【摘要】 目的   探讨脑卒中后吞咽障碍患者于小脑处进行重复经颅磁刺激对吞咽功能的改善作用，为提高治疗效果，改善患者预后 提供依据。方法   选择 2021 年 7 月至 2023 年 7 月徐州市中心医院收治的 116 例脑卒中后吞咽障碍患者，根据随机数字表法分为两组， 各 58 例。对照组患者接受吞咽康复训练治疗， 研究组患者于吞咽康复训练的基础上加用小脑重复经颅磁刺激治疗， 两组患者均持续治疗 5 d 后暂停2 d 后继续治疗， 均治疗 4 周。比较两组患者临床疗效， 治疗前后吞咽功能评分、电视透视吞咽功能（VFSS ）评价指标及神经 功能指标。结果   研究组患者治疗总有效率高于对照组；与治疗前比， 治疗后两组患者标准吞咽功能评定量表（SSA ）评分及血清神经元 特异性烯醇化酶（NSE ）、 S100β 蛋白水平均降低， 吞咽障碍预后与严重程度量表（DOSS ）、功能性经口摄食量表（FOIS ）评分及血清 神经生长因子（NGF ）水平均升高，且研究组上述评分及指标变化幅度均更大；与治疗前比，治疗后两组患者口腔期通过、咽期延迟及 咽期通过时间均缩短，且研究组短于对照组（均 P<0.05 ）。结论   脑卒中后吞咽障碍于小脑处进行重复经颅磁刺激可进一步提高治疗效 果，调节血清相关神经细胞因子表达，并能够有效改善患者吞咽与神经功能。

　　【关键词】 脑卒中;  吞咽障碍;  小脑重复经颅磁刺激;  吞咽功能;  神经功能

　　脑卒中会导致局部脑组织损伤，而大脑作为全身神  经中枢，  一旦受损则症状遍布全身。脑卒中后常见并发  症为吞咽障碍，其会对患者摄食造成不良影响，进而对  人体营养摄入形成负面影响。国内临床对于脑卒中后吞  咽障碍多以康复训练为主，以期通过规范练习吞咽动作， 达到功能恢复、正常生活的目的，但由于吞咽神经生理  机制复杂，因此单纯进行康复训练效果有限。经颅磁刺  激通过脉冲磁场作用于中枢神经，从而对中枢神经损伤  类疾病进行辅助治疗，是临床中枢神经损伤类疾病的常  见康复治疗手段 [1] 。小脑有调节身体肌肉张力的作用， 一般控制肌肉的神经中枢经过小脑到达高级神经中枢， 因此对其进行刺激或能够对喉部肌肉形成正向影响 [2]。 本研究旨在探讨脑卒中后吞咽障碍于小脑处进行重复经  颅磁刺激对吞咽功能的改善作用，现报道如下。

　　1   资料与方法

　　1.1    一般资料   选择 2021 年 7 月至 2023 年 7 月徐州市  中心医院收治的 116 例脑卒中后吞咽障碍患者，根据随机  数字表法分为两组，各 58 例。对照组患者中男性 31 例， 女性 27 例；年龄 45~82 岁， 平均（64.96±7.55）岁；病程 1~4 个月，平均（2.45±0.82）个月；脑梗死 33 例，脑  出血 25 例。研究组患者中男性 28 例，女性 30 例；年龄  44~81 岁，平均（63.46±6.34）岁；病程 1~5 个月，平均  （2.51±0.87）个月；脑梗死 30 例，脑出血 28 例。两组患  者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间可  比。纳入标准：⑴符合《中国各类主要脑血管病诊断要点  2019》[3]  中脑卒中的诊断标准，同时符合《中国吞咽障碍  康复评估与治疗专家共识（2013 年版）》[4]   中吞咽障碍的  诊断标准；⑵经影像确诊；⑶生命体征平稳。排除标准： ⑴伴有恶性肿瘤；⑵既往有重大脑部疾病或外伤；⑶器质  性吞咽障碍。本研究经徐州市中心医院医学伦理委员会审  核批准，患者或家属均签署知情同意书。

　　1.2    治疗方法   对照组患者单一采用吞咽康复训练，由 院内专业康复治疗师辅助进行，包括口咽部感觉和运动 功能训练，以及气道训练等，患者于院内专业康复治疗师 的辅助下进行舌制动吞咽法、门德尔松训练、冰刺激、声 门上吞咽、头抬升等训练， 30 min/ 次，1 次 /d，持续 5 d 后 暂停 2 d 继续治疗。研究组患者在对照组治疗方案的基础 上，以经颅磁刺激仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公 司，型号：YRD CCY-1）于小脑处进行重复刺激，频率设置为 5 Hz，每个序列刺激 2 s，间歇时间 10 s，20 min/ 次， 1 次 /d，持续 5 d 后暂停 2 d 继续治疗，两组均治疗 4 周。  1.3    观察指标   ⑴临床疗效： 以洼田饮水试验 [5]  对患者  治疗效果进行评估，试验方法：先饮 2~3 勺水，未见异  常后饮用适量温度适宜的白开水 30 mL， 并根据个体饮用  过程中的表现进行分级，    Ⅰ级：饮水过程无呛咳，   一次  性结束；  Ⅱ级：饮水过程有 1 次中断，无呛咳；   Ⅲ级：饮  水过程有呛咳，   一次性结束；  Ⅳ级：饮水过程有 2 次中  断，存在呛咳；   Ⅴ级：饮水过程无法进行，且呛咳频繁出  现。痊愈判定：洼田饮水试验Ⅰ级，症状消失；显效判  定：洼田饮水试验评级降低 2~3 级，症状改善明显；有效  判定：洼田饮水试验评级降低 1 级，症状有所改善；无效  判定：症状、评级均无改善 [3-4]。总有效率 = 痊愈率 + 显  效率 + 有效率。⑵吞咽功能：采用标准吞咽功能评定量  表（SSA）[6]、吞咽障碍预后与严重程度量表（DOSS）[7]、 功能性经口摄食量表（FOIS）[8]  评估患者治疗前后吞咽功  能，3 个量表总分分别为 45、7、7 分，SSA 评分得分越高则  吞咽功能越差， DOSS、FOIS 评分得分越低则吞咽功能越  差。⑶电视透视吞咽功能（VFSS）[9]  评价指标：在患者  进行 X 射线检查前给予含钡剂溶液食物（10 mL），使其  吞服，记录口腔期通过时间、咽期延迟时间及咽期通过  时间。⑷神经功能：分别于治疗前后取患者空腹静脉血  5 mL，以 3 000 r/min 离心 10 min，取血清，以酶联免疫  吸附法检测血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经生  长因子（NGF）、S100β 蛋白水平。

　　1.4    统计学方法   采用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计量资料经 S-W 法检验证实符合正态分布，以 (x ±s) 表  示，采用 t 检验；计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检  验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

　　2   结果

　　2.1    两组患者临床疗效比较   研究组患者治疗总有效率 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

　　2.2    两组患者吞咽功能评分比较   与治疗前比，治疗后 两组患者 SSA 评分降低， DOSS、FOIS 评分均升高，且 研究组各项评分变化幅度更大，差异均有统计学意义 （均P<0.05），见表 2。

　　2.3    两组患者 VFSS 评价指标比较   与治疗前比，治疗 后两组患者 VFSS 评价指标均缩短，且研究组短于对照 组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 3。

　　2.4    两组患者神经功能指标比较   与治疗前比，治疗后 两组患者血清 NSE、S100β 蛋白水平均降低， NGF 水平升 高，且研究组上述指标变化幅度均更大，差异均有统计学 意义（均P<0.05），见表 4。

　　3   讨论

　　吞咽是机体进食的重要环节，且每个阶段都由不同的 神经机制控制， 一旦吞咽过程失败且吞咽过程中有食物通 过气管，则有窒息或肺部误吸风险。脑卒中所导致的脑神 经缺血、缺氧会对脑神经形成损伤， 一旦有关吞咽功能的 任一神经受损，即有可能发生吞咽障碍。吞咽康复训练其 目的在于使患者恢复正常摄食功能，但卒中后神经损伤复 杂，单一康复训练无法获得理想疗效，且患者配合度差，整体康复效果仍有待提升。

　　小脑位于脑部后颅窝，具有调节躯体平衡、调节肌紧 张及协调随意运动等作用，对小脑进行重复经颅磁刺激， 应用脉冲磁场无衰减地通过颅骨作用于脑组织，控制小脑 的放电机制，从而产生对脑功能的调节控制，作用于患者 脑皮质，调控神经细胞的动作电位起到相应治疗效果，使 咽部投射增强，  从而促使吞咽功能重建 [10]。本研究中，  研 究组患者总有效率高于对照组；治疗后研究组 SSA 得分低 于对照组，DOSS、FOIS 得分均高于对照组， 表明脑卒中 后吞咽障碍患者于小脑处进行重复经颅磁刺激可提高治疗 效果，并改善吞咽功能。

　　脑卒中所导致的神经损伤在脑卒中后吞咽障碍的发生 中占有重要地位，而神经损伤又会导致多种细胞因子异常 分泌， NSE 是神经细胞损伤严重程度及预后判断的敏感指 标； NGF 与神经修复发展息息相关，  其水平升高代表神经 功能损伤得到良好修复；S100β 蛋白大量存在于中枢神经 系统中，具有广泛的生物学活性，其水平升高代表脑损伤 严重。 VFSS 能够观察吞入物在人体吞咽过程中的动态变 化， 是吞咽功能障碍评估的金标准 [11]。本研究中，  治疗后 研究组患者血清 NSE、S100β 蛋白水平均低于对照组， 血清 NGF 水平高于对照组；VFSS 评价指标均短于对照组，这 表明脑卒中后吞咽障碍于小脑处进行重复经颅磁刺激可改 善神经功能，利于吞咽功能恢复。分析其原因可能在于， 小脑处进行重复经颅磁刺激可直接刺激大脑皮质，并刺激 可逆神经细胞恢复，使中枢神经中的异常诱发电位得到改 善，且其对大脑的刺激强化能够激活相关脑细胞环路， 促进 功能重建，发挥大脑的可塑性，调节相关神经因子水平， 促使神经元网络的再生重组，从而能够增强吞咽康复训练 效果，使 VFSS 相关指标得到有效改善 [12]。

　　综上，脑卒中后吞咽障碍于小脑处进行重复经颅磁刺 激可提高治疗效果，调节血清相关神经细胞因子表达，并 能够有效改善患者吞咽与神经功能。但本研究并未进一步 对脑卒中后吞咽障碍患者进行长期随访，对其远期疗效认 知不足，且样本来源较为单一，还需更多大样本、多中心 研究进一步深入分析经颅磁刺激于小脑处重复进行对于卒 中后吞咽障碍患者的远期疗效。

　　参考文献

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