【摘要】目的 分析利伐沙班、低分子肝素联合治疗， 对肺栓塞患者凝血与血管内皮功能的影响， 为今后临床治疗肺栓塞提供参考依 据。方法 选取 2018 年 1 月至 2022 年 12 月靖江市人民医院诊治的 88 例肺栓塞患者， 以随机数字表法分为两组， 对照组(低分子肝素联 合华法林钠片， 44 例)和观察组(低分子肝素联合利伐沙班， 44 例)， 均治疗 3 个月。比较患者临床疗效， 症状改善时间， 治疗前后凝血 与血管内皮功能， 不良反应发生情况。结果 治疗后观察组患者临床总有效率高于对照组;与对照组比， 观察组患者紫绀、胸痛、呼吸困 难、咯血改善时间均更短;与治疗前比， 治疗后两组患者活化部分凝血活酶时间(APTT )、凝血酶原时间(PT )时间延长， 且观察组更 长;纤维蛋白原(FIB )、D- 二聚体(D-D )水平及血清血栓素 B2(TXB2 )、内皮素 -1(ET-1 )、可溶性细胞间黏附分子 -1(sICAM-1 ) 水平降低， 且观察组更低;血清一氧化氮(NO )升高， 且观察组更高;观察组患者不良反应总发生率低于对照组(均 P<0.05 )。结论 利 伐沙班联合低分子肝素对肺栓塞进行治疗，可提高临床治疗效果，促进症状恢复，改善凝血与血管内皮功能，且安全性较高。

　　【关键词】肺栓塞,利伐沙班,低分子肝素,凝血功能,血管内皮功能

　　肺栓塞在临床中属于肺部病变之一，疾病发生后会损 伤肺组织并造成其坏死，引起患者呼吸困难、紫绀或者胸 痛等多种症状，严重损伤患者健康并危及其生命安全。低 分子肝素属于典型抗凝药物之一，可抑制血小板聚集，抑 制血栓形成;华法林钠属于香豆素类中效抗凝药物，竞争 性对抗维生素 K，抑制凝血因子的合成，但华法林钠药效 起效缓慢，易受药物、饮食等因素影响，整体治疗效果不 理想 [1] 。研究显示，利伐沙班用于肺栓塞的治疗中也可获 得良好的抗凝作用，属于凝血因子 Xa 的直接抑制剂，可 阻断凝血酶合成，且不易受食物、药物等的影响，具有安 全、有效的药物特点 [2] 。本研究旨在探讨利伐沙班、低分 子肝素联合治疗对患者的影响，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 选取 2018 年 1 月至 2022 年 12 月靖江市 人民医院诊治的 88 例肺栓塞患者，据随机数字表法分组， 其中对照组(44 例)患者中男性 31 例，女性 13例;年龄 42~74 岁，平均(58.63±2.41 )岁;发病时间 5~70 h，平 均(45.68±2.15 )h ;病变程度 [3] ：Ⅰ级 17 例、Ⅱ级 12 例、Ⅲ级 15 例。观察组(44 例)患者中男性 29 例，女 性 15例;年龄 41~76 岁，平均(58.71±2.47)岁;发病时 间 6~70 h，平均(45.75±2.23)h ;病变程度：Ⅰ级 19 例、 Ⅱ级 12 例、Ⅲ级 13 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行组间对比。纳入标准：①符 合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》[4] 中的 标准;②非大面积肺栓塞;③循环系统功能较为稳定，尚 未开展手术或溶栓治疗;④近半个月内未实施抗凝药物; ⑤对研究用药无过敏反应。排除标准：①合并精神病变或 认知功能异常;②合并恶性肿瘤;③合并重度血液系统病 变;④合并急性或慢性感染性病变;⑤合并自身免疫系统 病变;⑥合并显著的活动性出血。本研究经靖江市人民医 院院内医学伦理委员会批准，患者对本研究治疗方法、治 疗药物等充分了解，并签署知情同意书。

　　1.2治疗方法 对照组患者使用低分子肝素 + 华法林 钠片，低分子量肝素钙注射液(河北常山生化药业股 份有限公司，国药准字 H20063910.规格： 0.4 mL ∶ 4 100 AXaIU )100 U/kg 体质量皮下注射，间隔 12 h 注射 1 次，用药 2 d 后，口服华法林钠片(齐鲁制药有限公 司，国药准字 H37021314.规格： 2.5 g/ 片)，2.5 mg/ 次， 1 次 /d，服用 7 d，之后调整剂量(按照国际标准化比值 2~3)，连续 2 次达到标准比值，停用低分子肝素，继续 服用华法林钠片。观察组患者使用低分子肝素 + 利伐沙 班，低分子肝素同对照组，利伐沙班片(吉林省博大制药 股份有限公司，国药准字 H20213352.规格： 10 mg/ 片)， 20 mg/ 次，1 次 /d，用药 7 d 后，停用低分子肝素，继续服 用利伐沙班片。均治疗 3 个月。

　　1.3观察指标 ①临床疗效。经治疗临床症状完全消失， 且影像学检查栓塞面积消失为治愈;经治疗临床症状基本 消失，且影像学检查栓塞面积缩小 >75% 为显效;经治疗 临床症状得到控制，影像学检查栓塞面积缩小 50%~75% 为有效;经治疗临床症状无好转或有加重，影像学检查栓 塞面积缩小 <50% 为无效 [4] ，治愈率 + 显效率 + 有效率 = 总有效率。②症状消失时间。观察患者紫绀、胸痛、呼 吸困难及咯血等症状改善时间。③凝血功能。采集患者 3 mL 空腹静脉血，抗凝处理，3 000 r/min 离心，10 min，得 血浆，采用血凝分析仪(江苏英诺华医疗技术有限公司， 型号：CL-2000)检测活化部分凝血活酶时间(APTT )、 凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB )、D- 二聚体 (D-D)。其中 APTT 参考值 31~43 s;PT 参考值 12~16 s; FIB 参考值 2~4 g/L;D-D 参考值 <500 μg/L。④血管内皮 功能。血样采集与离心方法同③,不经抗凝处理，分离 血清，酶联免疫吸附法检测血清一氧化氮(NO)、血栓 素 B2(TXB2 )、内皮素 -1(ET-1)、可溶性细胞间黏附分 子 -1(sICAM-1)水平。NO 参考值 60~90 μmol/L;TXB2 参 考值 200~300 μmol/L;ET-1 参考值 50~70 ng/L;sICAM-1 参 考值 120~180 μg/L。⑤不良反应。统计患者发生恶心呕 吐、头晕、牙龈出血、皮肤黏膜出血等情况。

　　1.4统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据分 析，计量资料经 S-W 法检验证实符合正态分布，且方差 齐，以 ( x ±s) 表示，行t 检验;计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者临床疗效比较 与对照组相比，观察组患 者的临床总有效率更高，差异有统计学意义(P<0.05 )， 见表 1.

　　2.2两组患者症状改善时间比较 与对照组比，观察组 紫绀、胸痛、呼吸困难及咯血改善时间均更短，差异均有 统计学意义(均P<0.05)，见表 2.

　　2.3两组患者凝血功能比较 与治疗前比，治疗后患者 APTT、PT 时间延长，FIB、D-D 水平降低，观察组 APTT、 PT 延长幅度更大，FIB、D-D 水平降低幅度更大，差异均有 统计学意义(均P<0.05)，见表 3.

　　2.4两组患者血管内皮功能比较 与治疗前比，治疗后 两组患者血清 TXB2、ET-1、sICAM-1 水平降低，血清 NO 水平升高，观察组血清 TXB2、ET-1、sICAM-1 水平降低幅 度更大，血清 NO 水平升高幅度更大，差异均有统计学意 义(均P<0.05)，见表 4.

　　2.5两组患者不良反应发生情况比较 对照组与观察组 患者不良反应总发生率比较(18.18% 对比 4.45%)，观察 组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 5.

　　3 讨论

　　肺栓塞主要是因为栓子脱落后造成肺动脉及其分支堵 塞，继而形成肺循环障碍，属于临床常见急重症病变，在 中老年群体中更为常见，该疾病有复杂的发病机制，对患者 健康及生命安全的危害性较高。临床通常将低分子肝素、 华法林联合用于肺栓塞的治疗中，低分子肝素可选择性抑 制 Xa 因子活性，快速溶解纤维蛋白并对血小板的聚集与 释放进行抑制。华法林可通过竞争性结合维生素 K 环氧化 物还原酶亚单位阻断凝血因子的合成，以达到抗凝目的， 并可调节机体纤维蛋白溶解系统，溶解血栓，对患者的病 情有明显的改善，但停药后极易复发，故应用有一定的限 制性 [5]。

　　利伐沙班作为抗凝类药物，可有效治疗肺栓塞，该 药物属于高选择性 Xa 因子抑制剂，其与游离的 Xa 因子 能够直接结合并发挥抗凝作用，在内源性与外源性凝血途 径中均可阻断凝血酶的生成，避免血液聚集，改善凝血功 能;同时利伐沙班起效时间短、代谢率高，食物与药物对 其干扰性较小，在用药期间无需对其凝血功能进行监测， 患者耐受性良好且应用方便，即使长时间给药也不会蓄 积在体内，因此对患者肝、肾功能的影响更小，无较高 的出血风险 [6] 。利伐沙班与低分子肝素联合使用，可发挥 协同作用，提高临床治疗效果，促进呼吸困难、胸痛等临 床症状及凝血功能的改善 [7] 。肺栓塞患者存在明显的凝血 纤溶系统失衡，其中 APTT 和 PT 是反映内、外源性凝血 功能的敏感指标，FIB 可直接参与凝血过程，D-D 是纤维 蛋白的可溶性降解产物，患者病情发生时血液处于高凝状 态，会导致 APTT 和 PT 缩短， FIB、D-D 升高，易发生 血栓。在此次研究中，与对照组比，观察组患者临床总有 效率更高，症状改善时间更短，APTT、PT 更长， FIB、 D-D 更低，说明利伐沙班、低分子肝素联合治疗，可缩短 肺栓塞患者症状改善时间，提高临床治疗效果，改善凝血 功能。

　　肺栓塞与血管内皮功能受损也有关， ET-1 是缩血管作 用最强的液体调节因子;TXB2 有血管收缩和抗血小板聚集作用;NO 通过血管内皮细胞合成、释放， 能够保持血管 的稳定;sICAM-1 可在血管内皮细胞迁移、细胞活化中发 挥重要作用。肺栓塞患者血管壁受损，血液黏稠度增加， 会导致血小板聚集， 增加血清 TXB2、ET-1、sICAM-1 水平 含量，破坏血管稳定，降低 NO 含量 [8]。研究表明，利伐 沙班可发挥对 ET-1、氧自由基的拮抗作用， 修复血管内皮 细胞的损伤 [9] ;且利伐沙班起效快，可快速降低患者血管 阻力，增加毛细血管血流量，抑制炎症反应，保护血管内 皮受损细胞， 改善血管内皮功能 [10]。此次研究中， 与对照 组比， 观察组患者血清 TXB2、ET-1、sICAM-1 水平降低， NO 升高，说明利伐沙班治疗肺栓塞，可显著改善患者血 管内皮功能。

　　综上，利伐沙班联合低分子肝素对肺栓塞进行治疗， 可提高临床治疗效果，促进症状恢复，改善凝血与血管内 皮功能，且安全性较高，值得临床推广。

　参考文献

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