【摘要】 病患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组各 55 例。在全身麻醉基础上，对照组采用罗哌卡因行超声引导下收肌管阻滞，观察组采用右美托咪定复合罗哌卡因行收肌管阻滞。比较两 组神经阻滞效果 [ 感觉阻滞起效时间(OTSB) 、运动阻滞起效时间(OTMB) 、感觉阻滞持续时间(DSB) 、运动阻滞持续时间(DMB) ]、 术中血流动力学指标 [ 麻醉诱导完成后(T0 )、切皮时(T1 )、手术开始后 30 min(T2 )、术毕时(T3 )的平均动脉压(MAP)和心率 ] 水平、 术后疼痛 [ 视觉疼痛模拟评分法(VAS)] 评分、麻醉药物用量、术后镇痛泵按压次数及不良反应发生率。结果： 两组 OTSB、OTMB 比较， 差异均无统计学意义(r>0.05);观察组 DSB、DMB 均长于对照组，差异有统计学意义(r<0.05);T1、T2、T3 时，观察组 MAP、心率水 平均低于对照组，差异有统计学意义(r<0.05);观察组术后 12、24、48 h 时的 VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义(r<0.05); 观察组丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量及术后镇痛泵按压次数均少于对照组， 差异有统计学意义(r<0.05); 两组不良反应发生率比较， 差异无统计学意义(r>0.05)。 结论： 右美托咪定复合罗哌卡因收肌管阻滞辅助全身麻醉用于 TKA 患者可缩短麻醉起效时间，延长神经 阻滞持续时间，维持术中血流动力学稳定，提高术后疼痛效果，减少术中及术后麻醉药物用量，且不增加不良反应。

　　【关键词】 收肌管阻滞;外周神经阻滞;罗哌卡因;右美托咪定;全膝关节置换术;全身麻醉

　　Application eff ects of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine adductor canal block-assisted general anesthesia in total kneearthroplasty

　　WANG Lili, WANG Zhenlei, ZHANG Jike

　　(Department of Anesthesiology of the Third People’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450000 Henan, China)

　　【Abstract】 Objective:To observe application effects of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine adductor canal block-assisted general anesthesia in patients undergoing total knee arthroplasty (TKA). Methods:A prospective study was conducted on 110 patients with knee joint disease who underwent TKA in the hospital from March 2019 to March 2020. They were divided into observation group and control group according to the random number table method, 55 cases in each. On the basis of general anesthesia, the control group was treated with Ropivacaine for ultrasound-guided adductor canal block, while the observation group was treated with Dexmedetomidine combined with Ropivacaine for adductor canal block. The nerve block effect [onset time of sensory block (OTSB), onset time of motor block (OTMB), duration of sensory block (DSB), duration of motor block (DMB)], the intraoperative hemodynamic indexes [mean arterial pressure (MAP) and heart rate after anesthesia induction (T0), at skin incision (T1), 30 min after the surgery (T2) and at the end of operation (T3)] levels, the postoperative pain [visual analogue scale (VAS)] score, the anesthetic dosage, the postoperative analgesia pump pressing times, and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results:There were no significant differences in OTSB and OTMB between the two groups (r>0.05). The DSB and DMB in the observation group were longer than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). At T1. T2 and T3. the levels of MAP and heart rate in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). The VAS scores of the observation group 12. 24 and 48 h after the surgery were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). The dosage of Propofol, Sufentanil, Remifentanil and the number of pressing times of postoperative analgesia pump in the observation group were less than those in the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). However, there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (r>0.05). Conclusions:Dexmedetomidine combined with Ropivacaine adductor canal block-assisted general anesthesia for the TKA patients can shorten the onset time of anesthesia, prolong the duration of nerve block, maintain the intraoperative hemodynamic stability, improve the postoperative pain effects, and reduce the intraoperative and postoperative anesthetic dosages without increasing the incidence of adverse reactions.

　　【Keywords】 Adductor canal block; Peripheral nerve block; Ropivacaine; Dexmedetomidine; Total knee arthroplasty; General anesthesia

　　全膝关节置换术(TKA)是治疗严重膝关节病 的常用手术，其创伤较大，单纯使用静脉麻醉常无 法满足镇痛需求，患者易出现术中躁动，而增加麻 醉药剂量，又会引发较多不良反应 [1] 。研究报道， 在全身麻醉前予以收肌管阻滞可提高 TKA 术中麻 醉效果，减轻术后疼痛，但局麻药物神经阻滞维持 时间较短，患者术后疼痛明显 [2] 。右美托咪定是一 种高选择性 α2 肾上腺素受体激动剂，可作为辅助 麻醉药物，增强镇静效果，延长神经阻滞时间 [3]。 鉴于此，本文探讨右美托咪定复合罗哌卡因收肌管 阻滞辅助全身麻醉在 TKA 患者中的应用效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 2019 年 3 月至 2020 年 3 月 于本院行 TKA 治疗的 110 例膝关节病患者进行前 瞻性研究。纳入标准：符合关节置换术指征，择期 行单侧TKA;美国麻醉医师协会(ASA)分级≤Ⅱ级; 临床资料完整。排除标准：伴有心、肝、肾等重要 脏器功能不全;对本研究药物过敏;术前 3 个月内 服用过糖皮质激素类药物;依从性较低。患者及家 属均知晓本研究内容且签署知情同意书，本研究已 获得伦理委员会批准。按照随机数字表法将其分为 对照组和观察组各 55 例。观察组男 29 例， 女 26 例; 年龄 40~75 岁， 平均(63.55±5.80)岁;ASA 分级： Ⅰ级32例， Ⅱ级23例;原发疾病：膝骨关节炎36例， 类风湿关节炎 19 例; 体质量指数 18~25 kg/m2 ，平 均(21.31±1.59)kg/m2.对照组男 32 例， 女 23 例; 年龄 40~75 岁， 平均(62.98±5.14)岁;ASA 分级： Ⅰ级 29 例， Ⅱ级 26 例;原发疾病：膝骨关节 43 例， 类风湿关节炎 12 例; 体质量指数 18~25 kg/m2 ，平 均(21.84±1.22)kg/m2 。两组一般资料比较，差 异无统计学意义(r>0.05)，有可比性。

　　1.2 方法 两组均采用收肌管阻滞辅助静脉全身 麻醉。入室后监测心电图、血压、心率等生命体 征，开放静脉通道。收肌管阻滞：患者取仰卧位， 将高频(10~20 Hz)超声探头放置在髂前上棘和髌 骨上缘连线中点进行短轴横切面扫描，探查股动静 脉、隐神经及周围肌群，缝匠肌、股内侧肌和内 收肌群包绕的三角形区域即为收肌管。采用平面内 技术穿刺，使针头位于股动脉前外侧、缝匠肌与股 内侧肌之间。回抽无血后，对照组取 0.375% 盐酸罗哌卡因注射液(湖南科伦制药有限公司，国药准 字 H20234344.10 mL ∶ 75 mg)20 mL， 观察组在 对照组基础上另加入盐酸右美托咪定注射液(江 苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20090248. 2 mL ∶ 200 μg)1.5 μg/kg， 先推注 1~2 mL 药液， 超声下观察药液扩散情况， 确保穿刺针在收肌管内， 然后在 5 min 内注射剩余药物，神经阻滞起效后开 始静脉麻醉诱导。

　　全身麻醉：(1)麻醉诱导，静脉注射枸橼酸 舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国 药准字 H42022076.0.1 mg)0.3~0.5 μg/kg， 丙泊 酚乳状注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字 H20123318. 50 mL ∶ 1.0 g)2 mg/kg，注射用苯磺 酸顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药 准字 H20060869.10 mg)0.15 mg/kg。诱导完成后 行气管插管机械通气，开始手术。(2)术中麻醉 维持， 静脉滴注丙泊酚注射液 4~6 mg/(kg·h)， 盐酸瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药 准 字 H20143314.1 mg)0.1~0.5 μg/(kg·min)， 并间断静脉推注苯磺酸顺阿曲库铵 0.05 mg/kg 以维 持肌松。术中维持脑电双频指数在 45~55.

　　两组术后均给予静脉自控泵镇痛，镇痛泵药 液为枸橼酸舒芬太尼注射液 2 μg/kg+ 甲氧氯普胺 注射液 0.2 mg/kg，用 0.9% 氯化钠注射液稀释至 100 mL，背景输注速率为 2 mL/h，单次按压剂量为 0.5 mL，锁定时间为 15 min。术后镇痛 48 h， 维持 视觉疼痛模拟评分法(VAS)评分≤ 4 分。

　　1.3 观察指标 (1)比较两组神经阻滞效果，包 括感觉阻滞起效时间(OTSB)、运动阻滞起效时 间(OTMB)、感觉阻滞持续时间(DSB)、运动 阻滞持续时间(DMB)。(2)比较两组术中血流 动力学指标水平。分别于麻醉诱导完成后(T0 )、 切皮时(T1 )、手术开始后 30 min(T2 )、术毕时 (T3 )记录患者平均动脉压(MAP)和心率水平。 (3)比较两组术后疼痛评分。分别于术后 2、12、 24、48 h 评估患者 VAS 评分， 总分 0~10 分，0 分 为无痛， 10 分为剧痛。(4)比较两组麻醉药物(丙 泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼)用量及术后镇痛泵按 压次数。(5)比较两组不良反应发生率。

　　1.4 统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料以(x() ±s )表示，采用 t 检验，计数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组神经阻滞效果比较 两组 OTSB、OTMB 比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 观 察 组 DSB、DMB 均长于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表 1.

　　2.2 两组术中血流动力学指标水平比较 T0 时， 两组 MAP、心率水平比较，差异均无统计学意义 (P>0.05); T1、T2、T3 时，观察组 MAP、心率水 平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 2.

　　2.3 两组术后疼痛程度比较 术后 2 h， 两组 VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 观察 组术后 12、24、48 h 时的 VAS 评分均低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3.

　　2.4 两组麻醉药物用量及术后镇痛泵按压次数比 较 观察组丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量及术 后镇痛泵按压次数均少于对照组，差异有统计学意 义(P<0.05)。见表 4.

　　2.5 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发 生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 5.

　　3 讨论

　　TKA 多用于治疗终末期膝关节病患者， 患者多 为老年人，对静脉麻醉药物的耐受程度较低，而麻 醉药物剂量不足则无法有效抑制术中应激反应，临 床常在麻醉诱导前联合区域神经阻滞，以提高镇痛效果 [4]。收肌管阻滞是用于下肢手术的一种新型神 经阻滞方法，可同时阻滞隐神经、股内侧肌神经， 镇痛效果优于传统的隐神经阻滞，还能降低术后肌 力下降的发生率。收肌管阻滞中单用罗哌卡因存在 神经阻滞时间不足的缺点 [5] 。右美托咪定为 α2 肾 上腺素受体激动剂，联合局麻药用于神经阻滞可延 长镇痛时间，提高术中、术后镇痛效果 [6]。

　　本研究结果显示， 两组 OTSB、OTMB 比较， 差异无统计学意义，但观察组 DSB、DMB 均长于 对照组;观察组术中 MAP、心率水平及术后 12、 24、48 h 时的 VAS 评分均低于对照组。分析原因： 右美托咪定能同时作用于中枢和外周的 α2 受体， 抑制蓝斑 - 交感 - 肾上腺髓质系统，降低交感神经 张力，抑制刺激信号及脊髓后角伤害性刺激向大脑 传递，减轻应激反应，维持心血管系统稳定 [7] ，还 能抑制去甲肾上腺素释放，降低血浆儿茶酚胺浓 度， 产生局麻样作用， 延长神经阻滞时间 [8]。此外， 右美托咪定还可通过降低外周神经复合动作电位幅 度、抑制超极化激活的阳离子电流来延长局麻药物 的作用时间， 并减少P物质、伤害性肽物质的释放[9]。 右美托咪定与罗哌卡因联用可提高镇痛效果，从而 维持术中血流动力学稳定，缩短麻醉起效时间，延 长神经阻滞持续时间，减轻术后疼痛程度 [10]。

　　本研究结果同时显示，观察组丙泊酚、舒芬太 尼、瑞芬太尼用量及术后镇痛泵按压次数均少于对 照组，提示右美托咪定复合罗哌卡因收肌管阻滞辅 助全身麻醉可减少静脉麻醉药物用量， 提高安全性。 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，分 析原因可能与本研究纳入样本量较少有关。

　　综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因收肌管阻 滞辅助全身麻醉用于 TKA 患者可缩短麻醉起效时 间，延长神经阻滞持续时间，维持术中血流动力学 稳定，提高术后疼痛效果，减少术中及术后麻醉药 物用量，且不增加不良反应。

参考文献

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