摘要  目的 :探究中药房饮片调配的常见差错与中药处方点评效果 。 方法 :择取本院干预前后 5 0 0 例 中医处方单(2 0 1 9 . 0 1 ~ 2 0 2 0 . 1 2) ,干预前(2 0 1 9 . 0 1 ~ 1 2) 未开展中药处方点评 , 干预后(2 0 2 0 . 0 1 ~ 1 2) 开展中药处方点评 ,分析处方点评前后中药房饮片调配差错情况及中药类型 。 结果 : 干预后 ,合理处 方率高于干预前 ,数据对比有统计学意义(P< 0 . 0 5) ; 中药饮片调配差错类型较多 ,在所有类型中组方 结构不明问题较大 ,其次为脚注执行不到位 、调剂剂量不明 、处方开具不规范 。 干预前后各差错类型 差错率对比 ,干预后差错率较干预前低 ,数据差异有统计学意义(P< 0 . 0 5) 。 结论 : 中药房饮片在搭配 期间 ,极易因组方结构不明 、脚注执行不到位 、调配剂量不准确 、处方开具不规范等导致调配差错 , 通 过中药处方点评后可减少其差错情况 。

　　关键词  中药房 ;饮片 ;差错率 ; 中药;处方点评;处方开具不规范

　　随着 中 医 药 理 论 不 断 发 展 , 中 成 药 种 类 不 断 增  加 ,新剂型药物在临床 中 不 断 推 出 , 在 临 床 中 的 应 用  日益广泛 。但是 , 目 前 较 多 医 院 在 应 用 中 成 药 期 间 ,  出现不合理用药情况 , 主 要 有 药 物 配 伍 问 题 、药 物 剂  量与药典标准不符 、辨 病 与 辨 证 未 有 效 结 合 等 , 因 此  为了提高中成药临床使用合格率 ,采取有效的管理方  案至关重要[1]  。处方点 评 制 度 的 实 施 通 过 对 药 物 调  配与使用 ,可及时发现 药 物 调 配 差 错 情 况 , 遏 制 不 合  理用药 ,提升处方合格率 , 以此起到规范用药的目的 。 较多文献报道显示 ,处 方 点 评 多 以 西 药 为 主 , 中 药 处  方点评是临床有 待 解 决 的 问 题[2]  。 中 药 饮 片 是 由 不  同中药材混合后 , 在中 医 药 理 论 基 础 上 制 作 而 成 , 是  我国特制 的 一 类 中 成 药 物 , 是 中 成 药 研 制 的 重 要 药  材[3]  。 随着炮制理论的逐渐完善 ,成为中医临床对疾  病防治的重要方法 ,所以通过中药饮片处方点评对中  药调配尤为重要 。 中药 饮 片 处 方 点 评 主 要 是 对 处 方  实施的一种程序 , 在点 评 期 间 属 于 后 置 程 序 , 主 要 依  据为法律法规及相关 文 件 、药 品 说 明 书 、临 床 诊 疗 规  范及指南等 ,可从不同方面(规范性 、合法性 、适宜性)  给予点评 , 以此确保用药的合理性与安全性 。本文以  本院 5 0 0 例中医处方单为例 ,探究中药处方的差错情  况与中药处方点评效果 ,现报道如下 。

　　1    资料与方法

　　1 . 1    一般资料

　　抽查 本 院 5 0 0  例 中 医 处 方 单 (2 0 1 9 .  0 1 ~ 2 0 2 0 .1 2) ,分析处 方 调 配 问 题 、观 察 改 善 效 果 。 选 取 2 0 1 9 年 1 ~ 1 2 月 2 5 0 例处方单作为干预前 ,2 0 2 0 年 1 ~ 1 2 月 2 5 0 例处方单作为干预后 ,干预前未开展中药处方 点评 ,干预后开展中药处方点评 。处方单出具多个科 室 ,如针灸科 、内科 、妇科 、按摩科等 。

　　纳入标准 : ①所选中药处方完整 ; ②点评工作人 员工作年限 ≥2 年 。

　　排除标准 : ①点评工作人员资历偏低者 ; ②点评 工作人员因相关因素退出研究 。

　　1 . 2    方法

　　干预前采用常规管理 , 依据医院规章制度实施 。 干预后采用中药处方点评 : (1) 开展点评工作 :在点评  期间需严格依据《中国药典》、《中药处 方 格 式 及 书 写  规范》制度全面开展 ,且在点评 期 间 不 同 小 组 间 通 过  互相探究对处方实施全面点评 ;依据医院制定的相关  标准检验的处方 ,及时发现存在的问题并处理 。 ①组  方结构不明确 ,导致处方中药物配伍禁忌 。 临床在应  用中药时 ,多存在 “十八反 、十九畏 ”,极易出现相关不  良反应 ,在应用中需避免同时使用 。点评小组对所用  中成药药效进行全面分析 ,若药效中有 2 种以上相似  药物成分 , 即为 重 复 用 药 情 况 。 在 对 患 者 用 药 前 , 需  对药物组方结构有效 明 确 , 了 解 患 者 用 药 史 , 确 定 所  用药物是否与既往所用药物产生不良反应 ,可避免出  现不良用药事件 ,如大黄 ,若与磺胺类药物联合使用 ,  易导致代谢功能紊乱 。 当归若与阿司匹林联合应用 ,  可增加患者出血风险 。② “脚注 ”执行不到位点评 :我国针对中药颁布了《处方管理办法》,在中药饮片制作  时 ,若对调剂或煎煮期间有特殊要求需明确标准具体  内容 ,如具体用法 、药物制作要求等 , 以上内容多以角  标形式呈现 。但 是 , 在 实 际 中 药 调 配 中 , 对 有 特 殊 要  求的中药饮片制作未注明脚注 ,且在进行药物标准审  查期间 ,未严格审查脚 注 规 范 性 与 正 确 性 , 极 易 出 现  药物用法用量错误 ,无法确保用药的正确性 。本研究  显示 ,若 “脚注 ”执行不到位 ,易使用药正确率降低 ,提  升用药差错率 ,主要与药物中具体用法用量不明确密  切相关 。 中药处 方 开 具 后 , 较 多 需 进 行 煎 煮 , 为 了 达  到预期药效 ,应确保药 物 煎 煮 的 科 学 性 , 对 于 特 殊 药  物 ,还需更为详细的注明 ,如 “另煎取汁兑入 ”;对于表  面硬度较高的中药 , 首 先 需 要 进 行 煎 煮 , 在 脚 注 中 应  严格明确煎煮时间与 方 法 ; 部 分 中 药 易 产 生 挥 发 , 在  使 用 中 需 特 殊 处 理 , 因 此 应 在 注 明 中 严 格 注 明 “后  下 ”; 部 分 中 药 质 地 轻 浮 , 应 在 脚 注 中 严 格 注 明 “包  煎 ”;对于胶类中药 ,需注明 “烊化 ”。③调配剂量不准  确点评 : 中药剂量极易 影 响 诊 疗 效 果 与 治 疗 安 全 性 ,  中药剂量主通过既往用药经验而制定 ,从不良反应角  度分析 ,常规用量引起 的 不 良 反 应 相 对 较 少 , 但 是 用  药剂量不 准 确 在 临 床 中 依 然 存 在 , 用 药 剂 量 普 遍 较  小 ,致使无法达到预期 的 疗 效 , 很 难 在 规 定 时 间 内 容  消除临床症状 ,延误病情 ;若药物剂量过大 ,极易出现  严重不良损伤 , 且 对 机 体 易 造 成 损 伤 , 如 草 乌 、川 乌 、 附子 、红花等 。所 以 , 医 务 人 员 应 认 识 到 药 物 剂 量 不  规范产生的危害 , 以此 做 到 规 范 用 药 , 杜 绝 超 剂 量 用  药情况 ,特别是使用含 有 毒 性 或 药 性 峻 烈 药 物 时 , 需  严格确保药物剂量的规范 。若采用中药联合时 ,若两  种药物中的成分作用 类 似 , 应 严 格 控 制 药 量 , 以 此 避  免两种药物相同成分叠加超出规范的药物剂量 ,如在  开具的药方中 ,川乌 、草乌各 3 g ,单 一 中药剂量为 3 g ,  未出现超量 。但 是 , 以 上 两 种 中 药 有 相 同 功 效 , 且 均  有一定毒性 ,两药药效叠加致使用药剂量为规范剂量  的 2 倍 ,导致药物用量过大情况 。 ④处方开具不规范  点评 :主要包含多种类 型 : 在 填 写 处 方 期 间 相 关 信 息  缺失 ,如婴儿处方对年龄 、体重的规范不明确 ;疾病诊  断不清 ,且处方中仅出现药物信息 , 医师 、药师签名不  齐全 。处方填写方法未依据药物标准写法 , 出现名称  简写或使用其他小众名称 。对于手写处方 ,在填写期  间极易出现错别字 、简写 、谐音等 。 ⑤漏抓 、误抓药物  点评 :在进行中药调配期间 ,药材的误抓 、漏抓是调配  差错的主要原因 , 主要 与 调 剂 人 员 工 作 责 任 心 、工 作  认真度密切相关 , 主要 受 到 多 个 因 素 的 影 响 : 较 多 中  药材大小 、外观有较高 的 相 似 度 , 在 药 物 配 比 时 极 易出现误抓情况 ,如山药与天花粉 、关木通与川木通 、姜  半夏与法半夏等 ,无法 达 到 预 期 药 效 ,存 在 较 大 的 安  全性 。 因此调配 期 间 , 需 严 格 观 察 药 物 形 态 , 做 到 较  好的辨识 。部分药物药名存在较大相似 ,极易出现误  抓情况 ,如山茱萸与吴茱萸 、紫草与茜草 、苏梗与桔梗  等 。药物的漏抓与调剂人员日常工作习惯密切相关 ,  因此在日常工作中 ,需 养 成 良 好 的 工 作 习 惯 , 严 格 依  据处方中药物前后顺序进行抓药 ,若因药师因自身习  惯未按顺序抓药 ,需在最后逐 一 核对 , 以此避免错抓 。 ⑥生熟运用不清楚点评 :生药与炮制饮片从功效性能  角度分析有较大的差异 , 同时临床应用与药理作用也  存在较大差异 ,其生熟 理 论 内 容 为 生 泻 熟 补 、生 峻 熟  缓 、生毒熟减 、生 效 熟 增 , 其 核 心 内 容 为 生 行 熟 止 ; 若  以生代熟极易使药效 出 现 折 扣 , 增 加 诊 疗 风 险 , 如 生  大黄与炒大黄 、生 地 与 熟 地 等 。 ⑦配 伍 禁 忌 点 评 : 我  国新版药典中国 ,部分有配伍禁忌的药物未将其归入  此类 ,可能是因两药联 合 极 易 增 加 机 体 毒 性 , 同 时 十  八反药物含有较大毒 副 作 用 ,若 用 药 不 慎 , 极 易 出 现  相关不良反应 ,其毒性与配比剂量密切相关 ,如甘遂 、 大戟和芫花与甘草采用规范的药物配比 ,可使药物毒  性降至 最 低 。 中 药 与 中 成 药 配 伍 禁 忌 需 遵 循 “十 八  反 ”与 “十九畏 ”;药师需对中成药与中药组方 、中成药  组间严格核对 , 及 时 发 现 配 伍 禁 忌 情 况 。 目 前 , 临 床  中药开具中 , 同 一 种类 药 物 重 复 开 具 情 况 较 为 普 遍 ,  虽可达到药效加倍效 果 , 但 是 易 出 现 重 复 用 药 情 况 。 (2) 定期检查 : 在点评时 ,对相 关 工 作 应 定 期 检 查 , 同  时依据规章制度工作 , 确 保 有 端 正 的 工 作 态 度 , 以 此  降低差错率 。

　　1 . 3    观察指标

　　(1) 分析对比干预 前 后 不 合 理 处 方 率 : 不 合 理 处 方率 、合理处方率 。

　　(2) 对比干预前后调配类型(组方结构不明 、脚注 执行不到位 、调配剂量不准确 、处方开具不规范 、漏抓 误抓药物 、生熟运用不清晰 、配伍禁忌) 与差错率 。

　　1 . 4    统计学方法

　　用 SPSS  25 . 0  软 件 统 计 分 析 , 计 量 资 料 使 用(± s ) 表示 ,采用 t 检验 ,计数资料以(n, %) 表示 ,采 用χ2 检验 , 当(P<0 . 05) 时 ,代表数据对比存在统计学差异 。

　　2    结果

　　2 . 1    对比干预前后不合理处方率

　　干预后 , 合理处方率高于干预前 , 数据对比有统 计学意义(P<0 . 05) ,见表 1 。

　　2 . 2    对比干预前后调配类型与差错率

　　中药饮片调配差错类型较多 ,在所有类型中组方 结构不明问题较大 ,其 次 为 脚 注 执 行 不 到 位 、调 剂 剂 量不明 、处方开具不规范 。干预前后各差错类型差错 率对比 ,干预后差错率 较 干 预 前 低 , 数 据 差 异 有 统 计 学意义(P< 0 . 0 5) ,见表 2 。

　　3    讨论

　　医院中药房在对中药管理与调配期间 ,避免中药 饮片处方调配差错至关重要 ,是确保安全用药的重要 保障[4]  。 目前 ,我国较多地区医院均开展了处方点评 工作 , 中药饮片调配期 间 主 要 依 据 相 关 规 章 制 度 , 如 《处方管理 办 法》[5] 、《药 品 调 剂 差 错 事 故 登 记 簿》[6]  等 ,对处方通过严查 ,对中药处方进行严格核对 , 同时 完善给付制度 ,且对药 物 使 用 剂 量 与 方 法 给 予 明 确 , 对中药调配差错情况详细记录 , 同时依据对用药差错 情况给予讨论 ,提出用 药 整 改 方 案 , 进 而 确 保 用 药 的 安全性[7 - 8]  。在进行中药处方点评时 ,小组成员可对 中药房进行不定期检 查 , 且 对 处 方 质 量 有 效 规 范 , 构 建二次复核制度 , 以此确保调配处方准确度[9 - 1 0] 。

　　本文研究发现 ,在 500 份中药处方单中 ,中药饮片调 配差错主要类型有药方开具问题、药物剂量问题、药物组 方问题、药物调配问题、配伍禁忌等 ,在采用中药饮片处 方点评前 ,其调配差错率为 5 . 64% ,处方点评后调配差 错率为 0. 86% 。其中组方结构不明点评 : 中药使用的重 要原则为符合君、臣、佐、使的配伍原则 ,但是在实际应用 期间的极易出现君、臣、佐、使不明情况 ,处方多味 ,药杂 方乱 ,对临床疗效产生一定影响 。所以 ,在对中药调配期 间 ,药师应全面了解与掌握配伍原则 ,同时需及时发现不明药物组方结构 ,并上报医师进行处理。

　　依据以上问题采取有效方法提高中药使用的合理 性与安全性 :首先 ,增强对药剂人员的培训力度 ,其培训 内容主要包含中药正名及别名、审方方法、药品名称的规 范书写、用法用量等内容 ,培训后进行考核 。在调剂人员 审方、调配、发药期间 ,需及时发现以上流程中存在的不 合格情况 ,若发现不合格处方 ,需及时退回至医师 ,合格 后方可进行药物的调配 ,以此确保用药安全性[1 1 - 1 3]  。其 次 ,医务科与药剂科加强合作 :通过培训方式学习相关法 律法规 ,如《处方管理办法》、《药品管理法》[1 4] 等 ,认识到 处方书写规范性的重要性 , 同时与医务科联合检查处方 书写是否规范 ,同时对检查结果详细登记于简报 ,并制定 奖罚措施 ,以此可提升规范书写的自主性 ;医院药事委员 会需要求医师定期参与处方点评 , 以此确保处方规范化 书写[1 5 - 1 6]  。最后 ,加强对临床中药师的培养 ,指导中药 师参与至临床合理用药中 ,药剂科在对处方进行分析期 间 ,中药师应积极参与其中 ,并及时发现相关问题 ,给予 对症的干预措施[1 7] 。

　　综上所述 , 中药房饮片在搭配期间 , 极易因组方 结构不明 、脚注执行不到位 、调配剂量不准确 、处方开 具不规范等导致调配差错 ,通过中药处方点评后可显 著减少其差错情况 。

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