【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者手术适宜的时机，以及对患者炎症因子、免疫功能的作用，为提升该疾 病的治疗效果提供参考和依据。方法 回顾性分析 2021 年 5 月至 2023 年 5 月溧阳茶亭医院收治的 61 例行腹腔镜胆囊切除术的急性胆 囊炎患者的临床资料，根据患者手术时机的不同将其分为 72 h 后手术组(疾病发作超 72 h 后手术，30 例) 和 72 h 内手术组(疾病发作 72 h 内手术， 31 例)。术后， 两组患者均观察至出院。比较两组患者各项围手术期指标、术中中转开腹的发生情况， 以及术前、术后 7 d 患者炎症因子、免疫功能指标的变化情况。结果 术后， 72 h 内手术组患者的手术时间、术后疼痛时间、术后首次下床活动时间、术后肛 门排气时间及住院时间均较 72 h 后手术组时间更短， 术中出血量、术后腹腔引流量均较 72 h 后手术组更低;术中， 72 h 内手术组患者的 中转开腹率(0.00% )较 72 h 后手术组(20.00% )更低;与术前比， 术后 7 d 两组患者的血清肿瘤坏死因子 -α(TNF-α ) 、白细胞介素 -8 (IL-8 )水平均升高，但 72 h 内手术组均更低;与术前比，术后 7 d 两组患者的 CD3+ 百分比、CD4+ 百分比、CD8+ 百分比、CD4+/CD8+ 比值均降低，但 72 h 内手术组更高(均P<0.05 )。结论 早期腹腔镜胆囊切除术对于急性胆囊炎患者而言能更有效减少手术创伤，缩短 恢复时间，降低中转开腹风险，且术后患者体内的炎症反应更轻，免疫功能损伤也更小。

　　【关键词】 急性胆囊炎; 腹腔镜胆囊切除术; 肿瘤坏死因子 -α ; 白细胞介素 -8 ; 免疫功能

　　急性胆囊炎是常见的急性消化道疾病，目前临床上 的主要治疗手段为外科手术，而随着临床医学的不断发 展，微创外科已成了临床医学的新趋势。腹腔镜胆囊切 除术由于创伤较小，术后恢复速度较快，住院时间较短， 已逐渐成为治疗胆囊良性疾病的标准，但其应用于急性 胆囊炎临床治疗中，医学界针对手术时机的选择仍尚未 达成共识，过早或过晚进行手术，均有可能对患者的术 后康复及手术效果造成一定影响 [1]。急性胆囊炎患者早 期行腹腔镜胆囊切除术能够减少体内炎症物质的留存时 间，更有利于手术推进，从而对后期恢复形成正面影 响 [2]。但急性胆囊炎可能会引起胆囊周围组织的炎症感 染，早期手术可能会导致感染扩散，增加并发症发生风 险，而晚期手术能够先以药物治疗控制炎症反应，待病 情稳定后再择期进行手术，从而避开病情活跃阶段，降 低手术风险，但时间过长也会导致纤维素性渗出物渗出， 出现纤维素性粘连，导致手术难度进一步增加 [3]。基于 此，本研究旨在探讨急性胆囊炎以腹腔镜胆囊切除术治 疗的手术适宜时机，现报道如下。

　　1 资料与研究

　　1.1一般资料 回顾性分析 2021 年 5 月至 2023 年 5 月 溧阳茶亭医院收治的 61 例行腹腔镜胆囊切除术的急性胆 囊炎患者的临床资料，根据患者手术的时机不同分为 72 h后手术组(30 例)和 72 h 内手术组(31 例)。72 h 后手术 组患者中男性 11 例，女性 19 例;年龄 27~60 岁，平均 (45.15±6.64)岁;合并基础疾病：高血压 14 例，糖尿病 19 例。72 h 内手术组患者中男性 13 例，女性 18 例;年龄 26~59 岁， 平均(44.05±5.46)岁;合并基础疾病：高血 压 17 例，糖尿病 16 例。两组患者的一般资料经比较，差 异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：⑴符合 《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》 [4] 中的相关标准; ⑵符合手术指征，且无手术禁忌证;⑶首次腹腔镜手术。 排除标准：⑴合并急性胰腺炎;⑵合并恶性肿瘤;⑶存在 肝内外胆管或胆总管结石;⑷凝血功能障碍;⑸腹腔感 染。该研究已经过溧阳茶亭医院医学伦理委员会的批准。

　　1.2研究方法 72 h 后手术组患者在疾病发作后常规给 予胃肠减压、解痉、抗感染和对症支持治疗，再于急性胆 囊炎发作超 72 h 后病情稳定时行腹腔镜胆囊切除术; 72 h 内手术组患者于急性胆囊炎发作 72 h 内行腹腔镜胆囊切 除术。两组患者术前均进行常规检查，包括血压、血糖 测试及电解质检测等，术中取仰卧位，呈头高脚低姿态， 全麻生效后于脐上 1 cm 处作长度 1 cm 切口，注入二氧 化碳， 人工气腹建立成功后， 将压力设置为 12~15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，观察孔位于脐下 1 cm 处(长度 1 cm)，主操作孔位于剑突下方 2 cm处(长度 1 cm);辅 操作孔分别位于右侧腋前线肋缘及右侧肋缘下锁骨中线处，手术器械经操作孔进入，在腹腔镜的可视性下对术野 内的粘连组织进行分离，进而完成胆囊的切除，取出胆囊 及结石，如在分离过程中发现胆囊压力过大，可先行胆囊 减压后再行分离，胆囊管残端采用可吸收夹进行夹闭，胆 囊解剖施行顺逆结合法，施行过程中注意辨别胆囊三角解 剖结构，降低误伤风险。转开腹条件：胆囊损伤及广泛粘 连等，术后视情况选择性放置腹腔引流管。两组患者术后 均观察至出院。

　　1.3观察指标 ⑴围手术期指标。包括手术时间、术中 出血量、术后疼痛时间、术后首次下床活动时间、术后 腹腔引流量、术后肛门排气时间、住院时间，其中术后 疼痛评估方法为视觉模拟量表(VAS)疼痛评分 [5] ，总分 为 10 分，得分越高则代表疼痛程度越高。⑵中转开腹情 况及原因。观察并记录患者术中行中转开腹的发生情况。 ⑶炎症免疫功能。分别于术前、术后 7 d 取患者空腹静 脉血共 10 mL， 其中 5 mL 分离取上层血清(3 000 r/min， 10~15 min)，后采用酶联免疫吸附试验检测血清肿瘤坏死 因子 -α(TNF-α)、白细胞介素 -8(IL-8)水平;另外 5 mL 全血采用流式细胞仪(桂林优利特医疗电子有限公司，型 号：BF-710 B5R3)检测 CD3+ 百分比、CD4+ 百分比、CD8+ 百分比，并计算 CD4+/CD8+ 比值。

　　1.4统计学方法 使用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计量资料经 S-W 法检验符合正态分布，用 ( x ±s) 表示， 组间比较采用独立样本 t 检验，手术前后比较采用配对 t检验;计数资料用 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验。P<0.05 为 差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者围手术期指标比较 术后，72 h 内手术组患 者的手术时间、术后疼痛时间、术后首次下床活动时间、 术后肛门排气时间、住院时间均较 72 h 后手术组更短， 术后出血量、术后腹腔引流量均较 72 h 后手术组更低， 差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.

　　2.2两组患者中转开腹情况及原因比较 术中，72 h 内手 术组总中转开腹率(0.00%)较 72 h 后手术组(20.00%)更低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表 2.

　　2.3两组患者炎症因子、免疫功能比较 术后 7 d，两 组患者血清 TNF-α、IL-8 水平均升高，72 h 内手术组较 低;两组患者 CD3+ 百分比、CD4+ 百分比、CD8+ 百分比、 CD4+/CD8+ 比值均降低， 72 h 内手术组较高，差异均有统 计学意义(均P<0.05)，见表 3.

　　3 讨论

　　急性胆囊炎临床症状除了右上腹阵发性绞痛、伴有明 显的触痛及腹肌强直以外，还存在一定炎症表现，如红、 肿、热、痛及功能障碍等，若未能得到及时有效的治疗， 甚至会加重演变为胆囊化脓、穿孔、坏疽，危及患者的生 命安全。腹腔镜胆囊切除术为三级手术，手术难度较高， 有一定的风险性，但其所具有的创伤小、疗效显著、愈合 快等优点使其成为胆囊疾病的治疗首选方案，不过对于手 术时机的选择，目前临床上仍存有一定争议。

　　急性胆囊炎会造成胆囊壁、胆囊与胆囊三角区发生充 血、水肿等病理学改变，有研究表明，早期进行腹腔镜胆 囊切除术易诱发渗血，且周围组织易在病理学改变下发生 粘连，在手术过程中易误伤周围组织，增加中转开腹的风 险，更倾向于先以药物进行炎症控制，再行手术治疗 [6]; 还有研究表明，急性胆囊炎的病理特征是随时间呈现阶段 性变化，而早期其病理改变为炎性充血水肿，但此时粘连 并不严重，且质地较为疏松，此时进行手术更有利于术中 钝性分离，且能够减少对周围组织的损伤风险 [7]。

　　本研究中显示， 72 h 内手术组患者的手术时间、术后 疼痛时间、术后首次下床活动时间、术后肛门排气时间、 住院时间均较 72 h 后手术组更短， 术后出血量、术后腹腔 引流量均较 72 h 后手术组更低， 这提示急性胆囊炎患者行 早期腹腔镜胆囊切除术相较于晚期手术更能有效减少手术 创伤， 缩短恢复时间， 并降低中转开腹风险。分析其原因可 能在于，随着时间推移，三角区病理学改变会越发明显， 且其所引起的病理学改变会致使周围炎性水肿区域更易受 到器械损伤，增加术中损伤的风险，而早期进行手术时病 理学改变尚不严重，此时进行手术虽仍具有损伤风险，但 相较于晚期手术，损伤更小，因此其围手术期指标更佳， 并能有效降低中转开腹的可能 [8]。

　　创伤性手术会引发炎症反应，且手术对皮肤、肌肉及 组织所造成的损伤与术后麻醉药物对神经系统的影响均会 对机体免疫系统造成不良影响，导致免疫功能下降，除此 之外，急性胆囊炎所引起的细菌感染亦会加重炎症反应。 本研究中， 术后 7 d，两组患者 TNF-α、IL-8 水平均升高， 但 72 h 内手术组更低;两组患者 CD3+ 百分比、 CD4+ 百分 比、 CD8+ 百分比、 CD4+/CD8+ 比值均降低， 但 72 h 内手术 组更高，提示急性胆囊炎患者行早期腹腔镜胆囊切除术所 致患者体内的炎症反应更低，对免疫功能损伤更小。分析 其原因，可能是由于相较于晚期手术，早期腹腔镜胆囊切 除术在实施时炎性水肿尚不严重，粘连并不明显，且也并 未对周围组织产生炎症浸润，炎症应激反应较低，因此更 能耐受器械损伤，手术时对周围组织损伤较低，从而不会 对机体免疫造成较大伤害，免疫功能虽同样有所下降，但相较于晚期手术，损伤更小 [9] ;晚期手术可先施加以药物 治疗缓解临床症状，对胆囊周围组织炎症加以控制，从而 避免早期手术存在的感染扩散及并发症发生可能，但保守 治疗用药时间较长，部分患者短时间内有可能再次发作， 需再次接受保守治疗，无法在预期内进行手术，平添痛苦 与经济负担，且在症状控制期间，也存在有胆囊破裂、穿 孔、胆漏可能， 以致药物治疗失败， 失去微创手术机会， 增 加开腹可能，且晚期手术会导致炎症渗出转变为增生期， 此时进行手术难度较高的同时也会导致三角区纤维组织致 密粘连，手术创伤更大，其炎症应激反应更为严重，对于 免疫系统的损害也相对更高 [10]。

　　综上，急性胆囊炎患者行早期腹腔镜胆囊切除术相较 于晚期手术更能有效减少手术创伤，缩短恢复时间，并降 低中转开腹风险， 且术后患者体内的炎症反应更轻， 免疫功 能损伤更小。但本研究为单中心研究，且样本量较少，因 此并未探明手术时机的选择对并发症发生的影响，未来还 需开展多中心的大基数临床研究，以佐证本次研究结论。

参考文献

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