【摘要】目的 对比分析不同入路手术治疗肱骨中下段骨折的疗效，及对其应激反应的影响。方法 选取2022 年5月至2023 年2月期间南通市海门区人民医院收治的60 例肱骨中下段骨折患者，按照手术入路方式的不同分为A组（前外侧入路手术）和B组（后正中入路手术），每组30例。两组均于术后随访6 个月。比较两组患者围术期指标，术后3 个月肘关节功能恢复情况，术前及术后3、6 个月肩关节功能评分，术前、术后3 d 血清去甲肾上腺素（NE ）、皮质醇（Cor）水平， 以及术后并发症发生情况。结果 与A组比， B组患者手术操作时间与住院时间均更短，术中出血量更少；相较于术前，两组患者术后3、6 个月的肩关节功能评分均逐渐升高，且B组升高幅度均更大；术后3 d两组患者血清NE、Cor 水平均升高，但B组更低（均P<0.05）；A组与B组肘关节功能总优良率及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 相比于前外侧入路手术，后正中入路手术可明显缩短肱骨中下段骨折患者手术时间 与住院时间，减少术中出血量，恢复肘关节功能和肩关节功能，减轻机体应激反应，且两种入路手术安全性均良好。

　　【关键词】前外侧入路; 后正中入路; 肱骨中下段骨折; 应激因子

　　肱骨中下段骨折可以由外力直接作用在肱骨上所致， 例如摔倒时用手支撑地面，也可以由于肱骨骨质疏松或骨 折部位的慢性疾病引起的无力性骨折。通常情况下，肱骨 中下段骨折会引起局部肿胀、疼痛及肘关节功能受限等症 状，骨折断端也可能会出现明显的畸形。针对肱骨中下段 骨折的治疗，常采用的方法是保守治疗和手术治疗。保守 治疗包括佩戴石膏或其他支具固定骨折断端，以保持正确 的骨折位置；手术治疗则需要通过手术将骨折断端复位， 并使用植入物固定骨折，其中前外侧入路手术疗法为常规 传统的入路方式，可以提供广阔的操作视野，方便手术操 作，通过软组织间隙进入，减少软组织的损伤，具有创伤 小、利于术后恢复和康复的优势。但前外侧入路手术疗法 需要较长的手术时间，术中麻醉时间较长，需要经验丰富 的外科医师进行操作，而且该手术入路通过肱骨及肱二头 肌间隙游离桡神经，桡神经直接暴露于骨折平面，钢板常 置于扭曲的前外侧骨面上，增加手术难度[1] 。后正中入路 手术疗法可以提供良好的骨折暴露，术者能够清楚地观察 和操作骨折端，有利于正确还原和固定骨折。相比前外侧 入路方式，后正中入路创伤较小，可减少对周围软组织的 损伤，有利于术后恢复[2] 。基于此，本文旨在对比分析不 同入路手术治疗肱骨中下段骨折的疗效，报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2022年5月至2023年2月期间南 通市海门区人民医院收治的60 例肱骨中下段骨折患者，按手术入路方式不同分为两组，各30 例。A组患者年龄18~70 岁，平均（47.71±5.37）岁；男、女性患者分别为13、17 例；高处坠落伤、车祸伤及重物砸伤患者分别为11、9、10例；骨折AO分型[3]：A型 14例，B型 13例，C型3 例。B 组患者年龄19~68 岁，平均（48.19±4.07）岁；男、女性患者分别为15、15 例；高处坠落伤、车祸伤及重物砸伤患者分别为10、11、9例；骨折AO 分型：A 型15 例，B型14 例，C型1 例。对比组间上述资料，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：①符合《实用骨科学》[4]中的相关诊断标准；②年龄≥ 18 岁；③具备手术指征。排除标准：①合并其他严重的骨折或损伤；②合并严重的合并症；③患有严重的认知功能障碍；④既往参与过同类研究；⑤依从性比较差。本研究提交院内 医学伦理委员会进行审核并批准执行，患者签署知情同 意书。

　　1.2手术方法

　　1.2.1 前外侧入路手术方式 A 组患者接受前外侧入路手术方式：患者保持平卧位，实施全身麻醉，在手术部位使用碘伏进行消毒，在前外侧肱二头肌肌腹处切开皮肤和筋膜，用血管钳或解剖钳将皮肤和筋膜切开，显露出肱二头肌肌腹和肱骨，沿着肱肌和肱桡肌间隙进入，促使桡神经及伴行血管得以充分显露出来，对血管进行结扎处理，剥离骨膜，暴露骨折端。在前外侧用钢板固定骨折端，分别将3~4 枚螺钉逐一固定于骨折的远近端，骨折固定牢固后，内置桡神经，并用肌肉组织覆盖钢板，再将桡神经放置于接骨钢板上。手术治疗后，利用石膏固定4 周。告知患者术后按时复查X 线片，指导患者于术后第2 天开始活动腕关节及手指，如果复查结果可见骨痂生长，则可开始主动功能锻炼。

　　1.2.2 后正中入路手术方式 B 组患者接受后正中入路手术方式：患者保持侧卧位，实施常规臂丛麻醉，沿着患者 上臂后侧正中将皮肤切开，作一纵行手术切口，分离脂肪 组织，准确找到肱三头肌腱膜顶点，确定桡神经的位置。选取肱三头肌长头位置及其外侧头位置，在两者之间进行 钝性分离，在后正中线略微偏向内侧的部位将肱三头肌内 侧头切开，同时切开骨膜，牵拉肱三头肌至外侧。手术操 作过程中注意避免暴露桡神经，实施骨膜下剥离操作。在 患者的肱骨下段后方平坦处放置固定钢板的螺钉，逐一将 3~4 枚螺钉固定于患者骨折处的远近端。如果单钢板固定 无法达到满意的固定效果，则可换用双侧钢板进行固定，在肱骨后方放置肱骨外侧钢板，在肱骨内侧放置内侧钢 板。手术操作结束后，使用石膏固定3 周，术后第2 天， 指导患者进行患侧肢体肌肉收缩锻炼，同时训练腕部和手 部活动功能；告知患者定期复查X 线片，若检查结果显 示骨痂出现，则开始进行主动锻炼。两组患者均于术后随 访观察6 个月。

　　1.3 观察指标 ①围术期指标。包括手术操作时间、术 中出血量及住院时间等。②肘关节功能。利用Mayo肘关节功能评定量表[5]评估患者术后3 个月肘关节功能，包 括肘部疼痛、日常活动能力、运动功能及稳定性4 个维 度，满分100 分，60 分以下为差，60~74 分为可，75~89 分为良，90~100 分为优。总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。③肩关节功能。利用肩关节功能（Neer）[6]评分评估术前及术后3、6 个月肩关节功能，满分100分，分数越高肩功能恢复越好。④应激因子。术前及术后  3d 于患者空腹状态下采血（5mL），以3000r/min离心 10min，取血清，利用放射免疫法检测血清去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）。⑤并发症。统计患者血管损伤、肘关节僵硬、骨化性肌炎、早期感染等并发症发生情况。 1.4 统计学方法 用SPSS20.0 统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)] 表示，采用χ2 检验；计量资料均符合 正态分布，以(x±s) 表示，两组间比较采用t 检验，多 时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用  SNK-q 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者围术期指标比较 相较于A 组，B 组患者手术操作、住院时间均更短，术中出血量更少，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

　　2.2 两组患者肘关节功能比较 与A 组比，B 组肘关节功能总优良率更高，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

　　2.3 两组患者肩关节功能评分比较 与术前比，术后3、6 个月两组肩关节功能评分逐渐升高，且术后各时间点B组更高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

　　2.4 两组患者应激因子水平比较 与术前比，术后3d 两组患者血清NE、Cor 水平均升高，但B 组血清NE、Cor 升高幅度较小，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

　　2.5 两组患者并发症发生情况比较 A 组与B 组并发症总发生率(6.67% 对比3.33%)比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

　　3讨论

　　肱骨中下段骨折在临床较为常见，尤其在年轻人和运 动员中较为常见。肱骨中下段骨折可能导致上臂功能障碍，例如无法伸直或屈曲手臂，极大地限制患者的活动能力，降低患者生活质量。肱骨中下段骨折的手术治疗是通过确保骨片稳定性、恢复肱骨正常长度和角度、促进骨折愈合帮助患者尽早恢复功能。手术过程中手术入路也是非常关键的操作。传统的前外侧入路固定肢体时间长，愈合期较长，可能引发关节活动不灵活，且运用加压钢板后其稳定性差，易松动，不利于关节功能恢复。

　　通过观察两组围术期指标发现，与A 组比， B 组各项围术期指标均更优，说明相比于前外侧入路手术疗法，后正中入路手术疗法可明显改善肱骨中下段骨折患者围术期指标。究其原因，由于后正中入路手术直接穿越肌肉间隙达到骨折点，而前外侧入路手术需要较长的切口路径，因此后正中入路手术手术耗时较短；再者后正中入路手术切口相对较小，切开的肌肉和血管较少，因此术中出血量较少；由于后正中入路手术手术时间短，术中出血量少，因此术后肩关节、肘关节功能恢复快，进而患者的住院时间得以缩短[7]。同时本研究中，与A 组比， B 组肘关节功能总优良率更高， 但差异无统计学意义；术后3、6 个月B 组肩关节功能评分均高于A 组，提示后正中入路手术治疗肱骨中下段骨折患者，能够提高肘关节功能和肩关节功能。究其原因，由于后正中入路手术疗法可以更好地处理关节软组织损伤， 在肱骨骨折中，除骨折本身外， 往往还伴有关节周围的肌肉、韧带及关节囊的损伤，通过后正中入路手术，医师可以更充分地检查并恢复这些关节周围的软组织结构，从而有效地保护和恢复肘关节的功能；此外，后正中入路手术疗法相对于前外侧入路手术疗法，对肩袖肌肉的影响较小，肩袖肌肉是肩关节动力学的重要组成部分， 对肩关节功能的恢复有着重要影响，保护肩袖肌肉有助于减少手术对肩袖肌肉的损伤，有利于肩关节功能的恢复[8]。

　　手术期间麻醉药或手术刺激所引发的疼痛、心跳加快等症状， 均能够导致手术应激反应，使大量NE、Cor 进入血液，机体分解代谢增加时， 对骨折愈合造成不良影响[9]。对比分析不同入路手术造成的应激反应发现，术后3d 两 组患者血清应激因子均升高，但B 组血清NE、Cor升高 幅度较小，提示相比于前外侧入路手术疗法，后正中入路 手术治疗肱骨中下段骨折，能够减轻机体应激反应。分析其原因，由于肱骨中下段的前外侧骨面不规则，进行钢板固定时不易贴附，且该入路方式手术中需显露和游离桡神经，造成损伤，加重应激反应；而后正中入路，肱骨中下段的后骨面相对平整，对于钢板固定的放置相对简单，降低桡神经损伤概率，减轻应激损伤[10]。同时本研究中，A组与B 组并发症总发生率比较（6.67% 对比3.33%），差异无统计学意义，说明两种入路方式手术方式安全性均良好，与王立等[11]研究结果基本一致。

　　综上，相比于前外侧入路手术疗法，后正中入路手术疗法可明显缩短肱骨中下段骨折患者手术时间及住院时间，减少术中出血量，提高肘关节功能和肩关节功能，减轻机体应激反应，且两种入路手术安全性均良好，可推广。

　　参考文献

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