【摘要】肛周脓肿属于临床上较为常见的肛门直肠疾病之一，该病进展快，一旦进展为重症，则可显著增加患者的治疗难度。肛周脓肿分为腺源性脓肿及非腺源性脓肿，临床鉴别有难度且处理方案不同。控制感染、保护肛门功能、减少复发和肛瘘形成是腺源性肛周脓肿的治疗原则。近些年，为提升对于肛周脓肿的治疗效果，减少治疗对患者产生的刺激，提出了一些新的手术方案，并对此前的方案进行一定的优化。不同手术方案的治疗效果、针对群体存在差异，为推动关于肛周脓肿的治疗与研究，现就腺源性肛周脓肿的概念与近期成人腺源性肛周脓肿的手术治疗进展予以综述。

　　【关键词】腺源性肛周脓肿;成人;手术

　　肛周脓肿是指直肠肛管、周围间隙发生急性化脓性感染导致肛周及周围组织肿胀，形成剧痛、显著生理不适的一种疾病。大多肛周脓肿感染源为肛腺，即腺源性肛周脓肿，该病来源于肛腺感染组织向周围扩散，由于肛周区域神经密度高、血管密集且应激反应强，感染和炎症会导致迅速扩散并导致组织肿胀，进展速度较快，部分患者可形成化脓性感染，从而引发肛周脓肿[1]。目前，针对腺源性肛周脓肿的治疗方法主要有药物和手术治疗两种。目前临床药物治疗以应用抗生素为主，辅以其他药物以缓解或解除患者症状。虽然该方案安全性相对较高，但整体效果不佳，许多患者最终治疗失败[2]。因此，在临床上许多情况下，手术治疗仍是首选方案。手术治疗通常涉及切开脓肿区域以排除脓液，并在术中使用药物以缓解患者疼痛和脓肿问题。但由于引流可能不完全等因素，术后易出现复发。为此，临床上正在寻求其他方法以加强引流、完全切除脓肿区域或延长引流时间等以减少术后复发情况。不同手术方案针对不同患者群体和病情具有不同侧重点[3]。基于此，为充分发挥各种手术方案的优势并提高临床选择手术的适应性，现就这些手术方案进行综述，以有助于更好地理解和应用相关知识于医学学术研究和临床实践中。

　　1腺源性肛周脓肿概述

　　1.1疾病概念与发病机制肛周脓肿分为腺源性脓肿及非腺源性脓肿，大多数肛周脓肿为腺源性脓肿，起因于感染的肛腺，来自外部病菌侵袭进入肛窦，引起肛腺感染，蔓延至肛周间隙，形成一个感染区域，之后逐渐形成一个脓腔；也有部分患者是非腺源性脓肿，即肛周脓肿并非源于感染的肛腺，而是其他特殊原因造成的，如继发于炎性肠病（尤其是克罗恩病）的肛周感染、恶性肿瘤、放射性治疗等所致。

　　人体肛腺由腺体、导管和开口组成，呈烧瓶样性状。肛腺的形态、数目和结构分布个体差异很大，存在6~8个这样的腺体。正常情况下人体的肛腺会分泌肛腺液，这些液体会经肛导管-肛窦-肛管齿状线流动，起到润滑肠道、帮助排便的作用。肛周出现细菌时，细菌会基于肛腺液逆行感染肛腺。当肛腺感染时，其会导致肛门腺开口受阻或损伤，腺体内分泌物无法排出而形成滞留，为细菌繁殖提供了有利环境[4]。感染后，细菌持续繁殖引发局部组织损伤和应激反应，进而产生局部炎症，随着感染加重，炎症逐渐发展为化脓性炎症，即肛周脓肿[5]。脓肿增大压迫周围组织，可引发疼痛和功能障碍。ADAMO等[6]研究认为，糖尿病、肥胖、饮酒、吸烟、生活方式（久坐、用力排便、少活动）、心理社会应激应为肛周脓肿形成的危险因素。1.2临床表现与症状腺源性肛周脓肿表现为肛门直肠周围软组织内或其周围间隙内出现了小硬块或肿块，出现红、肿、热、痛，触碰时可感受到波动表现。疼痛是腺源性肛周脓肿的主要症状与临床表现，绝大多数患者的疼痛剧烈而且持续出现，大多数患者难以忍受，而且其可在排便、坐下、行走时加重。受制于疼痛，大多数患者会出现排便困难的症状；在脓肿与疼痛进一步发展时，一般代表感染加重，而此时患者多会引发全身性症状，即典型的感染表现，如寒颤、发热、乏力等。在进一步发展，脓肿会出现破溃征兆、风险，如肛门渗液，而在脓肿破溃后，伴有恶臭的脓液流出。另外，腺源性肛周脓肿被认为是肛瘘的前置疾病，若不及时有效治疗，脓肿可能持续发展，最终破溃导致感染扩散，形成反复发作的肛周脓肿，长期感染和炎症刺激还可能导致肛周组织纤维化和瘢痕形成，影响肛门收缩和排便功能。

　　2挂线手术

　　切开引流挂线术是腺源性肛周脓肿较为常用的手术方案之一，该术式是在单穿切开引流术的基础上发展而来。早期的临床医师与研究人员认为，腺源性肛周脓肿复发与治疗困难的主要问题来源于脓肿区域的脓液完全排净困难，基于此研究人员在切开脓肿组织排液的基础上进行了挂线处理，在切口留置具有弹性机械力丝线或皮筋，留置的挂线可持续施加机械力，缓慢切割组织，并挤压组织，使其中的脓液持续渗出，尽量减少脓液的残留，以促进伤口愈合[7]。目前认为，切开引流挂线手术可以切开引流快速排出脓液，甚至在切开组织区域进行用药，可快速缓解患者的感染与炎症，继而快速缓解患者的疼痛感，并抑制感染扩散，同时挂线施加的机械力则有助于创口修复，可以减小术后肛门失禁风险，挂线增强了脓液清除效果，可以减小术后发生感染风险[8-9]。尤其是针对高位的肛周脓肿，其可以避免一次性切开形成的肛门失禁与其他严重并发症[10]。随着临床对切开引流挂线手术研究的深入，发现了该术式的不足。首先，挂线留置的弹力线材会直接造成疼痛，虽然疼痛强度不高，但是仍然需要一定的时间适应；其次，挂线操作后，患者因为留置线材容易出现医源性感染，需要定期清洗伤口、换药，肛周组织异常时，挂线处理操作相对困难，在操作时一般会造成患者出现疼痛，部分患者可出现出血；另外，目前认为挂线手术整体疗程较长，对于患者的术后生活质量具有一定的影响。通过长期的临床应用与研究，目前认为，挂线疗法比较适宜成人高位肛周脓肿，该术式可以降低患者的并发症风险；复杂型/术前评估感染清除困难患者，挂线手术的优势在于其加强了感染清除能力，如果患者感染清除困难，则建议应用该术式。此外，对于合并肛瘘的患者，目前建议应用该术式，其有助于增加感染清除效果，并且可以同时治疗肛周脓肿与肛瘘，有助于减少患者的手术次数[11]。

　　3保留约括肌挂线

　　保护肛门内外括约肌对维持术后肛门功能具有重要意义。若术中导致肛门内外括约肌损伤，则会导致患者出现不同程度的大便失禁。因此在挂线手术的基础上，近些年临床上也对该术式进行一定的优化，其中较为理想的方案是保留约括肌技术，在确定脓肿的位置后，在肛缘作放射状切口分离至脓腔，探查明确内口，切除内口周围皮肤、黏膜和炎症组织，切口向外延伸，完整保留内括约肌，切断外括约肌皮下部，使引流通畅；经括约肌间隙搔刮肌间感染灶，清除坏死组织；经括约肌间隙和内口对内括约肌采用松弛挂线，通过引流闭合内口和括约肌间隙[12]。该术式较传统挂线手术与切开引流术均显著减轻了手术对于约括肌的损伤，其弥补了传统手术方案中患者术后疼痛感较强、康复周期较长的问题[13]。但是改良后的方案为保证持续的清除效果，部分患者需要在后续换药中进行脓腔深部区域留置引流管分流，以保证近期治疗效果。

　　4改良切开引流术

　　腺源性肛周脓肿治疗中，切开引流手术是最为常用且基础的术式，但是常规切开引流术存在诸多缺陷，如脓肿脓液清除效果不佳、术后复发率高、术后疼痛感强等，因此该术式在临床上已经逐渐减少使用。目前临床上应用于研究更多的是切开引流术的改良手术，有大量的研究者尝试通过各类操作增强切开引流的“引流”效果，在其中取得较佳成果的手术方案有三间隙引流术、负压封闭引流术、多间隙立体引流术等[14-16]。此类改良方案是基于肛腺感染学说进行，该学说认为，肛腺感染后可向上、向下、向侧方蔓延，最终进展为肛瘘。基于此，在不同的进展方向进行切开间隙引流，隔断或抑制肛腺感染向该方向进行延展，可减小患者的感染进展风险，并尽快促进脓腔内脓液流出，以达到提升治疗效果，减少治疗后复发的目的。

　　三间隙引流术是一种治疗肛周脓肿的括约肌保留术式。肛管直肠周围的间隙从里到外依次为黏膜和皮肤与内括约肌之间的黏膜下间隙、皮下间隙，内括约肌和外括约肌之间的括约肌间隙、括约肌以外的括约肌外间隙。三间隙引流术要求同时将上述三个潜在的间隙开放引流。洪文等[17]将94例肛周脓肿患者随机分为对照组和治疗组，对照组45例患者行肛周脓肿切开挂线术，观察组49例患者行三间隙引流术，结果显示，三间隙引流术疗效确切，具有术后疼痛程度轻、保护肛门功能的优势。

　　多间隙立体引流术增加了手术形成的间隙，以加强对感染范围的控制，进一步减少感染蔓延风险。值得注意的是，此类方案提升了治疗效果，也并未显著延长手术时间、增加手术损伤；反而相关研究显示，患者在术后可以更快排便、手术创面也可更快恢复[18]。出现该情况可能是由于，多间隙处理下，患者的间隙开口并不大，手术的创伤并不会显著加大，而且因为手术对黏膜下间隙约括肌表面的黏膜下周围组织进行处理，并适当增大了切口，患者的脓液清除效果更佳，术后肛周区域受感染刺激程度较低，继而更快恢复。

　　负压封闭引流术则相对特殊，其应用的技术为真空封闭引流术，该措施通过制造一种低压环境，使脓腔或溃疡区域组织受到负压，致使其中的脓液或其他液体受负压引流吸引流出。较一般的引流方案，该方案无需对需要引流的区域进行特殊的组织处理，大多数情况下仅需要直接放置负压引流装置即可[19]。真空封闭引流术与一般的切开引流不同，基于负压装置下，引流相对简单，不需要大量留置管路。而且有研究报道，在浅表层组织中进行负压引流，有助于减少浅表层组织受到外部影响，刺激生长基因的表达，有助于患者组织自身修复，因此其在近几年被推荐用于各类压疮、组织溃烂的治疗中[20]。肛周脓肿虽然不属于组织溃疡，但是其出现的严重感染症状，符合负压引流的适应类型，而且负压引流效果较佳，在部分肛周脓肿治疗中可以替代一般的引流方案。基于此肛周脓肿切开负压封闭引流术在临床上快速推广，其与标准肛周脓肿切开引流术的差异较小，特殊之处在于在对脓肿组织切开后，应用特殊的负压装置对腔室内脓液进行吸出，术后不适感较低，手术治疗效果较佳[21-22]。据研究显示，与传统切开挂线引流术比较，对高位肛周脓肿切开引流患者采用内口封闭负压封闭引流术，可有效保护肛门精细控便功能，并利于减轻机体的炎症反应，促进创面愈合[23]。切开负压引流虽然可以良好清除脓腔内已有的及后续短期出现的脓液，但是对于感染向周围蔓延情况并无预防效果，其主要依赖术后的抗生素抗感染治疗，因此仍有部分患者会存在久治不愈，复发情况。

　　5拖线手术

　　拖线手术又称拖线疗法，其多用于马蹄形肛周脓肿中，该术式是一种减少手术创伤的特殊手术方案，手术通过粗丝或其他线体对脓腔进行贯穿，通过拖拉引流，达到排净脓液、坏死组织的目的，该疗法常用于肛周高危脓肿与复杂性脓肿的治疗中。拖线疗法的持续时间较长，而且线材需要后期拆除；另外，拖线对于脓肿区域的脓液排出效果并不理想，因此在较早阶段，临床上一般针对手术风险较高的患者应用，以降低手术风险。但是随着针对拖线手术应用的增加，有学者对其进行了优化与开发，通过先切开引流，再用拖线操作的方法规避了单纯拖线脓肿排除不佳的弊端[24]。而且随着新术式的应用，临床上发现，该术式针对脓肿范围较大、脓腔组织较大的患者具有特殊的优势，通过对这些脓腔组织进行小切口、多切口，在切口之间应用拖线疗法，可显著提升脓腔内脓液与坏死组织的排出效果[25]。另外，还有研究者将拖线疗法联合一次性根治术共同应用，通过根治术对坏死脓液组织的清除后，再进行拖线加强脓腔清除效果，达到提升治疗效果，减小术后复发风险的目的[26]。但是在拖线疗法中，仍然需要注意拖线治疗需要定期更换丝线，以保持引流通畅，而更换拖线时会形成感染风险，因此在拖线更换时，医师需要加强对脓腔组织的消毒清洁，其不仅有助于促进组织愈合，还可以降低治疗风险。另外，拖线治疗存在手术端暴露的风险，因此在拖线治疗阶段，应当嘱咐患者注意保持肛门清洁，避免感染。此外，还需要特别注意，尽管目前临床上肯定了拖线治疗的价值，但实践中并非全部类型的腺源性肛周脓肿均适用于拖线疗法，其更多的是针对引流困难的高位、复杂性腺源性肛周脓肿，对于一般的低位、单纯性肛周脓肿，仍然建议选取手术切开引流或其他手术方案。另外，相较于其他的腺源性肛周脓肿治疗方案，拖线疗法对于医师的个人经验、操作手法要求较高，其整体较为复杂，要想达到较佳效果，很多时候操作医师需要具备丰富的手术经验。

　　6一次性肛周脓肿根治术

　　一次性肛周脓肿根治术属于近些年用于肛周脓肿治疗的手术方案，该术式与上述手术方案的理念均存在一定的差异，该手术的核心是在术中对病灶彻底切除，进行根治性清除处理，一般包含原发感染内口及坏死组织部分。对于此类组织的切除可以直接完成病灶根除，继而能够避免感染蔓延，无需进行特殊引流操作，可以规避脓肿的脓液或坏死组织残留，继而避免术后复发。据现有的研究与临床数据显示，一次性肛周脓肿根治术的效果通常较好，通过一次手术彻底清除感染灶，避免患者经历多次手术的痛苦和风险，术中清除感染灶彻底，减轻疼痛和炎症，促进伤口愈合，降低复发率[27-28]。术后患者整体恢复较快，可显著降低疾病对于患者本身的影响，改善其的身心状态。但是一次性根治术操作困难程度较高，其需要操作医师具备丰富的经验和技能；另外，该手术也存在一定的风险，因为手术中切除组织较大，如果造成了一些重要组织切除或者对其的结构造成了损伤，患者在术后则可能出现肛门失禁。而如果切除量不足，则可能导致术后感染最残留，这可能造成患者复发，继而需要重复进行手术治疗。基于此，一般建议在术中组织切除时需要审慎进行，尽量在术前精确锁定切除区域。另外需要注意的是，一次性肛周脓肿根治术并不适用于所有类型的肛周脓肿患者，具体治疗方案应根据患者的具体情况而定。

　　7小结与展望

　　腺源性肛周脓肿是临床上较为常见的肛周疾病，虽然临床上将其归纳为感染性疾病，但是该病的形成一般相对复杂，与患者个人习惯与生活存在较大的相关性，而对其的治疗也存在一定的困难，由于存在感染源与其他刺激原因，患者容易出现复发情况。手术是目前针对肛周脓肿的推荐方案，但是均存在各类缺陷，基于不同的缺陷，手术需要应用于不同的群体。在目前的研究中，绝大多数的临床研究观察了患者的术后复发、疼痛、感染问题，这也是制约手术使用的三个主要问题。另外，是否能够保留患者的约括肌也成为目前手术的重点，基于此，建议在具有其他手术条件的医疗机构中，当尽量减少单纯的挂线手术，这有助于降低手术损伤与术后风险；同时，需要增加负压引流术的应用，该术式目前相对成熟，其对于患者脓腔脓液的清理效能较佳，而且无需长期留置引流物，可以减少患者术后复发、不适感，而针对复杂性、治疗难度高，尤其是高位肛周感染治疗，建议以拖线治疗为主。而新式手术的改良切开引流手术，则可以适当用于不适用于标准负压引流手术的治疗中，此类手术也具备增强治疗效果的价值，而一次性肛周脓肿术切除组织较大，其在应用时应当谨慎，但是可以尝试用于复发患者的治疗中，以降低再次复发率。

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