【摘要】目的 探讨老年上肢手术患者使用艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果， 以及对患者生命体征的影 响。方法 选取长江航运总医院 2019 年 1 月至 2022 年 12 月收治的 122 例老年上肢手术患者作为本次研究对象， 根据随机数字表法分为对 照组和观察组， 各 61 例。所有患者均采用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉， 对照组患者给予罗哌卡因进行麻醉， 观察组患者给予艾司氯胺酮联合 罗哌卡因进行麻醉。比较两组患者麻醉诱导前 5 min(T0 )、神经阻滞后 10 min(T1 )、插管后 1 min(T2 )、切皮后 1 min(T3 )、手术结 束(T4 )Ramsay 镇静评分， 术后 4、8、16、32、48 h 视觉模拟量表(VAS )疼痛评分， T0~T4 时心率、血压及脉搏血氧饱和度， 运动、感 觉阻滞起效时间和维持时间， 以及不良反应发生情况。结果 观察组患者运动阻滞维持时间显著长于对照组;与 T0 时比， T1~T4 时两组患 者 Ramsay 评分均呈上升趋势， 且观察组更高;与术后 4 h 比， 术后 8~48 h 两组患者 VAS 疼痛评分均呈降低趋势， 且观察组更低;两组患 者 T1~T4 时的心率先升高后降低再升高、舒张压均先升高后降低，且观察组 T2~T4 时的心率、舒张压均低于对照组(P<0.05 );运动、感 觉阻滞起效时间短于对照组，感觉阻滞维持时间长于对照组;两组患者 T1~T4 时脉搏血氧饱和度与组内与组间比较，以及围术期不良反应 总发生率经比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。结论 艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞在老年上肢手术中， 可有 效延长运动、感觉阻滞维持时间，提高术中镇静效果和术后镇痛效果，使生命体征更加稳定，且不会明显增加不良反应，安全性良好。

　　【关键词】艾司氯胺酮; 罗哌卡因; 肌间沟臂丛神经阻滞; 上肢手术; 镇静

　　臂丛神经阻滞是骨科手术、外科手术常用的一种麻 醉方式。阻滞臂丛神经通常会从患者的颈部进行阻滞，单 侧臂丛神经阻滞麻醉对同侧上肢与手部具有很好的阻滞作 用，利于上肢手术的顺利开展。罗哌卡因属于局麻药物， 是神经阻滞、麻醉及术后镇痛中常用的药物，其心脏毒性 与神经毒性低，但运动阻滞效果不强 [1] 。艾司氯胺酮是新 型镇痛药物，麻醉起效时间短，镇痛作用强，药效确切， 对呼吸系统的影响轻微，是老年手术患者理想的镇静、镇 痛药物 [2] 。目前关于老年上肢手术患者使用艾司氯胺酮联 合罗哌卡因应用于肌间沟臂丛神经阻滞的相关研究较少， 基于此，本文旨在探讨老年上肢手术患者使用艾司氯胺酮 联合罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的麻醉效果， 现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 选取长江航运总医院 2019 年 1 月至 2022 年 12 月收治的 122 例老年上肢手术患者，根据随机数字 表法分为对照组和观察组，各 61 例。对照组患者中男性37 例，女性 24 例;年龄 63~77 岁，平均(69.62±4.19 ) 岁;BMI 18~30 kg/m2 ，平均(24.25±1.74 )kg/m2 ;美国 麻醉医师协会(ASA)分级 [3] ：Ⅰ级 28 例，Ⅱ级 33 例; 手术原因：肱骨骨折 33 例，尺骨骨折 13 例，桡骨骨折 8 例，尺桡骨骨析 7 例。观察组患者中男性 40 例，女 性 21 例;年龄 62~75 岁，平均(69.07±4.23 )岁;BMI 18~32 kg/m2 ，平均(24.58±2.38 )kg/m2;ASA 分级：Ⅰ级 29 例，Ⅱ级 32 例;手术原因：肱骨骨折 31 例，尺骨骨 折 15 例，桡骨骨折 9 例，尺桡骨骨析 6 例。两组患者一 般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。 纳入标准：①符合《外科学》[4] 中肱骨、尺骨、桡骨、尺 桡骨骨析的诊断标准;②均行肌间沟臂丛神经阻滞，且无 禁忌证;③年龄 >60 岁;④肝、肾功能正常。排除标准： ①伴有严重心、肺疾病;②局麻药过敏史、穿刺部位感 染;③其他部位骨折。本研究通过长江航运总医院医学伦 理委员会审核批准，患者及其家属均知情且签署同意书。 1.2麻醉方法 两组患者均在超声和神经刺激仪的引导 下，进行肌间沟臂丛的神经阻滞麻醉。患者入室后，给予心电监护，然后开放静脉通路，叮嘱患者采取仰卧位，头 偏向健侧，对皮肤进行常规消毒，选择频率为 6~10 MHz 的超声探头，垂直在患侧的颈部，并选择神经阻滞模 式，通过超声图像，找到总动脉后，向外侧移动，寻找 前、中斜角肌，然后在锁骨上 2 cm 处，获取臂丛神经 各分支的横断面图像，采用外周神经丛刺激仪 [ 贝朗医 疗(上海)国际贸易有限公司，型号：StimuplexHNS12] 进 行神经定位，刺激频率为 2 Hz，在肱二头肌或三角肌 有明显的收缩时，逐渐减小刺激电流，在刺激电流降低 到 0.5 mA，且肌肉仍有收缩时，固定针头，然后推注药 物，注入 0.25 mL/kg 体质量的 0.33% 的注射用盐酸罗哌卡 因(广东华润顺峰药业有限公司，国药准字 H20050325. 规格： 75 mg)。30 min 后，采用针刺法测定麻醉效果， C5~C8 针刺没有痛感，则为完全阻滞，开始进行手术;若 是手术部位仍有痛感，或者没有达到完全阻滞，则需要 加枸橼酸芬太尼等镇痛药物辅助或者改用其他麻醉方法， 并剔除本研究。观察组患者于手术切皮之前 5 min，予以 0.5 mg/kg 体质量盐酸艾司氯胺酮注射液(江苏恒瑞医药股 份有限公司，国药准字 H20193336.规格： 2 mL ∶50 mg) 缓慢静脉推注进行预处理;对照组患者则予以等容量的生 理盐水静脉推注。

　　1.3观察指标 ①麻醉效果。记录并比较两组患者运动、 感觉阻滞起效、维持时间。②镇静、镇痛效果。在神经阻 滞前 5 min(T0 )、神经阻滞后 10 min(T1 )、插管后 1 min (T2 )、切皮后 1 min(T3 )、手术结束(T4 )采用 Ramsay 镇 静评分 [5] 评估镇静效果： 1 分是指焦虑、激动或者不安; 2 分是指患者是合作、服从并且安静状态; 3 分是指患者 入睡、针对命令有反应; 4 分是指患者入睡对轻度摇晃或 者大声音刺激有反应; 5 分指患者入睡对伤害性刺激，如 用力压迫甲床反应; 6 分是指患者入睡对上述刺激无任 何反应。分别于术后 4、8、16、32、48 h 采用视觉模拟量 表(VAS)疼痛评分 [6] 评估镇痛效果，0 分为无痛，10 分为 最痛。③心率、血压及脉搏氧饱和度。于 T0~T4 时使用心 电监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号： beneview T5)监测两组患者心率、血压及脉搏氧饱和度情况。④不良反应。比较两组患者窦性心动过缓、低血压、 恶心呕吐等不良反应发生情况。

　　1.4统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料经 S-W 法检验证实均符合正态分布，以 (x ±s) 表示，两组间 比较采用t检验，多时间点比较采用单因素方差分析，两 两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者运动、感觉阻滞起效、维持时间比较 观 察组患者运动、感觉阻滞维持时间显著长于对照组，差异 均有统计学意义(均P<0.05); 两组患者运动、感觉阻滞 起效时间经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见 表 1.

　　2.2两组患者镇静、镇痛效果比较 与 T0 时比，T1~T4 时两组患者 Ramsay 评分均呈上升趋势，且观察组更高; 与术后 4 h 比，术后 8~48 h 两组患者 VAS 疼痛评分均 呈降低趋势，且观察组更低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.

　　2.3两组患者生命体征变化比较 两组患者 T1~T4 时的 心率均先升高后降低再升高、舒张压均先升高后降低，且 观察组 T2~T4 时的心率、舒张压均更低，差异均有统计学 意义(均P<0.05);两组患者 T1~T4 时脉搏血氧饱和度组 内与组间经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见 表3.

　　2.4两组患者不良反应发生情况比较 两组患者不良反 应总发生率经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 4.

　　3 讨论

　　肌间沟臂丛神经阻滞是肩部和上臂手术的首选麻醉方 法。具有创伤小，术后恢复快、安全性高等特点，但麻醉 成功不仅和操作技术有关，还和麻醉药物有关。罗哌卡因是 氨基酰胺类长效麻醉药物，具有起效时间快、作用时间长 等特点，能够阻止顺神经纤维引发的传导机制，可在一定 程度上对运动神经和感觉神经进行阻滞，但低浓度的罗哌 卡因对运动神经阻滞效果并不理想，加之老年患者的耐受 性较低，因此对于老年患者整体麻醉效果并不理想。艾司 氯胺酮是 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受体(NMDAR)拮抗剂， 能够结合NMDAR 中的苯环己哌啶， 抑制谷氨酸的激活， 减少 NMDAR 相关损伤， 从而减轻其产生的疼痛， 具有很 好的镇痛效果，不仅起效快、药物代谢也快，因此不会在 机体中长时间停留，产生的不良反应也较少。

　　本研究中，与对照组比，观察组患者运动阻滞与感觉阻 滞的维持时间更长，提示老年上肢手术患者使用艾司氯胺 酮联合罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞麻醉效果更好。 分析认为，罗哌卡因是长效酰胺类中可以进行局部麻醉的 药物之一，可以通过阻断钠离子通道，使得神经纤维冲动 传导被可逆性地阻滞，产生较为明显的镇痛效果，但单用 罗哌卡因的效果并不是很理想。艾司氯胺酮药理特点与氯 胺酮相似，可以减少兴奋性氨基酸的释放，同时作用于多 种阿片受体来发挥镇痛作用，延长阻滞持续时间 [7-8]。另外，本研究结果发现， 观察组 T2~T4 时患者 Ramsay 评分高 于对照组， 术后 8~48 hVAS 疼痛评分较对照组更低， 提示 艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞在老年 上肢手术患者镇痛效果显著。分析原因在于，艾司氯胺酮 通过 NMDAR 介导的拮抗作用进行镇静和镇痛， 其通过抑 制全身、中枢神经系统对抗手术中的炎症反应发挥保护神 经的效能，还通过促使细胞凋亡、炎症减少，产生保护神 经的作用，达到抑制痛觉的传导通路，调高疼痛阈值，减 轻疼痛的效果 [9]。

　　本研究结果显示，观察组患者术中心率、血压较对照 组更平稳，提示老年上肢手术患者使用艾司氯胺酮联合罗 哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞有稳定术中血流动力学的 作用。分析原因在于， 艾司氯胺酮作为一种 NMDAR 拮抗 剂，其作用机制是可以选择性地抑制丘脑内侧核，对神经 信号的传播加以阻滞，可以抑制疼痛信号的传递，基于获 得良好的镇静与镇痛效果，对其他心血管有稳定作用，包 括降低儿茶酚胺的释放，减少臂丛神经阻滞下上肢手术老 年患者的应激反应，更有利于稳定心率和血压。

　　本研究中，两组患者不良反应总发生率比较，差异无 统计学意义，提示艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于肌间沟臂 丛神经阻滞在老年上肢手术患者不会明显增加不良反应。 分析原因在于，艾司氯胺酮通过肝脏的 CYP450 酶系统转 化代谢，然后由尿液和胆汁排泄出来，清除半衰竭较短， 再加上其生物利用度高， 因此不会明显增加不良反应 [10]。

　　综上，艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于老年上肢手术患 者肌间沟臂丛神经阻滞，可有效延长运动、感觉阻滞维持 时间，提高术中镇静效果和术后镇痛效果，对生命体征影 响更小，且不会明显增加不良反应。但本研究存在随访时 间相对较短，未对患者的预后进行研究的不足，今后仍有 待延长随访时间，进行进一步的深入研究。

　参考文献

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