得肌肉间的协调 和控制力发生失调。因此，针对脑梗死患者，肢体 运动恢复治疗应优先照顾和肌肉控制能力相关的 功能性训练，及早进行康复治疗。早期康复介入 能够有助于患者肢体运动功能和日常生活技巧的 恢 复 。本研究结果显示 ，研 究 组 NIHSS 评分低于对照组(P<0.05)。这与余宇星等[12]研究结果一致，其研究结果显示，观察组和对照组 NIHSS 评分低于干预前，观察组NIHSS评分低于对照组(P< 0.05)。可见开颅去大骨瓣减压联合康复治疗的应用效果较好，还有助于修复和改善受损神经 。 本研究显示，治疗 6 个月，观察组 MAS 评分( 1.18± 0.42)分 低 于 对 照 组 的(1.96±0.37)分(P<0.05)，观 察组患者 FMA 评分(59.90±8.23)分、BI 指数(81.96± 10.59)分 高 于 对 照 组 的(55.50±3.69)分 、(72.25± 13.36)分(P 均<0.05)。该结果和庞茂林等[13] 研究结果一致，其研究中观察组经综合康复治疗后 ， FMA 评分(82.55±12.15)分、BI 指数(87.52±3.84)分 明显高于对照组(66.25±3.52)分、(65.92±10.11)分 (P 均<0.05)。可见大面积脑梗死患者术后进行综合康复治疗 ，有助于改善肢体功能 ，提 升 自 理 能 力。良肢卧位是采用利用或压抑某些基本反应来预防和改善偏瘫患者肌肉增强和痉挛类型的方法，这种体位能有效地改进脑梗死患者的肢体运 动性能。医生应协助患者保持正确的良肢卧位， 用软枕填补身体的空白部位，鼓励患者尽可能地 采用卧位，适当的健侧卧位，避免过度使用背卧位 和半卧位，保持正确的坐姿。研究证明，对脑梗死 患者进行早期全程的良肢卧位治疗，可以有效提 升偏瘫患者的肢体运动功能，减轻肢体并发症，改 进肢体康复[14] 。肢体关节活动度训练能有效预防 肌肉耗尽导致的萎缩，关节挛缩，改进血流，促使 全身功能恢复。 Bobath 握手是针对关节和肌肉拉 伸进行刺激，不仅能阻止患肢在早期出现痉挛和畸形关节，还可增进自我神经恢复和刺激受损肢 体的运动感知，推动血液循环和恢复肢体的活动 能力 ，这一理论来源于对抗痉挛的反射抑制模 式[15] 。而对于脑梗死偏瘫患者，需要通过进行桥 形运动训练以抑制下肢伸肌的痉挛，改进骨盆对 下肢的管理和协作能力，以此有助于下肢的活动 功能复原，也是成功实施站立和步行训练的关键。

　　而对脑梗死偏瘫患者在早期就进行康复治疗，是 最有利于神经损伤修复和改善肢体的活动功能的 方式。基于上述两种治疗的多种优势，可联合使 用发挥更大的价值，这对患者康复十分有益。

　　综上所述，急性大面积脑梗死患者开展开颅去 大骨瓣减压联合综合康复治疗的效果显著，可改善 神经受损情况，提升肢体功能、自理能力。

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