【摘要】绒毛膜下血肿（Subchorionic Hematoma，SCH）是指绒毛膜板和底蜕膜之间分离引起出血，超声表现为宫壁和孕囊之间的液性暗区。SCH的发病率在各项研究中差异很大。本病可无症状，在常规产科超声检查中发现，可能引起稽留流产等不良妊娠结局。本病属中医“胎漏”“胎动不安”等范围，中医药治疗本病有独特的优势和良好的疗效。现代医家认为，本病病因有脾虚、肾虚、阴虚、血瘀、血热等，与妇女的年龄、饮食、抗反转录病毒药物治疗过程、情志有关。在本病的治疗上，有较多方剂可供参考，如寿胎丸、安胎饮、四君子汤、四物汤等，临床上常使用补肾类、活血化瘀类、健脾类等药物治疗，高频药对有菟丝子-桑寄生-续断、黄芩-白术、菟丝子-覆盆子等。现代医家在临床过程中辨证施治，灵活化裁古方，或加安胎之品，或联合西药地屈孕酮、肝素等，效果颇佳。亦有医家结合自己的实际临床经验自拟保胎方，实行个体化治疗，疗效斐然。中医药治疗本病的机制尚未完全研究透彻，现有的研究表明，中医药有助于改善微循环，促进输卵管管腔修复，改善输卵管功能、盆腔环境及卵巢功能，增加子宫内膜厚度，降低血流阻力，改善患者阴道微环境，多方面发挥保胎作用，进而改善妊娠结局，提高活产率。

　　【关键词】绒毛膜下血肿,胎动不安,中医药,研究进展

　　绒毛膜下血肿（Subchorionic Hematoma，SCH）是指绒毛膜板和底蜕膜之间分离引起的出血，超声表现为宫壁和孕囊之间的液性暗区。SCH的发病率在各项研究中差异很大，从4%到48%[1-2]。SCH可无症状，在常规产科超声检查中发现，可能引起稽留流产等不良妊娠结局，而大血肿可表现为腹痛、阴道出血或有分泌物、胎动减少等不典型症状，甚至胎死腹中[3]。若治疗及时、疗法得当，可提高活产率，改善妊娠结局。本病属中医“胎漏”“胎动不安”等范围，中医药治疗本病有独特的优势和良好的疗效。本文就近年来中医药诊治SCH的研究进行相关总结。

　　1现代医家认识

　　岭南罗氏妇科[4]认为本病病机为脾肾亏虚夹瘀。肾主先天，脾主后天，二者共为精气血之本，脾肾亏虚，胎元不固。“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血”，SCH为离经之血，属瘀血，瘀血作为病理产物，又是病理因素，瘀阻子宫、冲任，胎失所养而不固。李克勤教授认为先兆流产合并SCH的病机为阴虚内热，血瘀胎动，且该病机在抗反转录病毒药物治疗过程中更常见，原因与妊娠妇女的年龄、饮食及抗反转录病毒药物治疗过程有关[5]。情志亦为重要因素，不孕妇女如情志不遂，郁结化热，虚热内生，迫血妄行，妊娠时易成SCH。匡继林教授认为母体禀赋虚弱，肾气不足，或孕后房事多劳，损伤肾气；加之后天饮食劳倦、忧虑伤脾，损伤正气，气不摄血，屡有堕胎，瘀血内停，阻于胞宫、胞脉，冲任气血失调，血不归经，致胎漏下血，胎失所系，精血不足，胎失所养，发为SCH[6]。金志春教授认为SCH为瘀血积聚在绒毛膜和底蜕膜之间，属离经之血瘀阻胞宫，脾肾亏虚或可导致出血或加重，常相互影响，形成恶性循环[7]。王俊玲主任认为肾虚导致胎漏、胎动不安，离经之血积存宫内造成血瘀证，血瘀又成为致病原因，导致血不归经，出血不止[8]。综上，现代医家认为SCH的病因皆与肾虚及血瘀有关，此外还有脾虚、阴虚、血热等因素。

　　2治疗方法

　　2.1用药规律

　　吴润珍[9]对历代（公元1949年以前）中医安胎相关文献进行系统研究分析，发现使用频率最高的前十首处方是安胎饮、四物汤、胶艾汤、安胎散、阿胶汤、安胎当归汤、安胎和气饮、佛手散、桑寄生散、胶艾四物汤，使用频率最高的前六味药物分别是当归、白术、甘草、川芎、黄芩、白芍。解丽菲等[10]筛选《中医方剂大辞典》中治疗胎动不安的方剂，得出常用药物以补虚药、活血化瘀药、理气药为主；药性以温性、平性为主；药物以甘味、苦味、辛味为主；归经以脾、肝经为主；方药多以四君子汤、四物汤、芍药散加减而成。李冰涛等[11]整理归纳现代名老中医治疗先兆流产的临床经验，发现出现频数最高的三种药物依次是固肾安胎药、健脾安胎药、养血安胎药，治疗上多选用寿胎丸、四君子汤等进行加减运用。杨明等[12]对中国中医药数据库和中国知网数据库（1912年―2020年）中先兆流产所用中药进行分析，发现补益药最常用，占171种药材的29.24%，其中续断、菟丝子、桑寄生、阿胶、白术、白芍用药频率最高。

　　2.2药物组合分析

　　曾丹等[13]基于关联规则对近年先兆流产用药进行分析，前5位高频药对为桑寄生-菟丝子、白术-桑寄生、桑寄生-续断、菟丝子-续断、菟丝子-白术。杨明[12]基于关联规则分析显示，在二阶关联分析中，菟丝子、续断、桑寄生具有很强的相关性；在三阶、四阶、五阶关联分析中，阿胶、菟丝子、续断、桑寄生、白术和党参密切相关。庞氏妇科学术继承人张大伟对胎前之热尤为重视，常用知母-旱莲草组合保胎[14]。傅萍教授认为冲任虚损、胎元不固为先兆流产主要病机，常用药对有菟丝子-覆盆子、白术-黄芩、紫河车粉-蛤蟆油等[15]。

　　2.2.1菟丝子-桑寄生-续断

　　菟丝子，载于《神农本草经》中，被列为上品，性平味辛甘，归肝、肾、脾经。张锡纯认为菟丝子善吸他物之气以自养，而胎之母腹，似果善吸母之气，菟丝子能补肾，肾旺则能荫胎[16]。桑寄生，亦为上品，性平味苦，归肝、肾经。《本经逢原》[17]载“寄生得桑之余气而生”，《药性论》[18]载桑寄生“能令胎牢固，主怀妊漏血不止”。续断，亦上品药，性微温味苦辛，归肝、肾经。《滇南本草》[19]载续断“补安胎，治妇人白带，生新血，破瘀血”。三药配伍，暗合女子以肾为本、以血为用之要义，偏于养血，偏运偏走，多行于经络而达功，共奏补肾调血安胎之效[20]。

　　2.2.2黄芩-白术

　　黄芩，性寒味苦，主归肺经、脾经和大肠经。吴谦在《医宗金鉴》[21]中记载“若见其人瘦而有热，恐耗血伤胎，故宜常服芩以安之”。白术，性温味甘苦，主归脾、胃经。张山雷《本草正义》[22]记载：“妊娠养胎，依赖脾土，木能健脾，故主安胎。”《本经逢原》[17]言黄芩“助白术安胎，盖黄芩能清热凉血，白术能补脾统血”，当为脾虚有热之时，黄芩、白术合而用之，方可养血健脾，清热燥湿，使胎气安。黄芩、白术配伍治疗先兆流产首见于《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治》中的当归散，方中当归、芍药、川芎养血柔肝，白术健脾除湿，黄芩清利湿热，酒饮以行药力，临床上常用于治疗肝血亏虚、湿热内盛之妊娠胎动不安、腹痛[23]。

　　2.2.3菟丝子-覆盆子

　　覆盆子，性温味甘酸，归肾经和膀胱经，“主肾伤精滑，阴痿不起，小便频数，补虚续绝，益气温中，安和五脏，补肝明目，黑发润肌”[24]，其“强肾无燥热之偏，固精无凝涩之害”[25]。五子衍宗丸为菟丝子-覆盆子组合的经典方，方中菟丝子和枸杞子为君药，五味子和覆盆子为臣药，车前子为佐药，全方共奏添精补髓、疏利肾气之功[26]。菟丝子平补肾阴肾阳，覆盆子滋养肾中真阴，一补一收，两药合用补肾安胎之力益彰，临床可用于早期先兆流产者[27]。

　　2.3古方化裁

　　李艳青等[28]运用加味寿胎丸联合地屈孕酮治疗45例辨证为肾气虚型SCH患者，临床疗效及妊娠结局方面均优于单独运用地屈孕酮。谢虹云梦等[29]运用蒲黄炭联合寿胎丸及黄体酮胶囊治疗40例先兆流产合并SCH患者，有效率为90.00%。陈彬彬等[30]运用泰山磐石散合寿胎丸加减联合西药治疗80例SCH患者，阴道出血加用黄芩炭、仙鹤草等，腹痛加用当归、香附等，有效率为93.75%。汪静等[31]运用胶艾汤加味联合黄体酮治疗50例早期先兆流产合并SCH患者，综合有效率为98.00%。王春巧[32]运用安奠二天汤合保阴煎联合孕酮治疗28例先兆流产合并SCH患者，试验组总有效率为92.86%。罗颂平教授注重培补脾肾，运用寿胎丸合四君子汤加减，又因SCH为离经之血，故选用平和之品活血化瘀，药量宜轻，如三七粉3 g、丹参10～15 g、鸡血藤15 g[4]。王小梅等[33]运用当归芍药散联合低分子肝素治疗50例复发性流产患者，SCH的有效率和消失率分别为80%及66%，均高于对照组。综上，运用古方化裁联合西药治疗SCH的效果优于单独运用西药，临床可结合具体病症灵活化裁应用。

　　2.4自拟方应用

　　陶利利等[34]运用补肾活血法联合西药治疗50例SCH患者，观察组治疗总有效率为92%，SCH缩小面积与血肿消失时间均优于对照组，药用菟丝子、桑寄生、杜仲、丹参、绛香、当归、牡丹皮等。李洁等[35]运用固肾活血安胎方联合黄体酮治疗30例SCH患者，治疗组总有效率为96.67%，药用菟丝子、枸杞子、续断、当归、鸡血藤、黄芩等。何晓燕等[36]运用宁心固肾安胎中药方联合地屈孕酮治疗50例SCH患者，有效率为90%，药用钩藤、莲子心、黄芩、苎麻根、杜仲、白术等，辨证兼脾虚者，加黄芪、党参、山药；兼血热者，加生地黄、阿胶珠、墨旱莲；兼气滞者，加砂仁、紫苏梗、陈皮。金志春教授认为SCH以脾肾两虚为本，血脉瘀阻为标，自拟补肾益气活血方，药用当归、川芎、女贞子、墨旱莲、续断、桑寄生、白芍等[37]。陈颖异教授[38]认为SCH病机为脾肾两亏，瘀血内阻，自拟安胎养血汤，组成有黄芪、太子参、当归、艾叶炭、牡丹皮炭等临床随症加减。李克勤以滋阴清热、固肾安胎为治法自拟保胎方，组成有生地黄、地骨皮、玄参、茯苓、黄芩、地榆炭、苎麻根等[5]。综上，中药治疗SCH经验丰富，基于“肾为先天之本”之生理特性，根据患者的临床表现据证而治，随症加减，遣方用药应用灵活，可实现个体化治疗，疗效斐然。

　　2.5其他疗法

　　陈俊音[39]运用中成药滋肾育胎丸联合地屈孕酮治疗40例SCH患者，连续治疗2周，总有效率为92.5%，显著高于对照组的75%，可减少患者SCH面积，改善患者体内激素水平。吴家满等[40]运用耳穴埋针联合地屈孕酮治疗40例SCH患者，耳穴取盆腔、皮质下、肾、心、肝、交感及内分泌，两耳交替治疗，每3日更换1次，每周休息1 d，共干预3周，治疗10 d、20 d后，观察组SCH面积与孕囊面积的比值明显低于单用地屈孕酮的对照组，观察组总有效率为80.0%，高于对照组的65.0%。

　　3中药作用机制

　　体外受精、多囊卵巢综合征、输卵管积水、子宫内膜薄是影响SCH发生的危险因素，亦可能与阴道菌群变化、自身抗体、服用药物相关[41-45]。中医药在改善这些因素方面有丰富的经验和确切的临床效果。补肾、燥湿健脾化痰、活血类中药可改善多囊卵巢综合征患者的胰岛素抵抗及高雄激素水平，调节人体的下丘脑-垂体-卵巢轴[46]。中医药可调气活血、温通经脉，有助于改善微循环，促进输卵管管腔修复，改善输卵管功能，还能同时改善盆腔环境及卵巢功能[47]。中药亦可通过降低阴道pH值、提高阴道清洁度、促进菌群密集度与菌群多样性恢复改善患者阴道微环境[48]。

　　阿胶、党参、桑寄生、菟丝子、续断是临床常用的保胎组合[12]，可看作寿胎丸加党参。寿胎丸出自清代医家张锡纯的《医学衷中参西录》，全方由菟丝子、桑寄生、川续断、阿胶4味药组成，药简而力专，功善补肾安胎，不温不寒，补而不滞，广泛应用于胎漏、胎动不安[49-50]。研究显示，菟丝子总黄酮可调节雌雄激素分泌，进而调控下丘脑-垂体-性腺轴各级功能，从而调节生殖功能，改善多囊卵巢综合征[51]。寿胎丸可显著增加子宫内膜厚度，增加子宫内膜A型的发生率，增厚子宫内膜螺旋动脉，使螺旋动脉谱显示低血流阻力，降低搏动指数和阻力指数指标[52]。寿胎丸加减方联合西药能有效调节Th1/Th2细胞因子，使之恢复平衡，并升高雌二醇、孕酮及人绒毛膜促性腺激素水平[53]。体外实验中，含寿胎丸成分的血清可依托增加滋养细胞的增殖活性、侵袭和迁移能力、血清β-绒毛膜促性腺激素的分离，减少滋养层细胞凋亡[54]。寿胎丸可通过生物学过程以及缺氧诱导因子-1信号通路、肿瘤坏死因子信号通路、代谢通路、抗生素的生物合成等通路发挥作用，主要涉及激素、代谢、胎盘血管生成、机体免疫等机制，具有多效应、多靶点的特点[55]。

　　4总结

　　SCH是一种病因复杂的妊娠期疾病，其发病机制正处于探索阶段。现代医家认为其病因有脾虚、肾虚、阴虚、血瘀、血热等。临床上常使用补肾类、活血化瘀类、健脾类药物治疗，常用方有寿胎丸、胶艾汤、四君子汤等，部分医家结合自己的实际临床经验自拟保胎方，亦取得不错的临床效果。施治上以中药内服法为主，多根据患者的情况联合使用西药，如地屈孕酮、低分子肝素等。临床上可健脾益肾、化瘀止血、固冲安胎，随症加减，运用灵活，效果显著。

参考文献：

　　[1]PEARLSTONE M,BAXI L.Subchorionic hematoma:areview[J].Obstet Gynecol Surv,1993,48(2):65-68.

　　[2]HASHEM AYSER,SARSAM SAMAR DAWOOD.The Impact of Incidental Ultrasound Finding of Subchorionic and Ret-roplacental Hematoma in Early Pregnancy[J].J Obstet Gynaecol India,2019,69(1):43-49.

　　[3]LIU Y,TONG AN,QI X R.A large subchorionic hematoma in pregnancy:A case report[J].Medicine(Baltimore),2020,99(22):e20280.

　　[4]王松露,朱玲.岭南罗氏妇科治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿的临证经验[J].现代中医临床,2019,26(1):62-65.

　　[5]马宏博,李克勤.李克勤治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿经验[J].世界中西医结合杂志,2014,9(6):589-591.

　　[6]陈陶秀,匡继林.匡继林治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿经验[J].湖南中医杂志,2020,36(10):21-22.

　　[7]郭家勇,金志春.活血保胎法在先兆流产合并绒毛膜下血肿中的应用经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):276-277.

　　[8]刘昱磊,宁艳,滕辉,等.王俊玲主任运用胶艾汤加减治疗早期先兆流产合并绒毛膜下血肿的经验[J].中国医药导报,2020,17(29):139-142.

　　[9]吴润珍.中医安胎的历代文献方药证治规律研究[D].广州:广州中医药大学,2019.

　　[10]解丽菲,董晓云,沈曼诗,等.基于数据挖掘《中医方剂大辞典》治疗胎动不安的用药规律探讨[J].现代中西医结合杂志,2020,29(20):2221-2226,2257.

　　[11]李冰涛,赵薇.现代名老中医治疗先兆流产经验的文献研究[J].中医临床研究,2021,13(12):1-4.

　　[12]YANG M,LUO J H,YANG Q H,et al.Research on the medication rules of Chinese herbal formulas on treatment of threatened abortion[J].Complement Ther Clin Pract,2021,43:101371.

　　[13]曾丹,牟敬锋,腾辉,等.基于关联规则的先兆流产中医用药规律研究[J].现代中药研究与实践,2018,32(6):61-64.

　　[14]蔡园园,张朱青,潘扬,等.基于数据挖掘探索张大伟教授治疗先兆流产的用药规律[J].西部中医药,2021,34(4):75-80.

　　[15]沈毅,傅萍.基于数据挖掘傅萍治疗先兆流产用药规律研究[J].浙江中西医结合杂志,2018,28(1):67-71.

　　[16]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原:山西科学技术出版社,2009.

　　[17]张璐.本经逢原[M].上海:上海科学技术出版社,1959.[18]甄权.药性论[M].芜湖:皖南医学院科研科,1983.

　　[19]兰茂.滇南本草[M].昆明:云南人民出版社,1977.

　　[20]刘常,曾倩.从“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴举隅曾倩治疗不孕症常用药对[J].亚太传统医药,2019,15(9):79-81.

　　[21]吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,2006.

　　[22]张山雷.本草正义[M].程东旗,点校.福州:福建科学技术出版社,2006.

　　[23]李东,连方,孙振高.黄芩、白术安胎之要义探讨[J].内蒙古中医药,2015,34(10):51.

　　[24]李中梓.雷公炮制药性解[M].北京:人民军医出版社,2013.[25]李中梓.本草通玄[M].北京:中国医药科技出版社,2015.