摘要  目的 :观察旋覆代赭汤加减联合奥美拉唑治疗反流性食管炎(RE) 的疗效 。 方法 :研究对象为 我院诊治的 72 例 RE 患者 ,采用随机分组方法分为研究组(36 例) 、参照组(36 例) 。 参照组患者接受 奥美拉唑肠溶片治疗 ,研究组在奥美拉唑肠溶片治疗基础上联合旋覆代赭汤加减治疗 , 比较两组 RE 临床症状评分 、RE 症状疗效 、内镜疗效和安全性 。 结果 :研究组烧心 、反酸及总分均低于参照组(P < 0 . 05) ,RE 临床症状疗效和内镜疗效均优于参照组(P<0 . 05) 。 治疗期间两组患者血 、尿 、粪常规无异 常 ,肝肾功能无异常 ,无明显 RE 症状外的不良反应 。 结论 :旋覆代赭汤加减联合奥美拉唑治疗 RE 疗 效较好 , 可改善 RE 临床症状和消除食管黏膜炎症 ,且治疗安全 。

　　关键词  旋覆代赭汤加减 ;奥美拉唑;反流性食管炎 ; 疗效

　　反流性 食 管 炎(RE) 是 指 因 消 化 动 力 障 碍 , 胃 及 十二指肠 中 的 内 容 物 反 流 入 食 管 , 造 成 食 管 黏 膜 病 变 、溃 疡 甚 至 糜 烂 的 疾 病 , 属 于  胃 食 管 反 流 病 (GERD) 中的一种 , 临床上主要表现为反酸 、烧心 、嗳 气等症状[1]  。 目前 , 质子泵抑制 剂(PPI) 等 抑 酸 剂 是 治疗 GERD 的主要药物 ,但其治疗效果并不理想 ,对 糜烂性食管炎有效率仅有 55 . 5% ,且该病反复发作 , 复发率高 。经典 方 剂 中 的 旋 覆 代 赭 汤 、左 金 丸 、四 逆 散 、大柴胡汤 等 组 方 严 谨 , 用 药 精 当 , 治 疗 GERD 疗 效较好 ,且可使服用西 药 引 起 的 不 良 反 应 减 少 , 并 使 患者生活质量得 到 改 善[2]  。 笔 者 以 旋 覆 代 赭 汤 加 减 治疗 RE 效果满意 ,现报道如下 。

　　1    资料与方法

　　1 . 1    一般资料

　　选择我院于 2021 年 10 月至 2023 年 3 月诊治的 RE 患者 72 例 ,随机分为研究组和参照组各 36 例 。两组患 者一般资料见表 1 ,两组资料无统计学差异(P>0. 05) , 有可比性 。本院伦理委员会已批准了本项研究。

　　1 . 2    入选标准

　　1 . 2 . 1    西医诊断标准

　　参考相关指南[3] 制定西医诊断标准 : ①主要症状 为反酸和烧心 ,次 要 症 状 为 嗳 气 、上 腹 痛 、胸 痛 、上 腹 部灼烧感 、咽喉症状等 ; ②内镜下分级 A ~ D 级 ; ③食 道 pH 值监测证 实 胃 酸 过 多 反 流 ; ④排 除 心 、肺 因 素 引起的胸痛症状 。

　　1 . 2 . 2    中医诊断标准

　　参 考 相 关 指 南 [ 4] 制 定 中 医 诊 断 标 准 : ①肝 胃 郁  热 证 : 主 症 为 烧 心 、反 酸 , 次 要 症 状 有 胸 骨 后 疼 痛 、 腹 部 胀 满 、胃 部 灼 痛 、打 嗝 反 胃 、嘈 杂 易 饿 、烦 躁 易  怒 、舌 红 苔 黄 、脉 串 ; ②胆 热 犯 胃 证 : 主 症 为 烧 心 、 口 苦 咽 干 , 次 要 症 状 有 胸 背 疼 痛 、腹 胀 、打 嗝 或 反  胃 、反 酸 、嘈 杂 易 饿 、烦 躁 失 眠 , 舌 红 、苔 黄 , 脉 畅 ;  ③中 虚 气 逆 证 : 主 症 为 泛 酸 、神 疲 乏 力 , 次 症 为 嗳  气 或 反 食 、食 欲 不 振 、腹 胀 和 胃 胀 、胃 脘 隐 痛 、大 便  稀 薄 , 舌 苔 薄 , 脉 细 ; ④气 郁 痰 阻 证 : 主 症 为 胸 部 不  适 , 喉 咙 状 痰 干 , 次 症 为 吞 咽 困 难 、嗳 气 或 反 食 、声  嘶 哑 、夜 半 呛 咳 , 舌 苔 白 腻 , 脉 理 光 滑 ; ⑤瘀 血 阻 络  证 : 主 症 为 胸 骨 后 灼 痛 或 刺 痛 、烧 心 泛 酸 , 次 症 为  嗳 气 或 反 食 、背 痛 、胃 脘 隐 痛 、吐 血 或 黑 便 , 舌 头 发  紫 、有 瘀 斑 , 脉 敛 ; ⑥寒 热 错 杂 证 : 主 症 为 餐 后 饱  胀 、泛 酸 , 次 症 为 胸 闷 不 适 、胃 灼 热 疼 痛 、身 体 疲  劳 、不 思 饮 食 , 舌 淡 红 、脉 细 滑 数 。

　　诊断中医证型 , 主症必备 ,次症不少于 2 项 ,加上 舌脉 。

　　1 . 2 . 3    纳入标准

　　①符合中 、西医诊断标准 ; ②年龄 1 8 ~ 7 0 岁 ; ③ 知情同意 。

　　1 . 2 . 4    排除标准

　　①喂乳期妇女或孕妇 ; ②心脏 、肺 、肾和肝脏等重  要器官的严重 功 能 障 碍 者 ; ③恶 性 肿 瘤 患 者 ; ④ Bar- rett 食管 、食管裂孔疝等难治性 RE 患者 ; ⑤患有精神  疾病或沟通障碍者 ; ⑥对本研究的治疗药物有过敏或  禁忌症者 。

　　1 . 3    方法

　　1 . 3 . 1    一般治疗

　　两组患者均给予健康宣教 , 包括合理饮食 、规律 作息 、改变不良 生 活 嗜 好 等 , 例 如 戒 烟 、限 酒 , 忌 食 辛 辣 、高脂食物及浓茶 、咖啡 、巧克力 、可乐等 ,肥胖者应 减肥控制体重 ,衣着宽松 , 睡 前 3 h 内 忌 口 , 就 寝 前 抬 高床头 1 5 °~ 2 0 °。

　　1 . 3 . 2    参照组

　　奥美拉唑肠溶片 ,每次 2 0 mg ,每日 2 次 , 于早 、晚 餐前 0 . 5 h 口服 。疗程为 8 周 。

　　1 . 3 . 3    研究组

　　在口服奥美拉 唑 肠 溶 片 基 础 上 联 合 旋 覆 代 赭 汤  加减治疗 , 基 本 方 如 下 : 旋 覆 花 1 0 g(包 煎) , 代 赭 石  1 5 g(先煎) ,姜半夏 1 0 g ,党参 1 0 g ,大枣 1 0 g ,生姜 6 g ,  煅牡蛎 1 5 g ,瓦楞子 1 2 g ,海螵蛸 1 0 g 。根据中医证型  加减 :肝胃郁 热 证 者 加 黄 芩 1 0 g 、莲 子 心 3 g 、吴 茱 萸  2 g 、金樱子 1 2 g 、浙贝母 1 5 g;胆热犯胃证者加黄连 9 g 、 香附 9 g 、升麻 9 g;中虚气逆证者加山药(炒) 2 0 g 、黄芪  2 0 g 、茯苓 1 0 g;气郁痰阻证者加陈皮 9 g 、厚朴 1 2 g 、茯  苓 1 0 g 、白术(炒) 9 g 、小茴香 3 g;瘀血阻络证者加三七  9 g 、红花 5 g 、赤芍 1 0 g 、川芎 1 0 g 、五灵脂 3 g;寒热错杂  证者加 柴 胡  6 g 、桂 枝  9 g 、黄 连  9 g 。 药 物 煎 煮 取 汁  3 0 0 mL ,早 、晚餐后 0 . 5 h 各服 1 5 0 mL 。疗程为 8 周 。 

　　1 . 4    观察指标

　　1 . 4 . 1    RE 临床症状评分

　　在治疗 前 、后 评 价 RE 临 床 症 状 烧 心 、反 酸 及 包 含其他症状的总分 ,其中无症状计 0 分 ,轻度计 1 分 , 中度计 2 分 ,重度计 3 分 。

　　1 . 4 . 2    RE 症状疗效评价标准

　　在治疗前 、后 计 算 RE 疗 效 指 数(根 据 临 床 症 状  评分) :治疗前总分与治疗后总 分 之 差 除 以 治 疗 前 总  分的百分比 ,再根据疗 效 指 数 将 症 状 疗 效 分 为 痊 愈 、 显效 、有效和无效 : ①痊愈 :RE 疗效指数 ≥ 9 5 % ,症状  完全或基 本 消 失 ; ②显 效 : RE 疗 效 指 数 ≥ 7 0 %而 <  9 5 % ,症状明显缓解 ; ③有 效 : RE 疗 效 指 数 ≥ 3 0 %而< 7 0 % ,症状有所改善 ; ④无效 :RE 疗效指数 < 3 0 % , 症状无缓解或 恶 化 。 总 有 效 率 等 于 痊 愈 、显 效 、有 效 三者例数之和除以总例数的百分比 。

　　1 . 4 . 3     内镜疗效评价标准

　　根据内镜下食 管 黏 膜 炎 症 及 分 级 将 内 镜 疗 效 分 为痊愈 、显效 、有 效 和 无 效 : ①痊 愈 : 治 疗 后 内 镜 下 食 管黏膜炎症完全消失 ; ②显 效 : 治 疗 后 内 镜 下 食 管 黏 膜炎症比治疗前至少好转 2 级(治疗前 C 级→ 治疗后 A 级 ,治疗前 D 级→ 治疗后 A 级或 B 级) ; ③有效 :治 疗后内镜下食管黏膜炎症比治疗前好转 1 级(治疗前 B 级→ 治疗后 A 级 ,治疗前 C 级 → 治疗后 B 级 ,治疗 前 D 级→ 治疗后 C 级) ; ④无 效 : 治 疗 后 内 镜 下 食 管 黏膜炎症与治疗前没 有 好 转 甚 至 加 重 。 总 有 效 率 计 算同本文“1 . 4 . 2 ”方法 。

　　1 . 4 . 4    安全性评价

　　检测患者血 、尿 、粪的常规指标和肝肾功能 , 同时 记录治疗期间有无 RE 症状以外的不良反应 。

　　1 . 5    统计学处理

　　本项研究采用 SPSS 2 4 . 0 软件处理数据 ,定量数据采用平均值 ±标准差(± s ) 表示 , 同组 治 疗 前 、后数据比较使用配 对 样 本 进 行 t 检 验 , 使 用 独 立 样 本 t 检验进行不同组之间的数据比较 ;计数资料采用例或 率表示 ,组间数据比较 采 用 卡 方 检 验 ; 等 级 资 料 之 间 数据比较 ,使用秩和检验 。P < 0 . 0 5为差异具有统计 学意义 。

　　2    结果

　　2 . 1    两组患者治疗前、后 RE 症状评分比较烧心 、反酸和总分三项评分结果如下 : ①烧心症状 :治疗前 ,研究组(1 . 6 4 ±0 . 6 3 9) 分 ,参照组(1 . 6 1 ±0 . 6 4 5) 分 ,两组无统计学差异(t=0 . 1 8 4 ,P = 0 . 8 5 5 >(1 . 1 1 ± 0 .  5 7 5) 分 , 研 究 组 评 分 低 于 参 照 组 (t =4 . 3 6 3 ,P =0 . 0 0 0 < 0 . 0 5) ;研究组治疗后评分低于本组治疗前(t= 1 6 . 7 3 3 ,P =0 . 0 0 0 < 0 . 0 5) ,参照组治疗后评分 低 于 本 组 治 疗 前 (t= 5 . 9 1 6 , P = 0 . 0 0 0 <0 . 0 5) 。②反酸症状 : 治 疗 前 , 研 究 组(1 . 8 1 ± 0 . 6 2 4)分 ,参照组(1 . 7 2 ±0 . 5 6 6) 分 ,两组无统计学差异(t=0 . 5 9 3 ,P = 0 . 5 5 5 > 0 . 0 5) ; 治 疗 后 , 研 究 组 (0 .  5 6 ±0 . 5 0 4) 分 ,参照组(0 . 9 4 ±0 . 5 8 3) 分 ,研究组评分低于参照组(t= - 3 . 0 2 8 ,P = 0 . 0 0 3 < 0 . 0 5) ;研究组治疗后 评 分 低 于 本 组 治 疗 前 (t = 1 7 . 0 7 8 , P = 0 . 0 0 0 <0 . 0 5) , 参 照 组 治 疗 后 评 分 低 于 本 组 治 疗 前 (t =1 1 . 0 6 8 ,P = 0 . 0 0 0 < 0 . 0 5) 。 ③总分 : 治疗前 ,研究组(1 0 . 0 8 ± 3 . 5 4 9) 分 ,参照组(9 . 5 3 ± 3 . 5 9 8) 分 ,两组无统计学差异(t=0 . 6 6 0 ,P =0 . 5 1 2 >0 . 0 5) ;治疗后 ,研究组评 分 低 于 参 照 组 (t = - 3 . 1 1 2 , P = 0 . 0 0 3 <0 . 0 5) ; 研 究 组 治 疗 后 总 分 低 于 本 组 治 疗 前 (t =2 9 . 9 8 2 ,P = 0 . 0 0 0 < 0 . 0 5) , 参 照 组 治 疗 后 总 分 低 于本组治疗前(t= 2 3 . 2 6 0 ,P =0 . 0 0 0 < 0 . 0 5) 。

　　2 . 2    两组患者 RE 临床症状疗效比较

　　研究 组  RE  临 床 症 状 疗 效 优 于 参 照 组 ( P < 0 . 0 5) ,总有效率比参照组更高(P< 0 . 0 5) 。见表 2 。

　　2 . 3    两组患者内镜疗效比较

　　研究组内镜疗效优于参照组(P < 0 . 0 5) , 总有效 率比参照组更高(P< 0 . 0 5) 。见表 3 。

　　2 . 4    安全性评价

　　治疗期间 ,两组患者血常规 、尿常规 、粪常规及肝 肾功能指标无异常 ,除 RE 症状外无明显不良反应 。

　　3    讨论

　　在 GERD 三种 亚 型(RE 、Barrett 食 管 和 非 糜 烂  性反流病) 中 ,RE 在临床上最常见和反复发作 ,严重  者可致食道狭窄和 Barrett 食管 ,甚至发生食管腺癌 。 该病除引起烧心 、反酸 等 典 型 症 状 以 外 , 还 会 导 致 喉  咙发麻 、异物感等食管外症状 。虽然 PPI 治疗 RE 短  期疗效明显 ,但停药易 复 发 , 反 复 发 作 容 易 进 展 为 难  治性 GERD 。 目前 ,现代医学对 RE 的发病机制尚未  明确 , 中医学的整体分 析 该 病 的 病 因 和 发 病 机 制 , 通  过辨证论治发挥中医药优势 ,治疗有效性和安全性较  为明确 。“胃气 上 逆 ”是 RE 的 基 本 病 机 , 肝 失 疏 泄 、 肺失宣肃 、胃失和降 、脾失健运等是病因 , 由此导致痰  浊内结 、中焦气逆 、上犯食管[5] 。

　　旋覆代赭汤原为伤寒论中主治误用或用过催吐 、泻下 、发汗等法治疗太 阳 病 表 征 , 虽 邪 气 除 但 伤 及 脾  胃 , 中气虚弱 , 以致运化失司 、升降失调 、痰阻气滞 、胃  气上逆 , 原方由旋覆花 、代赭石 、生姜 、半夏 、人参 、炙  甘草 、大枣 7 味组成 ,其中用旋覆花 、代赭石消痰降逆  散结 ,生姜 、半夏和胃降逆止呕 ,人参 、炙甘草 、大枣补  中益气 ,另外生姜 、大枣合用亦能健脾和胃 ,全方有消  痰除痞 、和胃降逆之效 ,其与 RE 病机 一 致 ,经过加减  化裁可 作 为 RE 基 本 方 , 针 对 不 同 证 型 增 减 药 物[6] 。 本研究用党参取代人参减少原方滋腻过重 ,药性更加  平和 ;加入煅牡 蛎 、瓦 楞 子 、海 螵 蛸 可 发 挥 收 敛 固 涩 、 消痰散结 、制酸止痛之效 ,全方健脾和胃 、消痞下气止  逆 、制酸止痛 。本项研究显示 , 除了脘腹胀满以外 ,研  究组治疗后烧心 、反酸及总分均低于参照组 ,RE 临床  症状疗效(患者主观疗效) 和内镜疗效(客观疗 效) 均  优于参照组 ,说明旋覆代赭汤加减治疗确有改善患者  临床症状 、消除食管黏膜炎症之效 。

　　综上所述 ,旋覆代赭汤加减治疗 RE 能缓解临床 症状 , 降低食管黏膜炎症水平 ,疗效较好 ,且治疗安全 尚可 。

　　参考文献

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　　[6] 黄子立 .  加减旋覆代赭汤治疗反流性食管炎的临 床研究[D] . 湖北 :湖北中医药大学 ,2 0 1 6 :2 8 - 3 0 .