【摘要】目的 分析影响局部进展期直肠癌新辅助放化疗敏感性的相关因素，为该疾病的治疗和研究提供依据。方法 回顾性分析 2018 年 1 月至 2023 年 6 月上海四一一医院收治的 98 例局部进展期直肠癌新辅助放化疗患者的临床资料，根据患者病理消退程度将患者 分为病理消退明显组(40 例)、病理消退不明显组(58 例)。统计两组患者一般资料，对两组患者的一般资料进行单因素分析，并对 其中差异有统计学意义的因素进行多因素 Logistic 回归分析，筛选出影响局部进展期直肠癌新辅助放化疗敏感性的影响因素。结果 病 理消退不明显组放化疗前 N 分期为 cN+ 、放化疗前 T 分期为 cT4 、肿瘤最长径≥5 cm 、癌胚抗原( CEA )>5 ng/mL、放化疗结束至手术 间隔时间 <8 周、肿瘤分化程度为低分化的患者占比较病理消退明显组更高(均 P<0.05 );多因素 Logistic 回归模型分析结果显示， 影响 局部进展期直肠癌新辅助放化疗敏感性的危险因素包括：放化疗前 N 分期为 cN+ 、放化疗前 T 分期为 cT4 、放化疗结束至手术间隔时间 <8 周、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤最长径≥5 cm 、CEA>5 ng/L(均 P<0.05 )。 结论 针对局部进展期直肠癌患者，放化疗前 N 分期 为 cN+ 、放化疗前 T 分期为 cT4 、放化疗结束至手术间隔时间 <8 周、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤最长径≤5 cm 、CEA ≤ 5 ng/mL 均是 影响其新辅助化疗敏感性的重要指标，临床因此需要综合考量患者的病情，制定个性化的放化疗和手术方案，以使患者获得临床治疗效 果最大化。

　　【关键词】肿瘤标志物; 进展期直肠癌; 放化疗; 敏感性

　　当前，随着我国多学科治疗理念的不断发展，直肠癌 的治疗已经从单一学科治疗，逐渐转变为放疗、肿瘤内科 及肿瘤外科等多学科治疗的模式。在该病治疗过程中，全 直肠系膜切除术已逐步成为该病首要的治疗方式。手术 治疗联合新辅助放化疗支持方式应用可降低患者术中癌症转移率，提升患者术后保留肛门括约肌的能力，进而 降低患者自身的术后并发症发生风险，提升患者生活质 量 [1] 。在多年的临床中发现，并非每位患者对新辅助放化 疗治疗的敏感度都是一致的，对新辅助放化疗治疗敏感 的患者，在治疗时可采取器官保留策略，而对于新辅助放化疗治疗不敏感的患者，在接受该项治疗后，疾病可能 还会继续进展，这不仅耽误了患者最佳的治疗时机，还 可能增加患者治疗时的相关不良反应 [2] 。因此，若是能够 早期评估患者对新辅助放化疗的敏感度，则利于为患者 制定个性化的治疗方案，对提升患者的治疗效果及远期 生活质量都是有利的。对此，本研究旨在探讨影响局部 进展期直肠癌新辅助放化疗敏感性的相关因素，现报道 如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 回顾性分析上海四一一医院 2018 年 1 月 至 2023 年 6 月收治的 98 例局部进展期直肠癌新辅助放化 疗患者的临床资料。纳入标准：①符合《实用结直肠癌外 科学》[3] 中直肠癌的相关诊断标准;②治疗前经过肠镜活 检并最终确认为局部进展期直肠癌;③入组前均未进行 直肠癌手术治疗。排除标准：①临床资料缺损或不完善; ②入组前 5 年内存在多发癌症。本研究经过上海四一一医 院医学伦理委员会批准。

　　1.2研究方法

　　1.2.1 新辅助放疗 患者保持俯卧位，并固定体膜，进行 CT 定位扫描;扫描范围从上至第 4 腰椎处，下至坐骨结 节下 3 cm处。将扫描后所获取图像传入到放疗计划系统。 根据 MRI 扫查图像画出靶区。最终根据靶区计算结果设 置放疗方案：临床靶区(CTV)左右外放 7 mm，上下外 放 5 mm，腹部外放 5 mm，背部方向外放 10 mm。处方剂 量： 95%~97% 计划靶区(PTV )，50 Gy/25 f，5 d/ 周，休 息 2 d 后继续治疗，持续干预 5 周。

　　1.2.2 同步化疗 选取化疗药物卡培他滨片(上海罗氏制 药有限公司，国药准字 H20073024.规格： 0.5 g/ 片)，根 据患者体表面积不同酌情给药，标准为 1 650 mg/(m2 ·d )， 将药物分 2 次口服，5 d/ 周，休息 2 d 后继续治疗，持续口 服 5 周。干预时出现 2 级以上不良反应，则需根据说明书 调整用药剂量，或是停止用药。

　　1.2.3 分组方法 术前按照 AJCC 第八版的 4 级评分标准 对肿瘤退缩进行分级评估，0 分(完全缓解)：无存活癌细 胞; 1 分(接近完全缓解)：单细胞或罕见的小组癌细胞; 2 分(部分缓解)：肿瘤残留，肿瘤明显消退，但多于单 个细胞或罕见的小肿瘤细胞群; 3 分(缓解不良或无缓 解)：肿瘤残留广泛，无明显肿瘤消退 [4] 。评分为 0、1、2 分纳入病理消退明显组(40例);评分为 3 分纳入病理消 退不明显组(58 例)。

　　1.2.4 资料收集 收集所有患者年龄、性别、放化疗前 N 分期 [5](cN0 或 cN+ )、放化疗前 T 分期 [4](cT3 或 cT4 )、 放化疗结束至手术间隔时间(<8 周或≥8 周)、肿瘤最长径(<5 cm 或≥ 5 cm )、癌胚抗原(CEA)水平、肿瘤 侵犯肠壁周径(>1/2 或≤1/2)及肿瘤分化程度(低分化 或中高分化)。采集患者空腹肘静脉血 5 mL，离心(转 速 3 000 r/min，时间 10 min)，取得血清，使用全自动生 化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械 注准 20212220570.规格：BC-7500[B]CS)检测患者 CEA 水平。

　　1.3观察指标 ①单因素分析。统计所有患者的临床资 料，并对病理消退明显组和病理消退不明显组患者的临 床资料进行单因素分析。②多因素分析。将单因素分析中 差异有统计学意义的变量纳入多因素 Logistic 回归分析模 型，筛选出影响局部进展期直肠癌新辅助化疗敏感的影响 因素。

　　1.4统计学方法 应用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [例 (%)] 表示，采用χ2 检验;计量资料经 S-W 法检验证实均符合正态分布，以 (x ±s) 表示，采用t 检验; 采用多因素 Logistic 回归分析筛选局部进展期直肠癌新辅 助放化疗的敏感因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1局部进展期直肠癌新辅助放化疗敏感性的单因素分 析 病理消退不明显组放化疗前 N 分期为 cN+ 、放化疗前 T 分期为 cT4、肿瘤最长径≥5 cm、CEA>5 ng/mL、放化 疗结束至手术间隔时间 <8 周、肿瘤分化程度低分化的患 者占比较病理消退明显组更高，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );两组患者年龄、性别、肿瘤侵犯肠壁周径组间 经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 1.

　　2.2局部进展期直肠癌新辅助放化疗敏感性的多因素分 析 多因素 Logistic 回归分析结果显示，放化疗前 N 分 期为 cN+、放化疗前 T 分期为 cT4、放化疗结束至手术 间隔时间 <8 周、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤最长径 ≥ 5 cm、CEA>5 ng/L 均为影响局部进展期直肠癌新辅助 放化疗敏感性的危险因素，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.

　　3 讨论

　　术前对局部进展性直肠癌患者进行新辅助放化疗支 持，通过直肠系膜全切除手术方式，可根治性切除，术后 局部复发率大幅度降低、提高肛门括约肌保留与肿瘤局部 控制，为患者带来更好的远期生存获益 [6] 。本次研究根据 新辅助放化疗患者机体病理症状消退程度不同，对患者进 行了分组研究，单因素分析结果中，病理消退不明显组 放化疗前 N 分期为 cN+ 、放化疗前 T 分期为 cT4、肿瘤最 长径≥5 cm、CEA>5 ng/mL、放化疗结束至手术间隔时间<8 周、肿瘤分化程度低分化患者占比较病理消退明显组 更高。

　　本研究进一步进行了多因素 Logistic 回归分析，结果 显示， 放化疗前 N 分期为 cN+、放化疗前 T 分期为 cT4 是 影响患者局部进展期直肠癌新辅助放化疗敏感性的影响因 素(OR=6.215、4.328)。分析其原因为，进展期临床 N 分期、 T 分期是局部进展期直肠癌新辅助放化疗后效果的 重要预后因素，也常与肿瘤大小有关;而肿瘤大小影响肿 瘤细胞的放化疗生物学效果， 这可能部分解释了临床N 分 期、 T 分期与肿瘤退缩分级之间的关系;另外肿瘤分期越 高表明肿瘤侵入深度更深或转移性更强， 廖中凡等 [7] 研究 也证明临床分期与病理学消退存在显著相关性。手术间隔 时间一直是临床关注重点，目前尚没有明确新辅助放化疗 后最佳手术时间间隔，本研究中，放化疗结束至手术间隔 时间 <8 周是影响患者局部进展期直肠癌新辅助放化疗敏 感性的因素(OR=4.797)。新辅助放化疗至手术间隔时间 短肿瘤尚未出现退缩，肿瘤体积缩小不明显，目前美国国 家综合癌症网络(NCCN)指南推荐长程放化疗至手术的 间隔时间为 5~12 周，局部放化疗有一个迟发效应， 能使肿 瘤进一步退缩、体积缩小，甚至于肿瘤完全消失;这也是 等待较长时间的主要优点，进而有助于切除率提高，甚至 使患者无需手术 [8]。

　　本研究中，肿瘤分化程度为低分化、肿瘤最长径 ≥ 5 cm、CEA>5 ng/L 是患者局部进展期直肠癌新辅助放化 疗敏感性的影响因素(OR=4.568、4.600、6.862)。肿瘤分 化程度是指肿瘤细胞接近正常细胞程度，分化程度越低， 恶性程度越高，患者化疗后病理消退情况普遍不佳。肿瘤 侵犯范围和占肠腔周径的比例不同是病灶大小影响疗效的 重要原因。有研究认为，新辅助放化疗后发生病理消退的 可能性可使用术前肿瘤大小及占肠腔比例预测 [9] 。肿瘤标 志物CEA 最早是从癌胚组织及结肠癌组织中所提出来的， 虽然不能用做诊断某些肿瘤的特异性指标，但是对患者疾 病监测及疗效评价方面， 应用价值较为显著， CEA>5 ng/L 通常提示肿瘤病灶负荷大，分期高，病情恶性程度高，不容易发生病理消退 [10]。

　　因此针对局部进展期直肠癌患者在术前放化疗期间， 临床需要留意 N 分期、 T 分期较高及低分化、肿瘤最长径 ≥ 5 cm、CEA>5 ng/L 的患者，这些通常提示患者病情恶 性程度高，肿瘤负荷较大，不容易发生放化疗后的病理消 退，因此需要根据患者的病情进行针对性的放化疗方案调 整，以使患者尽量缩小肿瘤体积， 使放化疗后肿瘤降期、降 级，进而利于患者局部复发率降低，提高远期存活率;另 外可以适当延长新辅助放化疗和手术之间的间隔，但是间 隔过长会导致肿瘤再生，加重组织纤维化，使手术难度加 大、手术风险升高，因此临床需要综合考量患者的病情， 制定个性化的放化疗和手术方案，以使患者获得临床治疗 效果最大化。

　　综上， 针对局部进展期直肠癌患者， 放化疗前 N 分期 为 cN+、放化疗前 T 分期为 cT4、放化疗结束至手术间隔 时间 <8 周、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤最长径≥5 cm、 CEA>5 ng/L 是影响其新辅助化疗敏感性的重要指标，可 用在直肠癌患者辅助放化疗前的治疗预测。另外， 本研究 属于回顾性研究，样本量较小，研究结果可能存在偏倚， 需要设计合理的临床对照研究进而获得更多的临床数据 支持。

参考文献

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