[摘要] 目的 探究重型颅脑损伤患者开展控制性阶梯式减压术治疗的临床疗效。 方法 选取 2016 年 9 月 — 2023 年 9 月江苏盛泽医院收治的 90 例重型颅脑损伤患者为研究对象，依据术式的不同分为对照组和观察 组，采取标准大骨瓣减压术的 45 例为对照组，另有 45 例经控制性阶梯式减压术治疗为观察组，对比两组颅 内压及血供情况，以多项量表综合评定其预后、统计并发症发生情况。 结果 术后观察组的颅内压显著低于 对照组，而血氧饱和度和动脉血氧分压高于对照组，差异有统计学意义(P 均<0.05);术后观察组的格拉斯哥 昏迷分级量表和日常生活活动能力量表评分更高，美国国立卫生院卒中量表评分更低，差异有统计学意义 (P 均<0.05);观察组术后并发症发生率为 6.67%，低于对照组的 22.22%，差异有统计学意义(χ2=4.056.P< 0.05)。 结论 重型颅脑损伤患者需及时救治，行控制性阶梯式减压术可迅速控制病情、改善脑组织血供情 况、促使患者清醒，可预防神经缺损及并发症，维持正常生活。

　　[关键词]控制性阶梯式减压术,重型颅脑损伤,临床疗效,并发症

　　颅脑损伤患者常有颅脑功能缺损的表现，损伤来 自机械负荷力的直接作用或间接作用，如工伤、坠落、 交通事故等[1-2]。关于重型颅脑损伤，临床上有专用的 计分法以及判断标准，只有伤后昏迷且昏迷>6 h[3-4]， 或短暂清醒又再次昏迷的情况，才可视作重型患者。 临床方面以紧急抢救，维持呼吸及有效循环，阻止脑 组织进一步损害为根本治疗原则[5]，最为常用的术式 是标准大骨瓣减压术，但治疗经验表明，该术式虽可用于改善症状、控制病情，但仍存在并发症多、远期 预后不理想等问题[6]，对此，临床方面也做了诸多尝 试，以控制性阶梯式减压术最受瞩目。为说明控制 性阶梯式减压术的优势及应用价值，本研究选取 2016 年 9 月—2023 年 9 月江苏盛泽医院收治的 90 例 重型颅脑损伤患者为研究对象，探究控制性阶梯式 减压术的治疗效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

       1.1 一般资料

　　选取本院收治的 90 例重型颅脑损伤患者为研 究对象，依据术式不同分为两组。对照组(45 例)中 男 27 例，女 18 例;年龄 19~71 岁，平均(45.72±2.36) 岁。观察组(45 例)中男 26 例，女 19例;年龄 20~70 岁，平均(45.78±2.44)岁。患者均由家属陪同入院， 已知晓风险、研究内容，签订同意书。研究经医院 医学伦理委员会批准(20160719)。

　　1.2 纳入与排除标准

　　纳入标准：① 既往无颅脑外伤史;② 临床已有 明确的重型颅脑损伤诊断;③急诊手术治疗且具备 手术指征;④于伤后12 h 内入院;⑤无颅内占位性 病变问题。

　　排除标准：① 术区有接触性皮炎者;② 患感染 性疾病者;③3 个月内有放疗行为者;④患免疫缺陷 性疾病者;⑤弥漫性脑肿胀者;⑥严重脑疝者;⑦长 期慢性高血压、血管硬化者;⑧慢性脑萎缩者;⑨患 精神性疾病者;⑩处于孕期或哺乳期的女性。

　　1.3 方法

　　标准大骨瓣减压术(对照组术式)流程如下：① 于患者额颞顶部做一个问号形状的手术切口，需要 完全的切开头皮并予以止血处理;②按照标准参数 ( 12 cm×15 cm)取出大骨瓣，继续剪开硬膜，将血肿物、坏死脑组织清除干净，再予以止血处理;③对硬 膜进行减张缝合修补术，留置引流管，确认无误后关颅。

　　控制性阶梯式减压术(观察组术式)流程如下： ①依据手术需求做全麻，确保消毒到位、器具准备 齐全，记录初始的颅内压水平，需辅助以颅内压监 测探头，将其置于较大侧脑室前角，若发现压值过 高，通过释放脑脊液的方式实现初步的降压目的; ②按标准术式的流程将头皮切开再常规止血，以脑 挫裂伤处对应的颅骨作为钻孔点，还可以硬膜下血 肿厚度最厚的部位对应的颅骨开孔，在挑开硬膜的 同时做好颅内压的监测工作，缓缓释放血性液体， 以此减轻血肿;③常规切开头皮并扩大骨窗(骨窗 参数参考标准术式)，切开硬膜，释放压力，确认完 全<20 mmHg 方可完全剪开;④ 对缺损处急性人工 修复，置引流管，再关颅。

　　1.4 观察指标

　　颅内压及血供：①颅内压(Intracranial Pressure, ICP)，应 为 70~180 mmH2O;② 血 氧 饱 和 度(Oxygen Saturation, SpO2)，正常为 95%~100%;③动脉血氧分 压(Arterial Partial Pressure of Oxygen, PaO2)，应 为 80~100 mmHg。

　　预后情况：①格拉斯哥昏迷分级量表(Glasgow Outcome Scale, GOS)[7]，总 分(0~12 分)越 高 表 明 昏 迷程度越轻、意状态越好;②美国国立卫生院卒中 量 表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)[8]，总分(0~45 分)越低表明其神经缺损程度 越 严 重 ;③ 日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living, ADL)[9]，总分(0~100 分)越高表明其的 生活能力越好。

　　并发症：包括急性脑膨出、脑膜炎、脑梗死、迟发性出血、切口感染。

　　1.5 统计方法

　　以 SPSS 27.0统计学软件分析数据。病理指标、预后量表评分均为计量资料，符合正态分布， 以(±s)表 示 ，行t检验，并发症发生率为计数资料，用例数(n)和率(%)表示，行 χ2 检验，P<0.05 为 差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者相关病理指标比较

　　术前，两组患者的相关病理指标比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后，观察组 ICP 评分低于对 照组，SpO2 和 PaO2 高于对照组，差异有统计学意义 (P 均<0.05)。见表 1.

　　2.2 两组患者预后量表评分比较

　　观察组的 GOS、ADL 评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P 均 <0.05)。 见表 2.

　　2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

　　观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3 。

　　3 讨论

　　颅脑损伤由于伤及中枢神经系统，致残及致死率较高 。轻型患者有头痛头晕 、恶心 、呕吐等 表现 [10] ，中型患者多合并有轻微的神经系统阳性 体征 ，重型患者常有意识障碍且渐加重 ，合并明 显神经系统阳性体征 ，开始治疗的时间越晚 ，疗 效就越差 ，容易发展至去大脑强直及晚期脑 疝 [11-12] ，有生命危险。尤其是重症患者，入院后应 优先考虑做控制性阶梯式减压术，帮助患者降低 损伤程度，以此改善血液供给、预防损伤加重、促 使功能恢复，加之现代医学对于重型颅脑损伤病 理的了解不断加深 [13] ，技术也在不断完善。

　　控制性阶梯式减压术的临床应用得以推广， 适用于各类原因导致的颅脑损伤患者之中，对于 改善损伤程度、改善血液供给有重要意义 [14] 。本 研究证实 ，经控制性阶梯式减压术治疗的观察 组 ，其 ICP水平相对更低 、SpO2、PaO2 水 平 相 对 更 高(P 均<0.05)，这意味着该术式不仅可以降低并 有效控制颅内压水平 ，还可改善其血供 ，避免患 者因缺氧而导致神经损伤、局部梗阻。两组患者 在预后方面亦有差异，控制性阶梯式减压术治疗 的患者其昏迷程度相对更低 、神经缺损程度更 低、日常生活能力更高 ，具体表现为 GOS 、ADL 评 分更高，而 NIHSS 评分更低(P 均<0.05)，这是因为 控制性阶梯式减压术实现了对血供的改善，保证 了脑组织活动所需的氧，避免了神经缺损进一步 加重 ，这对于术后生活能力迅速改善有重要意 义 。 观察组的并发症发生率为 6.67%，低于对照组的 22.22%(P<0.05)，这与张清超等[15]的研究结果高度一致[观察组并发症发生率为 18.3%( 11/ 60)，明显低于对照组的 41.67%( 25/60 )(P< 0.05 )]，这表明控制性阶梯式减压术后少有并发症出现，原因可能在于，早期辅助以探头，明确颅内压并适当的引出脑脊液、释放部分内容物[16] ， 尽快改善灌注不足的问题，这对于预防急性脑膨 出等并发症有重要意义，此外手术始终坚持多处 钻孔、分次剪开，可避免不必要损伤，有效预防继 发性出血 ，可预防再灌注损伤及术后大面积梗 死 ，不仅可以挽救重症脑损伤患者生命 ，还可以促使患者功能恢复、改善手术预后。

　　综上所述，颅脑损伤的发生率较高，重症患者 尤其需要明确的判断标准，手术降压治疗是不二选 择。行控制性阶梯式减压术在重症颅脑损伤治疗 工作中的应用价值显著，表现为更快、更好地控制 颅内压并改善脑组织血供情况，对早期唤醒昏迷患 者有重要意义，阻止神经损伤加重、梗死面积增大， 术后并发症也相对更少。

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