【摘要】马济佩教授在古籍中提炼中医理论并根据自身临证经验，认为尿毒症性皮肤瘙痒（UP ）致病特点为本虚标实、虚实夹杂， 主要病机为脾肾亏虚、血虚风燥、湿浊瘀阻。现代医学认为 UP 机制复杂多样、治疗手段缺少规范，且效果欠佳，严重影响了患者的生 活质量。马济佩教授采用中药内服、外用治疗 UP 效果显著，本文系统阐述健脾益肾、养血祛风、化瘀泻浊法治疗 UP 的理论内涵，并 辅以典型验案两则，以飨医道同仁。

　　【关键词】尿毒症;  皮肤瘙痒;  中医药;  临证经验

　　尿毒症是各种原因引起的慢性肾脏病持续进展的最 终结局，而尿毒症性皮肤瘙痒（uremic pruritus, UP）是 该人群最常见的并发症之一。RAYNER 等 [1]  研究报道， 中 - 重度皮肤瘙痒在透析人群中发病率高达 50% 以上， 其不仅严重患者睡眠质量，加重精神心理及医疗负担， 甚至增加患者死亡的风险。现代医学研究中发现 UP 的 发病因素较多，如皮肤水分减少、肾衰毒素蓄积、继发 性甲旁亢、透析器生物相容性等，对疾病的发生均有较 大影响，但因缺少可靠的试验模型，目前还不能与其他 更普遍引起瘙痒的机制区分；UP 临床表现多为慢性瘙痒， 不仅治愈率很低， 效果也较差 [2-3]。马济佩教授对慢性肾 脏病的辨证诊治积累了丰富的临床经验，用药灵活，内 服外用兼顾，能够明显缓解患者症状，取得良好疗效， 现将经验简述如下。

　　1   病因病机分析

　　UP 在中医古籍中针对性命名， 其临床表现“皮肤奇痒 难忍， 搔抓后引起血痕及血痂、皮肤肥厚”等， 遍寻古籍， 《外科证治全书》曾见： “痒风：遍身瘙痒，并无疮疥， 搔之不止。”《诸病源候论》有云：“风瘙痒者，是体虚 受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间。邪 气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”因此现代医家多将 其称为“痒风”“风瘙痒”等 [4-5]。

　　皮肤瘙痒的病因病机古籍中阐述颇多。《黄帝内经 ·刺 节真邪论》曰： “虚邪之中人也， ……寒则真气去，去则 虚， 虚则寒搏于皮肤之间。……气往来行， 则为痒。”《伤 寒论》记载“阳明病， 法多汗， 反无汗， 其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”“脉浮而大，浮为风虚，大为气强， 风气相搏，必成隐疹，身体为痒。痒者名泄风，久久为痂 癞。”《难经 · 四十八难》指出： “诊之虚实者，痒者为 虚， 痛者为实。”《丹溪心法》载有： “诸痒为虚， 血不荣 于肌腠，所以痒也，”可见痒者多虚。华佗著《华氏中藏 经》中：“其外有瘾疹者， ……有瘙痒者， ……皆起于风 也”《金匮要略》中曾记载“风气相搏，风强则为隐疹， 身体为痒，”皆述风邪致痒。《圣济总录》论曰：“风瘙 痒者，表虚卫气不足，风邪乘之，血脉留滞，中外鼓作， 变而生热，热则瘙痒。”可见瘀血、热邪可致痒。《诸病 源候论》记录到： “大虚劳损，肾气不足，故阴冷，汗液 自泄，风邪乘之，则瘙痒”“浸淫，赤，湿痒，搔之多汁 成疮”“毒气结在腹内，谷气衰，毒气盛，三虫动作，食 人五脏，多令泄利下部疮痒。”指出湿邪、毒、虫等皆可 致痒。

　　现代医家亦根据古籍及现代诊疗经验，提出自己的见 解。张文钰等 [6]  基于“风伏肾络”理论分析肾络在尿毒症 中致痒的纽带作用，以及与瘙痒易发生部位的关系，探讨 了 UP 的病因病机，认为 UP 病机属本虚标实，以脾肾亏 虚为本，邪气兼夹为标，涉及风邪致病，阳气不足，血液 失常，穷必及肾等，病程中气血失调，津失输布，产生水 湿、痰饮、瘀血、浊毒等有形病理产物， 使病情反复难愈； 此外， 刘先利等 [7]  认为， 透析患者血液化生不足、消耗过 多、瘀血阻塞，终致肌肤失去滋润，且在外风的诱因作用 下， 出现皮肤瘙痒难忍的症状；孙杰等 [8]  则提出， 肺气不 足易感外邪，肺热津伤、阴虚血燥则皮肤失养，肺气郁闭 则毒邪无法外透致瘙痒。杨月华等 [9]  根据络脉- 玄府理论体系，提出肾病受损后，热、毒、瘀，虚通过络脉- 玄府 外传皮肤致痒。

　　马济佩教授根据古籍、现代医家观点及自身临床经验 总结为慢性肾衰患者是由于外感毒邪，内伤情志、饮食不 节、劳倦太过，加之久病迁延不愈，终致脾、肾、肺等脏 腑劳损，使得脏腑升降功能失常，清浊不分而逆乱。脾失 健运，中阳不振，运化失司则纳差，水谷生化乏源，出现 血脉瘀阻、血虚风燥致肌腠失于濡养，肾虚则水湿内停、 气化不利，蕴蓄不化，酿生浊毒，外溢肌表、长期壅滞皮 肤发为瘙痒，其中瘀浊既是病理产物，又是致病因素。

　　2   辨证论治

　　尿毒症患者多先天不足、后天久病，脏腑损伤，浊毒 内蕴，主要病性是本虚标实，虚实夹杂；治疗当以健脾益 肾、滋阴养血、祛风润燥，活血化瘀、化湿祛浊为原则。

　　2.1    健脾益肾    肾为先天之本，肾精亏虚不能化为气， 肾阴、肾阳化生乏源，五脏六腑失其滋养及温熙，《素 问 ·逆调论》提到：“肾者水脏，主津液。”所以津液的正 常代谢依赖于肾脏的气化功能，脾为后天之本，脾主运 化，将水谷精微供养全身之用，为气血生化之源，陈修 园整理《伤寒论》后得出：“保胃气、存津液。”尿毒症久 病，肾失气化、脾失健运，患者可见乏力、纳差、肌肉瘦 削等，据此马济佩教授认为本虚以脾肾亏虚为主，常选择 黄芪、苍（白） 术、茯苓、芡实、山药等药物，黄芪甘温 补中、利水消肿，茯苓甘、淡，性平，主健脾利湿，白术 甘温，补气健脾，燥湿利水，助脾气以转输，芡实益肾固 精、山药补气养阴益脾肾，诸药共行健脾益肾之效，脾 肾健则元气得复，通三焦而循行全身，正气足则百病除， 但不宜过用人参、五味子等，有敛邪之弊端，不宜透邪 外出 [10]。

　　2.2    滋阴养血、祛风润燥   脾肾亏虚，则气血生化无源、 津液生成输布失司，加之患者控制饮水、饮食结构、透析 失血精微丢失等，加重津血不足。叶天士认为“肝血内 乏，则阴虚于下，阳愈上冒，变风化燥， ”《吴中珍本医籍 四种》有云：“血虚则木燥，木燥则生风，此虚证也， ”可 见营阴不足，脏腑失濡，虚风内起，化生内燥，燥易伤 肺，加重津伤。周学海曾提出“津血同源”，二者在生理 上互相转化，互相作用，参与周身体液调节。肺主皮毛， 肺伤则润泽皮毛、固护肌表的作用受损。《诸病源候论》亦 指出：“风入腠理……邪气微，不能冲击为痛，故瘙痒 也，”马济佩教授根据“止痒必先疏风，治风先治血，血 行风自灭”的理论，当以滋阴养血、祛风润燥，常在补益 脾肾基础上，加用当归饮子，方中当归、川芎、白芍、生 地黄出自四物汤，有滋阴养血之功，何首乌补肝肾、益精血，更入防风、荆芥、连翘、白鲜皮、地肤子疏风止 痒，开腠透邪，若内风顽固难引，则可加用蜂房、僵蚕、 乌梢蛇等祛风解毒。同时马济佩教授对于一些不便于进 食汤剂的患者，如少尿浮肿心衰、需严格控制透析间期 容量、容易出现高钾血症并发症等患者，亦认为不拘泥 于内服汤剂，特别是针对局部瘙痒的患者，常采用具有 疏风祛湿养血之功的“消风散”煎煮后熏洗、擦拭，疗效 颇佳。

　　2.3    活血化瘀、化湿祛浊贯穿治疗始终    肾衰后，患者 脾肾亏虚，决渎不利，三焦壅滞，机体分清泌浊失司，湿 浊内停，瘀血痹阻，日久酿生浊毒 [11]。李中梓在《证治 汇补》中说：“既关且格，必小便不通， ……所以关应下 而小便闭，格因上而呕吐……”何廉臣的《重订广温热 论》说到：“溺毒入血， ……头痛而晕，视力蒙胧，耳鸣耳 聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭， ……不省人事，循衣摸床 摄空，舌苔起腐，间有黑点。”可见，湿浊若不能祛，反 而会进一步加重对身体的损害。马济佩教授常应用紫苏、 半夏、砂仁、黄连、枳壳、大黄等药物以散湿化浊，同时 可避免补益药物滋腻碍胃滞气。《血证论》有云“夫水火气 血，固是对子，然亦互相维系。故水病则累血，血病则 累气。”“此血不去，不能加于好血，而反阻新血之化机， 故凡治血证，总以祛瘀为要。”可见水湿内停，因虚致瘀， 血水同源，则必浊毒壅留、阻塞血运而致瘀，所以活血化 瘀、化湿祛浊当贯穿慢性肾病治疗始终，桃仁、红花、丹 参、赤芍等活血药物活血，以实现破宿血、补新血、活血 祛瘀之能；砂仁、黄芪、甘草等祛湿药物化湿祛浊。对于 腹胀、便秘的患者，可再予中药煎煮后保留灌肠，选用生 大黄、煅牡蛎、蒲公英等，行通腑泄浊之效，湿浊、血瘀 祛则三焦气机通畅、邪气自除 [12]。

　　3   验案举隅

　　病案 1：时某，男，44 岁，慢性肾炎病史多年，外院 随访肾功能进行性恶化， 伴有贫血、钙磷代谢紊乱， 继发性 甲状旁腺功能亢进，长期口服多种药物干预，尚未进入透 析， 2022 年 3 月来无锡市中医医院门诊就诊。主因食少纳 呆、恶心欲吐，腰酸腿麻，汗出畏风，每逢春季加重，大 便干结，数日一行，夜尿 2~3 次，尿量尚可，夜寐欠佳。 中医四诊：神疲乏力，面色晦暗少华，周身散在抓痕，口 中有秽气，下肢稍浮肿。舌胖大有齿痕、舌质稍暗，苔白 腻， 脉滑。辅助检查：血红蛋白 105 g/L，肌酐 415 μmol/L， 钙 2.14 mmol/L，磷 1.72 mmol/L，镁 1.21 mmol/L， 甲状 旁腺激素 215.7 pg/mL，24 h 尿蛋白定量 2.3 g/1.2 L 尿。方 药：酒萸肉、黄芪、山药、茯苓、鹿衔草各 15 g，芡实、  麸炒薏苡仁、积雪草各 20 g，麸炒白术、法半夏、苏叶、牛膝、桃仁、僵蚕各 10 g，砂仁、黄连、大黄各 3 g，防 风 5 g 内服，予中药汤剂 14 剂口服，并生大黄、黑顺片 各 15 g，煅牡蛎 30 g，蒲公英、丹参各 20 g 为中药方 7 剂 代煎后灌肠。内服中药大便仍偏干结，仅每日晚灌肠后可 解少许，仍感纳呆，皮肤瘙痒有所改善，二诊入麸炒枳 壳 10 g、大黄倍量至 6 g，中药灌肠方继续，后大便每日 1~2 次，食欲明显改善，瘙痒进一步缓解，复查肾功能： 血肌酐 337 μmol/L，磷 1.51 mmol/L，镁 1.02 mmol/L。

　　按语：患者病久，脾肾衰败，中焦升降失常，水湿 内停、大便宿于肠内，酿生浊毒。以酒萸肉为君，补肝益 肾，固涩不敛邪是为君药。臣药以黄芪补气固表，利尿托 毒，白术、芡实、山药、茯苓健脾补虚，利湿消肿。法半 夏、苏叶、麸炒薏苡仁、黄连化浊行气、辛开苦降以恢复 脾胃升降之功，砂仁化湿醒脾开胃，避免补药过于滋腻， 牛膝、鹿衔草补肝肾、强筋骨，积雪草化湿通、大黄通腑 降浊、桃仁活血化瘀，使以僵蚕，以增搜剔通络之力，最 后少予防风，行祛风之效，除表之风邪，合黄芪、白术为 玉屏风散，更有补虚固表之功。本方为马教授经验方稳肾 合剂化裁加减而至，行健脾益肾、化湿祛浊之效，并以中 药灌肠，浊毒祛，痒自止。

　　病案 2：朱某芬，女，71 岁，慢性肾脏病 5 期， 腹 膜透析近 2 年，原发病考虑慢性肾炎，合并有高血压、痛 风性关节炎等，腹透出超及尿量尚可，透析尿素清除指数 （KT/V）达标。2023 年 4 月出现全身瘙痒，下肢瘙痒为 著，遂来院就诊。查体未见明显皮疹，但皮肤干燥，可见 色素沉着， 可见散在抓痕。口干、乏力、纳呆， 无尿， 大便 略黏腻， 入睡难， 夜寐多梦易醒。舌紫黯， 苔薄微黄， 脉细 弦。血红蛋白 92 g/L、肌酐 915 μmol/L，钙 2.88 mmol/L， 磷 1.92 mmol/L，甲状旁腺激素 42.8 pg/mL。方药：生地 黄、生白芍、当归、木瓜、牛膝、地肤子各 15 g，川芎、 桃仁、桂枝、甘草、防风各 10 g，赤芍 5 g，黄芪、炒酸枣 仁各 20 g。服药 14 剂后症状有所好转， 二诊原方继服， 并 中药再次煎煮后外用足浴、擦洗下肢，7 剂后症状明显好 转，后规律随访，未再复发。

　　按语：患者老年病久，脏腑虚损，气血化生乏源。四 物汤中熟地易生地，加强养阴生津、活血化瘀之功，滋肾 补血，用为主药；肝肾同源，肾虚则肝血亦虚，故辅以当 归补血养肝；再以白芍养血和阴、川芎活血行气，畅通之 血，使补而不滞，营血调和。桂枝开腠理祛风邪，合白芍 以助阳敛阴，调和营卫；赤芍、桃仁助川芎以行气开郁活 血通络；更入黄芪、防风，行升阳补气，活血祛风之效， 入地肤子止痒；木瓜开胃生津易津血，助牛膝强筋骨，活 血祛瘀，引血下行；酸枣仁除虚烦助眠。患者下肢瘙痒不 适，无处安放，桂枝、柴胡疏风解表，当归、鸡血藤补血活血，桃仁活血祛瘀、牡丹皮活血兼有清热凉血之效， 更以千年健、黄柏、威灵仙祛风除湿止痒。《外科精义》 有云： “溻渍疮肿之法，宣通行表，发散邪气，使疮内消 也，”此药内外合用，正合此法，以实现发腠理、排邪毒 之效，临床效果倍增。

　　4   小结

　　UP 发病机制复杂， 目前尚无特异性治疗手段及药物， 马济佩教授根据其发病特点，遵照中医“虚则治其本，标 本兼治”的思想，方药灵活，内服、外用同治，取得了较 好的临床效果，并有效改善了患者生活质量，在 UP 的治 疗上提供了新的思路。

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