【摘要】 血液透析中运动可提高透析充分性，减少透析并发症，优化透析效果。该文旨在梳理国内外透析中运动的相关文献，综述透析 中运动的运动类型、运动内容、运动效果，提出透析中运动相关举措，为透析中运动的临床实践提供依据。

　　【关键词】 维持性血液透析;运动类型;运动效果;运动内容

　　【Abstract】 Exercise during hemodialysis can improve the dialysis adequacy, reduce the dialysis complications, and optimize the dialysis effects. The purpose of this paper was to sort out the relevant literature on exercise during dialysis at home and abroad, summarized the types, contents and effects of exercise during dialysis, and put forward relevant measures of exercise during dialysis, thereby providing a basis for clinical practice of exercise during dialysis.

　　【Keywords】 Maintenance hemodialysis; Exercise type; Exercise effect; Exercise content

　　我国成人慢性肾病患病率约为 10.8%，患者一 旦进入终末期，就需进行肾脏替代治疗，而维持性 血液透析(MHD)是主要的替代疗法之一 [1]。透析 中运动(IDEX)是指在患者透析的同时进行运动[2]， 可提高患者的身体素质和机体功能，改善透析充 分性，提高患者生命质量 [3-4] ，且有医务人员监督， 相对安全。本文综述 IDEX 运动类型、运动内容、 运动效果，并提出促进 IDEX 的举措， 为 IDEX 的 临床实践提供依据。

　　1 IDEX 的类型

　　1.1 有氧运动 有氧运动是指运动中以有氧供能 为主的运动方式。有氧运动可改善患者的体力活动、 代谢参数 [5]。常见的有氧运动有中等强度持续性运 动(MICT) 和高强度间歇运动(HIIT)， 以及血 流限制下的有氧运动(BFR)。

　　MICT 常采用仰卧位或者半仰卧位，利用固定 式脚踏车进行运动。多数研究采用循序渐进的持 续性有氧运动，分为热身环节(5 min)、靶强度 持续运动环节(20~50 min)和冷却环节(5 min)。 热身环节通常进行强度较低的脚踏自行车运动或者相关肌群的牵伸;冷却环节强度逐渐降低，也可对相关肌群进行牵伸 [6-7]。但 MICT 运动形式较为单一，患者易产生惰性和倦怠感，今后可设计更加有趣、形式更加多样的 MICT，多种动作交替，使用多种工具， 如瑜伽球、弹力带等， 还可结合VR游戏，改善患者的运动体验。

　　HIIT 相关研究较少，可能是出于安全考虑。HIIT 以低至中等强度热身开始，充分热身后再进行间歇性大强度有氧运动(运动强度为 HRpeak 的85%~95%) ，每个间歇期间进行中等强度有氧运动(运动强度为 HRpeak 的 60%~70%) 。Nilsson 等 [8]将 患者 随机分成 HIIT 组 和 MICT 组， 研究 HIIT是否可行和安全，结果发现无不良事件发生，且HTTP 组 VO2peak 提高更多 [8] ，提示 HIIT 在提高患者心肺功能方面可能有更好的疗效。但HIIT强度较高，对所有透析患者是否绝对安全，未来仍需更多更高质量的针对不同患者的 HIIT 研究来验证其安全性和有效性，尤其针对老年和虚弱患者。

　　BFR 是一种新型的训练方法，在对血流进行限制的情况下进行低、中低强度训练，有望解决部分患者难以坚持高强度训练的难题。已知 MHD 患者进行 4 周中等强度(Borg 评分 12~13 分)BFR，在透析开始前 2 h 进行 20 min 的运动，以在大腿近端系上 6 cm 宽的袋子，减少 50% 的动脉血流量为血流限制，透析充分性得到提高，无不良反应发生 [9]。提示 BFR 未产生较高的血流动力学负荷， 不影响超滤率和 Kt/V，血流动力学安全性和耐受 性与标准有氧运动相当，无不良反应。同样有研究 显示，低、中强度的 12 周的 BFR 可显著改善患者 6 min 步行试验结果，提高患者步行耐力，但在提 高肌肉力量方面缺乏有效证据 [10]。对于一些更耐受 低强度运动的患者， BFR可能是一种较理想的选择。 目前 BFR 研究尚处于初步探索阶段，已有的研究 未涉及所有患者类型，且血流限制形式较为单一， 且未见有关患者对 BFR 的感受，未来应探索适合 多类型人群的、更合理的 BFR。

　　有氧训练形式多样，具体哪一种有氧训练更适 合患者、疗效更好，缺乏相关的研究。但根据现有 的研究方案，考虑到运动场景的限制，多为利用功 率自行车或固定式脚踏车进行运动。未来可针对不 同方式的有氧训练，设计更高质量的临床随机对照 试验对比其效果。

　　1.2 抗阻运动 抗阻运动通过阻力训练提高肌肉 力量，一般每个动作重复 10~15 次， 进行 3~5 组。 由于透析限制，抗阻运动通常在床上进行，可利用 弹力带、瑜伽球进行阻力训练，也可进行自身抗 重阻力训练。主要对下肢肌群进行训练，包括髋关 节屈伸、膝关节屈伸等。在阻力训练前，可进行 3 min 的热身活动，对相关肌肉进行牵伸，或进行 关节活动，预防肌肉损伤;结束训练后应对相关肌 群进行牵伸，防止疲劳发生。Kissova 等 [11] 研究透 析中抗阻运动对糖尿病患者的作用，结果显示运动 组不管有没有糖尿病，力量都会增加。这与 Kato 等 [12] 研究结果一致，对老年血液透析患者针对腿 部的阻力训练 1 年后，甘油三酯水平、溶质清除率 显著增高，血清肌酐水平升高，体质量、脂肪量增 加，虽然肌肉量无变化，但体质量指数(BMI)升高。 而血液透析患者低 BMI 与较高的全因死亡风险相 关， BMI 升高有可能降低患者全因死亡风险 [13]。上 肢力量训练和下肢力量训练的效果差异、训练的具 体肌群、训练的形式(离心训练、向心训练)、最 佳阻力等相关问题，目前未形成统一意见，未来临 床实践仍需不断探索。

　　1.3 联合运动 有氧联合抗阻训练是近年临床较 常采用的训练方式。一般先进行 30 min 左右的有 氧运动，再进行抗阻运动。有氧联合抗阻运动患者 的衰弱状态、痴呆状态以及炎症反应、握力、步速 等得到明显改善 [14-15]。透析中联合运动还可改善患 者心肺功能和呼吸功能，维持呼气肌的力量，改善 吸气肌力量 [16]。联合运动对虚弱患者同样有效， 训练后患者运动能力和体能均得到提高，且患者感觉良好，运动的同时还改善了认知功能、活力、抑郁和疲劳状态 [17]。因此，联合运动训练是一种安全有效的改善血液透析患者疲劳症状的非药物治疗方法。

　　近年来，一些其他形式的运动开始应用于临床。透析中的拉伸运动可改善不宁腿综合征和患者的睡眠质量 [18] ;透析中关节活动度训练同样可以提高透析充分性，减少疲劳 [19]。这些探索性的研究结果，还需要更高质量、更大样本的随机对照试验(RCT)去验证。临床实践中应该根据患者的机体情况进行有针对性的训练，可综合运用多种运动形式，如先进行有氧运动，然后进行牵伸。如患者不耐受中高强度有氧运动， 也可选择更低强度的运动，如牵伸和关节活动度训练。

　　2 IDEX 内容

　　2.1 运动强度 运动强度是运动处方中的关键因素，是保障 MHD 患者运动过程安全、达到有效改善机体功能的核心处方因素。

　　有氧运动常用运动强度以 Borg 主观劳累评分法和靶心率衡量，通常进行中高等强度的运动，即Borg 评 分 12~14 分， 或 Borg 评 分 6 分(Borg 指数)[20] ，患者的主观感受都是中等到剧烈;也可采用 50%~70% VO2 max 对患者进行有氧训练，其属于中等强度训练，VO2 max 通过运动试验或者简易的“220- 年龄”得到。

　　研究显示，6 周低强度的透析中有氧运动可有效降低患者的血清尿素、肌酐和疲劳水平，使其生命体征保持在正常范围内，且患者对低强度的运动依从性更高， 感觉更舒适， 疲劳程度更低 [21]。低强度有氧训练还可降低 MHD 患者的死亡风险 [22]。但是低强度的有氧训练可能并不足以改善 MHD 患者的生理功能和心血管疾病危险因素 [23]。更长时间的低强度训练是否可产生明显的临床益处，未见相关研究。

　　训练强度临床实施中较为统一，一般为中高等强度，未见关于不同训练强度临床差异的高质量RCT。未来临床实践可以进行不同强度、不同训练时间的训练组合，探讨低强度长时间训练是否可以达到与中高强度短时间训练相同的效果。未来还应该注重患者感受，选取患者可以长期坚持的运动强度，降低退出率。

　　2.2 时间和频率 IDEX干预时间通常为透析前2 h。透析前 2 h 患者循环指标相对稳定，进行 IDEX 相对安全。但透析前 3 h 进行训练， 未见不良反应 [24]。常见的干预时间有透析 30 min、透析前 1 h、透析 前 2 h、透析前 1~2 h 之间。关于 IDEX 最佳干预时 间，目前缺乏相关证据，未来的临床实践可以探索 不同干预时间对患者的影响。出于安全考虑，可选 择每次透析前 1~2 h 内进行 IDEX。

　　运动的频率与透析频率保持一致，每次透析 均进行 IDEX。有研究显示，运动持续时间应该至 少持续4个月，每次 30 min 以上 [25] ，每周 2 次或 3 次(根据患者每周透析次数确定)。3 个月以上 的 IDEX 可以维持肌肉功能、改善 6 min 步行试验 结果，提高心肺功能;6 个月以上的 IDEX 患者的 生命质量可得到明显改善。不同训练时间对患者功 能改善的效果不同，目前缺乏相关高质量研究和长 期随访。未来还应该加大随访力度，探索出最佳 的运动时间和运动间隔时间，既让患者可以适度休 息，又可以维持训练效果。就目前临床而言，可坚 持进行长期的 IDEX，根据患者运动中表现调整运 动强度。

　　2.3 运动的安全性 研究指出，IDEX 是安全的， 未出现血流动力学不稳定，不增高运动相关不良事 件发生率 [26-27]。仅少量研究报告了低血压和运动后 肢体疼痛以及轻伤，不良事件发生率在运动组和非 运动组间没有显著差异 [28]。然而， 现有的研究中不 良事件报告较少，且多数未说明不良事件种类及发 生率，因此，为避免未知的风险，IDEX 需要在医 护人员的监护下进行。

　　3 运动效果

　　3.1 运动功能 透析中有氧训练，可保持肌肉厚 度， 防止大腿肌肉流失， 提高运动功能 [29]。透析中 进行中、高负荷的抗阻运动(60%~80% 1 RM) 可 以增加 MHD 患者的肌肉容积。透析中任何处方运 动都能显著增加肌力，提高机体功能 [30]。

　　IDEX 对患者心肺功能也有益处。IDEX 可增加 VO2 max ，提高患者心肺耐力，改善患者心肺功能， 但单纯有氧运动对 VO2 max 的影响存在争议 [31-32]。 更长时间的训练是否可以全面改善患者的运动功 能，未来还需要更多高质量研究加以验证。

　　3.2 生命质量 王苏苏等 [33]Meta 分析显示，运动 组患者生理健康总评分、生理功能评分、躯体疼痛 评分、总体健康评分、活力评分、精神健康评分 均显著提高。但 IDEX 改善患者的心理健康状况存 在争议，但可能对抑郁有一定效果 [34]。Zhang 等 [35] Meta 分析显示，透析中阻力运动对患者生存质量 的改善没有显著效果，但纳入的文章训练方式有所 差异，偏倚严重。肾脏特异性健康相关生命质量(HRQOL) 方面，IDE 改善了 11 个领域中的 3 个，包括症状 / 问题列表、肾脏疾病的影响和社会互动质量，改善并不明显。未来还需要在肾脏特异性HRQOL 方面进行有针对性的运动方案设计。同时，治疗内容和治疗方法应该多考虑患者感受，以患者为中心，从患者切实想要解决的问题入手，设计更加合适的训练，改善患者生命质量。

　　3.3 透析相关指标 IDEX 可提高血液透析容量和透析充分性，原因可能是其可使全身组织血流量增加(尤其是肌酐、尿素、尿酸等溶质含量较多的肌肉组织)，组织细胞内各种溶质的转运速度加快，进入血液循环的量增加，使大量的代谢产物转移到透析液中而被排除，增加了透析时溶质的清除量，提高了透析效率和透析充分性。

　　IDEX 还可提高患者睡眠质量，改善疲劳 [36]。但缺乏足够的证据支持， 未来可以设计相应的 Meta分析研究其效果。IDEX 对心功能的影响存在争议，有研究证实 IDEX 对心血管参数脉搏波传导速度、动脉硬度及中心主动脉血压无显著影响 [37]。但也有研究证实 IDEX 可以改善透析中的低血压 [38] ，未来还需要更多高质量的 RCT 探讨其对心功能的影响。

　　4 促进患者 IDEX 的干预策略

　　4.1 增加患者参与动机和依从性 IDEX 退出率较高， 3~6 个月的退出率为 20%~30%，12 个月的退出率为 40%~50%[39-40]。依从性也经历了逐渐上升到慢慢下降的过程，3 个月时依从性最高 [41]。对退出训练患者进行问卷调查显示，最常见的 3 个退出原因是拒绝锻炼(24%)， 疲劳(19%)和症状( 14%)[42]。Yamaguchi 等 [43] 研究显示，早期退出的预测因素是年龄较大、行走速度较慢和炎症程度较高，而晚期退出的预测因素是行走速度较慢和血液透析容量较低(Kt/V <1.2)，Kt/V 可能具有长期的疲劳介导作用。患者参与运动的动机在男女方面有差异，男性运动的主要目的是增强身体素质和肌肉力量，而女性运动的主要目的是保持或改善目前的功能状态，防止肢体无力，减少日常生活困难和家庭负担。

　　在设计运动方案和激励参与者时，有必要考虑运动目的的性别差异，从而进行有针对性的激励。设计运动方案时要因人而异，充分考虑患者意愿，设计患者愿意接受的活动，改善运动内容，设计合理的运动程序，选择合适的运动强度，同时要积极处理并发症。通过各种途径增强患者训练意愿，提高患者的参与率和依从性。

　　4.2 改变医务人员信念 医护人员的观念可影响IDEX 的实施效果。 Wodskou 等 [44] 对患者和医务人 员进行访谈，发现患者对 IDEX 的态度是积极的， 患者的动机是对获益的期望，如改善生命质量和减 轻肌肉骨骼疼痛，但担心触发透析机警报。护士对 IDEX 持怀疑态度，并关心患者的安全。医务人员 是患者信息来源的第一渠道，且在患者心中具有很 强的权威性，医务人员的观念直接影响患者的运动 选择。因此，未来应该注重宣传 IDEX 的有效性和 安全性， 尤其是针对医护人员， 改变医务人员信念， 做好健康教育。

　　4.3 应用新理论、新方法 近年来，不少学者开 始在 IDEX 中融入跨学科理念， 或增加患者依从性， 或加强治疗效果。跨理论运动模型(TTM)可以有 效改善患者的依从性，使患者养成运动的习惯 [45]; IDEX 与音乐相结合，增加了心脏自主神经功能， 单纯的运动并没有此效果。观看 IDEX 相关影片， 有效增加了患者依从性， 增强了患者锻炼的意愿[46]。 国内报道，中青年血液透析患者运动参与率由改善 前的 19.23% 增长至 89.74%， 参与率明显提高 [47]。 因此，更多心理学、行为科学相关理论的迁移和应 用，设计出更适合患者的训练方案，是未来临床研 究重点。

　　5 小结

　　本文对 IDEX 运动类型、运动内容、运动效果 进行综述，并提出改善 IDEX 的相关举措。目前国 内外对透析患者的运动干预方案还未形成统一的标 准，还待探索适合我国透析患者的运动形式和运动 剂量，以提高其生命质量。

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