[摘要]目的分析在直肠癌患者腹膜外造口联合盆底腹膜重建中，腹腔镜与开放手术的应用价值。方法选取2021年1月—2022年12月广东省揭阳市揭西县人民医院外二科收治的58例的低位直肠癌患者为研究对象，根据手术方式的不同分为开放组和腹腔镜组，每组29例。开放组以腹会阴联合切除术（Abdominoperineal Resection,APR），腹腔镜组以腹腔镜腹会阴联合切除术（Laparoscopic Abdominoperineal Resection,LAPR）治疗，对比各组中患者的情况。结果腹腔镜组手术时间、住院时间、导尿管拔除时间短于开放组，出血量少于开放组，淋巴结清扫数目多于开放组，差异有统计学意义（P均<0.05）。腹腔镜组会阴部并发症、造口并发症发生率（6.90%、3.45%）低于开放组（27.59%、20.69%），差异有统计学意义(χ2=4.350、4.061，P均<0.05）。结论腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建对患者造成损伤更小，术中出血量少，住院时间短，切口裂开以及切口感染率低，较开放手术更具有价值。

　　[关键词]直肠癌,腹膜外造口,盆底腹膜重建,并发症

　　Application Value of Laparoscopy and Open Surgery in Extraperitoneal Stomy Combined with Pelvic Floor Peritoneal Reconstruction in Patients with Rectal Cancer

　　ZOU Jianjun,ZHUANG Xiaobo,LIN Haiou

　　Department of SurgeryⅡ,Jiexi County People's Hospital,Jieyang,Guangdong Province,515400 China

　　[Abstract]Objective To analyze the value of laparoscopy and open surgery in extraperitoneal stomy combined with pelvic floor peritoneal reconstruction in patients with rectal cancer.Methods 58 patients with low rectal cancer admit‐ted to the Department of Surgery of Jiexi County People's Hospital in Jieyang City,Guangdong Province from January 2021 to December 2022 were selected as the research subjects.They were divided into an open group and a laparo‐scopic group based on different surgical methods,with 29 cases in each group.The open group was treated with ab‐dominoperineal resection(APR),while the laparoscopic group was treated with Laparoscopic abdominoperineal resec‐tion(LAPR).The condition of patients in each group was compared.Results The operation time,hospital stay and catheter removal time in laparoscopic group were shorter than those in open group,the blood loss was less than that in open group,and the number of lymph nodes dissection was more than that in open group,and the differences were sta‐tistically significant(all P<0.05).The incidence of perineal and stomal complications in the laparoscopic group(6.90%,3.45%)was lower than that in the open group(27.59%,20.69%),and the difference was statistically signifi‐cant(χ2=4.350,4.061,both P<0.05).Conclusion Peritoneal peritoneostomy combined with pelvic floor peritoneal re‐construction has less damage,less intraoperative blood loss,shorter hospital stay,and lower incision split and infec‐tion rate,which is more valuable than open surgery.

　　[Key words]Rectal cancer;Extraperitoneal stomy;Pelvic floor peritoneal reconstruction;Complication

　　结直肠癌目前威胁到全人类健康的一种疾病，发病率和病死率位于各恶性肿瘤前列。相比较西方国家，我国发病率更高，其中低位直肠癌占70%[1]。低位直肠癌指肿瘤位于肛门5 cm以内，直肠分上、中、下段，下段是低位直肠癌，主要通过手术治疗，随着吻合器的更新与发展，以及外科医师操作技术的进步，该肿瘤治疗效果日益成熟，仍有部分患者未能保留肛门，需要接受腹会阴联合切除术（Abdominoperineal Resection,APR）做永久性乙状结肠造口[2-3]。随着医疗技术的不断发展，腹腔镜腹会阴联合切除术（Laparoscopic Abdominoperineal Re‐section,LAPR）的出现，在结直肠癌中广泛应用，该项操作更为安全[4]。本文选取2021年1月—2022年12月广东省揭阳市揭西县人民医院外二科收治的58例低位结直肠癌患者作为研究对象，重点对LAPR应用效果予以分析，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取本院收治的58例低位直肠癌患者为研究对象，根据手术方式的不同分为开放组和腹腔镜组，每组29例。开放组中男18例，女11例；年龄44~86岁，平均（65.16±1.05）岁；TNM分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期13例；受教育程度：小学及以下7例，初中共5例，高中共10例，大学及以上共7例。腹腔镜组中男17例，女12例；年龄44~86岁，平均（65.18±1.11）岁；TNM分期：Ⅱ期共17例，Ⅲ期12；受教育程度：小学及以下6例，初中共6例，高中共9例，大学及以上共8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。患者及其家属已签订知情同意书，且研究经医院医学伦理委员会批准。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：临床资料完整；接受手术治疗；通过影像学诊断符合低位直肠癌诊断标准[5]；认知功能正常；具有手术适应证。

　　排除标准：合并具有心、肝、肾、肺功能脏器衰竭者；既往具有腹部手术治疗史者；存在自身免疫性疾病、传染性疾病者。

　　1.3方法

　　开放组实施APR治疗，具体操作如下：麻醉后取截石位，以5孔法置入Trocar，电钩切开后腹膜直至肠系膜下动脉根部，剥离至左侧腹膜，并游离乙状结肠系膜，清除血管周围淋巴脂肪组织，之后继续分离至直肠后壁达尾尖提肛肌的位置，并需要保证Denonvillier筋膜完整基础上，对两侧韧带实现完全游离。另依照病情情况为患者选择合适位置建立乙状结肠永久造口。

　　腹腔镜组以LAPR治疗，手术具体操作：全身麻醉气管插管后取改良截石位，对脐部置入Tro‐car，将气腹压维持在12~14 mmHg，另探查是否具有腹膜和其他脏器转移的情况，并在镜头引导下位于左下腹、左侧腹、右侧腹、右下腹作切口，同时注意对患者输尿管与神经丛的保护。位于肿瘤近端的10~15 cm处使用直线型切割闭合器对肠管进行离断，重新对腹膜重建，另对骶骨岬处用3-0吸收线缝合，再用SXMD1 B405倒刺线关闭盆地腹膜，缝合完毕后用Hemolock夹夹闭。在预造口处同样作3 cm大小圆形切口，再切开腹直肌后，鞘达腹膜用手指向左后侧腹壁方向钝性分泌隧道，相通腹腔；随后应用Hemo-lock夹夹闭、3-0薇乔线缝合腹膜间隙，进行缝合（与开放组一致），最后放置引流管，随后逐层对会阴部切口缝合。

　　1.4观察指标

　　①比较两组手术指标（出血量、住院时间、淋巴结清扫数目、手术时间、导尿管拔除时间）。

　　②比较两组术后造口并发症（造口脱垂、造口出血、造口狭窄、造口旁疝）与会阴部并发症（切口感染、切口裂开、粘连性肠梗阻、盆底腹膜疝、会阴疝）发生情况。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料（手术各指标）以(±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料（并发症发生率）以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者手术指标比较

　　腹腔镜组手术时间、住院时间、导尿管拔除时短于开放组，术中出血量少于开放组，淋巴结清扫数目多于开放组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

　　2.2两组患者术后会阴部并发症和造口并发症发生率比较

　　两组患者会阴部并发症（27.59%vs 6.90%）、造口并发症发生率（20.69%vs 3.45%）比较，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

　　3讨论

　　APR以往作为低位直肠癌治疗金标准，而盆底腹膜疝、会阴切口感染、会阴切口裂开等均是术后常见的并发症，以及常有盆底缺损、残留巨大空腔，盆底腹膜重建是重要措施[6]。若不及时重建，将无法阻断盆底感染，向上蔓延导致弥漫性腹膜炎，甚至形成束带，出现腹内疝、粘连性肠梗阻；若能重建，在保留手术安全的同时可使会阴部并发症发生率降低[7]。韩野等[8]研究发现，盆底腹膜重建能有效改善患者术后肛门功能，减少盆腔内肠管堆积，是一种安全可靠的手术。其中肥胖者、肿瘤体积大者，缺损盆底腹膜较大可用生物补片，从而达到降低会阴并发症的目的，但仍有一定感染概率。本文中均未使用生物学补片。随着腹腔镜的发展，腹腔镜直肠癌手术的临床疗效要优于开放手术，同时具有微创的优点。多项研究表示，在腹腔镜下重建盆底腹膜安全有效，还可降低并发症发生率[9-10]。乙状结肠永久性造口作为APR重要组成部分发生造口旁疝的风险大，排便控制感染差。马丽英等[10]对比了腹膜外与腹膜内造口技术，术中出血、术后首次排便时间及住院时间相近（P均>0.05），但腹膜外造口组术后6个月造口旁疝、术后1年造口旁疝、术后2年造口旁疝发生率为10.6%、15.5%、17.8%，低于腹膜内造口组的11.4%、22.9%、35.2%（P均<0.05），说明了以腹膜外造口能减少术后造口旁疝的发生，而腹膜外造口组排便功能优良率高于腹膜内腹膜造口。在排便反射成功建立后，可主动控制腹肌收缩、腹压来控制排便，尽管无法完全实现自主排便，但能给大脑提供排便信号，为清理粪带赢得时间。

　　本研究对比开腹手术和腹腔镜下腹膜外造口与盆底腹膜重建，腹腔镜组手术时间短于开放组（P<0.05），因除去熟练掌握腔镜操作外，兼顾了会阴手术时机，和开放组对比，会阴手术提前，和盆底腹膜重建、腹膜外造口同时进行，有效节省了手术时间，加快了手术进程。因腹腔镜组手术时间更短，减少了感染率，减少了术中出血，以及腹腔镜手术的创伤小，故能健康恢复生理功能，因此能尽早出院。腹腔镜组术中出血量更少，主要和腹腔镜镜头具有放大效应有关，在手术中能很好地辨认血管，以减少术中出血量，减少感染与渗液的发生，促使患者术切口裂开、会阴部切口感染率降低。管锦坤等[11]研究结果显示，经过腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建LAPR组手术时间为（155.31±41.04）mL、术后住院时间为（7.59±2.09）d、拔除导尿时间为（4.81±1.49）d、淋巴结清扫数目为（15.61±4.09）枚，均优于APR组（P均<0.05），此外，腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建LAPR组切口感染、切口裂开、粘连性肠梗阻、盆底腹膜疝、会阴疝发生率分别为20.34%、16.95%、10.17%、3.39%、3.39%，均低于APR组，造口旁疝、造口脱垂、造口狭窄、造口出血发生率分别是8.47%、5.08%、5.08%、8.47%，也明显低于APR组，与本文研究一致，证实了腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建APR的有效性，能减少会阴部并发症、造口并发症发生率，缩短手术时间等。

　　综上所述，腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建效果更为显著，有利于降低并发症，缩短住院时间。

　[参考文献]

　　[1]Zhao X,Ma J,Fu Z,et al.Prognostic value of apical lymph node metastasis at the inferior mesenteric artery in sigmoid and rectal cancer patients who undergo laparo‐scopic surgery[J].Journal of Surgical Oncology,2021,123(S1):S88-S94.

　　[2]普彦淞,刘栋,毛智军,等.乙状结肠腹膜外造口一期乳头成形术联合生物补片盆底重建在腹腔镜直肠癌根治术中的临床应用价值评估[J].陕西医学杂志,2019,48(12):1688-1690,1693.

　　[3]傅木海,姚开源,杨愈刚,等.经盆腔切除与经会阴切除肛提肌在直肠癌腹腔镜辅助腹会阴联合切除术中的应用效果对比[J].结直肠肛门外科,2023,29(1):62-66.

　　[4]王智杰,柏愚.《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》解读[J].中华消化内镜杂志,2022,39(1):35-38.

　　[5]罗迦耀,方祀福,赖建勤,等.盆底腹膜重建联合肛管引流在预防腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口漏的应用[J].岭南现代临床外科,2020,20(1):8-11.

　　[6]Sheckter CC,Shakir A,Vo H,et al.Reconstruction fol‐lowing abdominoperineal resection(APR):Indications and complications from a single institution experience[J].Journal of plastic,reconstructive&aesthetic surgery:JPRAS,2016,69(11):1506-1512.

　　[7]王赫,吕耀春,路继永,等.盆底腹膜重建联合快速康复外科在机器人直肠癌TME手术中的近期疗效[J].甘肃医药,2020,39(11):961-965.

　　[8]韩野,支巧明,匡玉庭,等.盆底腹膜重建对腹腔镜直肠腺癌低位前切除术患者预后的影响[J].中华医学杂志,2023,103(6):425-430.

　　[9]高林丰,陈栋林,陈柏宇,等.盆底腹膜重建对腹腔镜直肠癌低位前切除术后短期并发症的影响[J].中华胃肠外科杂志,2021,24(12):1079-1085.

　　[10]马丽英,孙隆慈,张斌,等.腹会阴联合切除术后腹膜内与腹膜外造口的比较和研究[J].外科理论与实践,2022,27(6):555-557.

　　[11]管锦坤,嵇晋,汪刘华,等.腹腔镜对比开放手术腹膜外造口联合盆底腹膜重建在直肠癌APR手术中的应用[J/CD].手术电子杂志,2023,10(1):45-51.