【摘要】目的 探讨大分割放疗联合双磷酸盐类药物治疗骨转移伴癌痛患者的效果，以及对患者生化指标、不良反应的影响。方法 回 顾性分析 2020 年 7 月至 2023 年 7 月南京市江宁医院收治的 40 例骨转移伴癌痛患者的临床资料，以不同治疗方法分为常规分割组和大 分割组，各 20 例。常规分割组剂量为 200 cGy/ 次，总剂量为4 000 cGy，每日放疗 1 次，每周不超过 5 次， 共 20 次;大分割组剂量为 500 cGy/ 次，总剂量为3 000 cGy，每日放疗 1 次，每周不超过 5 次，共 6 次，两组患者均在放疗期间使用双磷酸盐类药物 1 次。比较两 组患者放疗第 1 天和放疗最后 1 天疼痛情况，1 周内疼痛缓解的患者占比，放疗第 1 天和放疗最后 1 天血清前列腺素 E2 、内皮素、5- 羟 色胺水平， 以及治疗期间不良反应发生情况。结果 与放疗第 1 天比， 放疗最后 1 天两组患者视觉模拟量表(VAS )疼痛评分均降低;大 分割组中 1 周内疼痛缓解患者占比高于常规分割组(均 P<0.05 );但不同时间点两组患者 VAS 疼痛评分组间比较， 差异均无统计学意义 (均 P>0.05 );与放疗第 1 天比，放疗最后 1 天两组患者血清前列腺素 E2 、内皮素、 5- 羟色胺水平均降低，且大分割组较常规分割组更 低(均P<0.05 );两组患者治疗期间皮肤反应、疲乏、骨髓抑制发生率比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。结论 针对骨转移伴 癌痛的患者，采用双磷酸盐类药物联合大分割放疗，相较于采用双磷酸盐类药物联合常规分割放疗，两种方案均有良好的止痛效果，但 前者较后者起效快，疗程短，且不良反应未加重，安全性良好。

　　【关键词】骨转移; 癌痛; 双磷酸盐类药物; 大分割放疗; 前列腺素 E2 ; 内皮素; 5- 羟色胺

　　骨转移伴癌痛是肿瘤患者最常见的并发症之一，刚 开始主要表现为阵痛，随着病情的进展患者可出现持续性 疼痛，影响患者生活，因此，寻找一种有效的且不良反应 较少的治疗方案尤为关键。目前，临床上常用的治疗骨转 移伴癌痛的方法主要包括手术治疗、单一放疗、单一药物 治疗等。双磷酸盐类药物通过与骨表面的钙离子结合，形 成不可溶性的钙盐沉淀，抑制骨吸收过程，还可以抑制 肿瘤细胞的黏附、扩散及侵袭，从而减少肿瘤对骨质的破 坏 [1] 。常规分割放疗是将放射线治疗分为多个小剂量，进 行放疗治疗，可以减少单次放疗对正常组织的损伤，但治 疗周期较长，并且可能会导致皮肤红肿、疲劳等不良反 应。与常规分割放疗相比，大分割放疗能够增加机体免疫 源性反应，更好地诱导肿瘤细胞发生免疫源性死亡，从而 更有效地激活抗癌免疫反应 [2] 。有研究表明，大分割放疗 可减少放疗中肿瘤细胞再增殖，较常规分割放疗疗效更 优，治疗疗程更短 [3] 。但关于放疗的照射剂量、分割方式 等尚无统一标准，对于常规分割和大分割放疗的优劣仍需 进一步研究。基于此，本研究旨在探讨大分割放疗联合双 磷酸盐类药物治疗骨转移所致的伴癌痛患者的效果，以及 对患者生化指标、不良反应的影响，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 回顾性分析 2020 年 7 月至 2023 年 7 月 南京市江宁医院收治的 40 例骨转移伴癌痛患者的临床 资料，以不同治疗方法分为常规分割组和大分割组，各 20 例。常规分割组患者中男性 14 例、女性 6 例;年龄 35~79 岁，平均(61.59±1.02 )岁;其中原发肿瘤：肺 癌 10 例，鼻咽癌 1 例，食管癌 2 例，子宫内膜癌 1 例， 结直肠癌 3 例，乳腺癌 1 例，前列腺癌 2 例。大分割 组患者中男性 15 例、女性 5 例;年龄 37~81 岁，平均 ( 63.33±1.34 )岁;其中原发肿瘤：肺癌 10 例，鼻咽癌 1 例，食管癌 3 例，肝癌 1 例，宫颈癌 1 例，乳腺癌 2 例，前列腺癌 2 例。两组患者一般资料比较，差异无统 计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：①符合《实 用肿瘤内科学》[4] 中肿瘤的相关诊断标准， 原发肿瘤均经 病理明确诊断;②骨转移病灶均经骨 ECT、CT、MRI、X 摄片等两种或两种以上的影像学检查提示骨转移，或针 对可疑骨转移，单发骨转移不伴有软组织转移、实质脏器 转移，可行骨活检以获得病理诊断;③持续性骨痛或疼痛 明显影响日常生活。排除标准：①严重的骨质破坏或骨 折;②对双磷酸盐类药物过敏;③重度心脏、肝脏、肾脏等器官功能不全。研究获南京市江宁医院医学伦理委员会 批准。

　　1.2治疗方法 常规分割组患者采用双磷酸盐类药物联 合常规分割放疗， 200 cGy/ 次，总剂量为 4 000 cGy，每 日放疗 1 次，每周不超过 5 次共 20 次，治疗周期为 28 d。 大分割组患者采用大分割放疗，500 cGy/ 次，总剂量为 3 000 cGy，每日放疗 1 次，每周不超过 5 次共 6 次，治 疗周期为 8 d。两组患者放疗期间均使用注射用唑来膦 酸浓溶液 [ 正大天晴药业集团股份有限公司， 国药准 字 H20041346.规格： 5 mL ∶4 mg(按 C5H10N2O2P2 计)] 4 mg 静脉滴注 1 次。

　　1.3观 察 指标 ① 疼痛情况 。采用视觉模拟量表 (VAS )[5] 疼痛评分评估患者第 1 次放疗和最后 1 次放疗 的疼痛情况，分值范围为 0~10 分，0 分表示无痛， 10 分表 示最剧烈的疼痛， 1~3 分为轻度疼痛， 4~7 分为中度疼痛， 8~10 分为重度疼痛;统计两组患者治疗后 1 周内疼痛缓 解情况：疼痛消失为完全缓解;疼痛减轻，不影响睡眠及 正常生活为部分缓解;疼痛减轻但影响睡眠为轻度缓解; 疼痛未缓解为无效 [6] 。1 周内疼痛缓解率 =[(完全缓解 + 部分缓解)例数 / 总例数 ]× 100%。②血清学指标。分别 于放疗第 1 天和放疗最后 1 天采集患者空腹静脉血 5 mL， 离心(转速 3 000 r/min，时间 10 min)，取血清，采用酶 联免疫吸附法检测血清前列腺素 E2 、内皮素、5- 羟色胺水 平。③不良反应发生情况。统计两组患者治疗期间皮肤反 应、疲乏、骨髓抑制等发生情况。

　　1.4统计学方法 应用 SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 计量资料首先采用 S-W 法检验证实均符合正态分布，以 ( x±s) 表示，组间比较采用独立t 检验，放疗第 1 天和最 后 1 天比较采用配对t检验;计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者疼痛情况比较 与放疗第 1 天比，放疗最 后 1 天两组患者 VAS 疼痛评分均降低;大分割组中 1 周 内疼痛缓解患者占比高于常规分割组，差异均有统计学意 义(均P<0.05 );不同时间点两组患者 VAS 疼痛评分组 间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 1.

　　2.2两组患者血清学指标比较 与放疗第 1 天比，放疗 最后 1 天两组患者血清前列腺素 E2 、内皮素、5- 羟色胺水 平均降低，且大分割组更低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.

　　2.3两组患者不良反应发生情况比较 两组患者治疗期 间皮肤反应、疲乏、骨髓抑制发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 3.

　　3 讨论

　　骨转移是指恶性肿瘤细胞从原发部位经血液或淋巴 系统进入到骨骼组织，从而在骨骼组织内形成转移灶，骨 转移癌痛是指由肿瘤细胞侵入骨骼引起的疼痛，是恶性肿 瘤的晚期并发症之一，通常为难以忍受的疼痛，可局限于 骨转移灶周围，也可扩散到整个身体，严重影响患者的生 活质量。临床常以放疗治疗为主要治疗措施防治肿瘤骨转移，缓解骨转移灶引起的疼痛，并以双磷酸盐类药物辅助治 疗，其能够减轻骨痛和骨相关事件，并且对肿瘤细胞具有 一定的抑制作用，可以快速缓解骨转移伴癌痛的症状。放 疗是利用高能X 射线或其他离子辐射直接照射骨转移灶， 通过杀死或抑制癌细胞的生长来减轻疼痛和骨损伤，可以 帮助控制病情、缓解疼痛，并提高患者的生活质量。但目 前临床对于放疗的照射剂量、分割方式等尚无统一标准， 有研究认为，多次分割照射的并发症较单次大剂量照射风 险低 [7] ;也有报道显示，单次大剂量照射的疗效更佳 [8] 。 恶性肿瘤骨转移放射治疗分割剂量一直是放疗界争论的 焦点。

　　恶性肿瘤细胞转移至骨骼后，会在骨骼转移处继续生 长形成子瘤，释放大量可引起溶骨反应的细胞因子，进而 损伤骨组织，导致局部疼痛，对患者生活质量造成威胁， 因此， 缓解疼痛是治疗骨转移伴癌痛的关键 [9]。本研究中， 与放疗第 1 天比， 放疗最后 1 天两组患者 VAS 疼痛评分均 降低;大分割组中 1 周内疼痛缓解患者占比高于常规分割 组，说明针对骨转移伴癌痛的患者，采用双磷酸盐类药物 联合大分割放疗，对比采用双磷酸盐类药物联合常规分割 放疗，两种方案均有良好的止痛效果，但前者较后者起效 快，疗程短。分析其原因， 相比常规分割放疗， 大分割放疗 每次放疗的剂量更大，因此能够在更短时间内达到良好的 治疗效果。常规分割放疗中，每次放疗的剂量通常较小， 需多次放疗才能达到治疗效果;而大分割放疗则将每次放 疗的剂量增加至正常范围以上， 从而起效快， 疗程短 [10] 。 但不同时间点两组患者VAS 疼痛评分组间比较， 差异均无 统计学意义，可能是由于本研究样本量较小所致，后续仍 需扩大样本量进行深入研究。

　　前列腺素 E2、内皮素均为疼痛介质， 能够诱发转移性 骨痛，癌性细胞在骨骼中生长，出现骨质吸收和破坏，从 而诱发剧烈疼痛;5- 羟色胺属于痛觉神经递质， 其水平与 癌症疼痛呈正相关 [11]。本研究中， 与放疗第 1 天比， 放疗 最后 1 天两组患者血清前列腺素 E2、内皮素、 5- 羟色胺水 平均降低，且大分割组更低，说明针对骨转移伴癌痛的患 者，采用双磷酸盐类药物联合放疗，可有效调节患者血清 致痛因子水平，缓解疼痛。分析其原因，放射治疗能够破 坏癌瘤组织，使肿瘤病灶缩小或消失，进而解除局部压迫 及堵塞，改善局部血液循环，缓解疼痛;此外，放疗抑制 了正常骨细胞释放化学性的疼痛介质，大剂量照射时，肿 瘤细胞更易被杀死和溶解， 从而达到缓解疼痛的目的 [12] 。 与常规分割放疗相比，大分割放疗可以减少正常组织的辐 射剂量，从而减少对正常组织的伤害，因此安全性良好。 因此，本研究中，两组患者治疗期间皮肤反应、疲乏、骨 髓抑制发生率比较，差异均无统计学意义，进一步说明针对骨转移伴癌痛的患者，采用双磷酸盐类药物联合大分割 放疗安全性良好，与刘志凯等 [13] 研究结果基本一致。

　　综上，针对骨转移伴癌痛的患者，采用双磷酸盐类药 物联合大分割放疗，对比采用双磷酸盐类药物联合常规分 割放疗，两种方案均有良好的止痛效果，但前者较后者起 效快，且不良反应未加重，安全性良好。但本研究还存在 一些不足之处，如样本量较小、未进行远期随访观察，可 能会影响研究结果的可靠性，需要进一步扩大样本量、延 长研究时间，以更加全面地评估双磷酸盐类药物联合大分 割放疗和常规分割放疗对骨转移伴癌痛患者的治疗效果和 安全性。

参考文献

　　[1] 年峰 , 袁圆 , 王莉 , 等 . 羟考酮缓释片联合唑来膦酸治疗骨转移癌痛的效果观察 [J]. 蚌埠医学院学报 , 2019. 44(4): 470-472.

　　[2] 王丽娟 . 大分割放疗治疗恶性肿瘤骨转移癌痛的效果 [J].实用癌 症杂志 , 2020. 35(3): 475-478.

　　[3] 王辉 , 刘建民 , 李宾仁 . 肺癌骨转移患者以大剂量调强适形放疗 联合 89SrCl2 静脉注射治疗的疼痛及不良反应分析 [J]. 国际医药 卫生导报 , 2021. 27(8): 1123-1125.

　　[4] 周济昌 . 实用肿瘤内科学 [M]. 2 版 . 北京 : 人民卫生出版社 ,2005: 177.

　　[5] 严广斌 . 视觉模拟评分法 (VAS)[J/CD]. 中华关节外科杂志 ( 电子 版 ), 2014. 8(2): 273.

　　[6] 项建杰 , 夏靖燕 , 吴魁 , 等 . 两种不同放疗分割方式治疗恶性 肿瘤骨转移癌痛的疗效对比分析 [J]. 中华肿瘤防治杂志 , 2016.23(2): 285-286.

　　[7] 赵小顺 , 陈红利 , 李奎 , 等 . 两种不同放疗方式联合唑来膦酸治 疗肺癌骨转移的效果及对疼痛的影响 [J]. 中国实用医刊 , 2022.49(19): 49-53.

　　[8] 刘洪波 , 徐晓南 , 王小艳 . 常规分割与大分割放疗对骨转移患者的止痛效果探讨 [J]. 临床医学工程 , 2018. 25(9): 1211-1212.

　　[9] 孙小喆 , 孟慧鹏 , 孙劲松 , 等 . 大分割调强放射治疗对中晚期肝癌的近期疗效分析 [J]. 中国现代医生 , 2014. 52(4): 92-94. 97.

　　[10] 吴迪 , 白志军 , 李尚鑫 . 大分割和常规分割放疗对骨转移瘤疼痛 的疗效研究 [J]. 慢性病学杂志 , 2017. 18(9): 966-968.

　　[11] 白伊凡 . 恶性肿瘤骨转移癌痛两种放射治疗分割方式及疗效评 估 [J]. 实用医技杂志 , 2016. 23(9): 1007-1008.

　　[12] 杨晓辉 , 蒋绍香 , 朱前升 . 大分割与常规分割放疗对恶性肿瘤 骨转移癌痛的疗效观察 [J]. 临床和实验医学杂志 , 2012. 11(20):1629-1630.

　　[13] 刘志凯 , 杨波 , 孙显松 , 等 . 图像引导下的大分割调强放射治 疗骨转移癌临床研究 [J]. 中国疼痛医学杂志 , 2014. 20(8): 576-579.