【摘要】目的 探讨抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效及患者隐性失血的高危因素， 为临床制定针对性干预措施 提供依据。方法 回顾性分析 2020 年 7 月至 2022 年 11 月宝应县人民医院收治的 90 例股骨粗隆间骨折患者的临床资料。所有患者均接受 抗旋转股骨近端髓内钉治疗， 并于术后随访 6 个月， 统计患者围术期总失血量、显性失血量、隐性失血量及术后 6 个月手术效果。对患者 临床资料进行整理并采用单因素和多重线性回归分析患者隐性失血的影响因素。结果 90 例患者均成功完成手术，手术总优良率为82.22% (74/90)，平均总失血量为(978.35±85.60 )mL ;平均显性失血量为( 112.57±53.81 )mL ;平均隐形失血量为(865.78±69.21 )mL; 单因素与多重线性回归分析显示，年龄 >75 岁、不稳定性骨折、合并高血压、术前接受抗凝治疗均为影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股 骨粗隆间骨折患者隐性失血的独立性因素(均P<0.05 )。结论 年龄 >75 岁、不稳定性骨折、合并有高血压、术前接受抗凝治疗是影响 股骨粗隆间骨折患者接受抗旋转股骨近端髓内钉治疗后隐性失血量的影响因素，因此医师可针对以上各个因素进行预防性干预，以降低 围术期隐性失血量，改善患者预后。

　　【关键词】股骨粗隆间骨折,抗旋转股骨近端髓内钉,隐性失血,高危因素

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的下肢骨折类型，国内 对于股骨粗隆间骨折的治疗包括非手术治疗和手术治疗， 但多以手术治疗为主。抗旋转股骨近端髓内钉内固定在帮 助骨折复位的同时，能够有效增强抗旋转和成角稳定性， 但临床研究发现，股骨粗隆间骨折患者术后多会出现贫血 状况 [1] 。有学者提出了隐性失血的概念，即患者在无显性 失血的情况下所产生的失血情况，而其所引发的贫血现象 不仅会影响骨折愈合，严重者甚至会引发较为严重的并发 症，从而降低治疗效果 [2] 。因此，深入研究影响抗旋转股 骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折隐性失血的危险因素， 有利于为医护人员提供更好的针对性措施，从而巩固治疗 效果，降低致残及死亡风险，改善预后。本研究旨在探讨 抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效及 患者隐性失血的高危因素，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 回顾性分析 2020 年 7 月至 2022 年 11 月 宝应县人民医院收治的 90 例股骨粗隆间骨折患者的临床 资料。诊断标准：参照《实用骨科学》 [3] 中股骨粗隆间 骨折的相关诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准; ②新鲜股骨粗隆间骨折;③均由院内同一手术团队完成手 术;④无血液系统疾病史;⑤无手术及麻醉禁忌证。排除标准：①手术当日补液量超过 2 000 mL;②术前合并 有严重基础疾病;③双侧肢体骨折;④合并其他类型骨 折;⑤合并恶性肿瘤。本研究已通过院内医学伦理委员会 批准。

　　1.2治疗方法 所有患者均行抗旋转股骨近端髓内钉内 固定术治疗。患者呈健侧卧位进行腰硬联合或全身麻醉， 并进行常规消毒铺巾，于 C 臂机透视下进行骨折端复位， 以 garden 对线指数 1、2 级作为复位评价标准，复位完成 后，于股骨大粗隆顶点上方作 4 cm切口，于股骨大粗隆 顶端前中 1/3 交界处置入一根导针，于透视下确定方位正 确后进行扩髓，以导针作为引导，顺髓腔置入抗旋转股骨 近端髓内钉，随后将导针拔出;置入股骨头颈内导针，根 据导针进深长度选择相应螺旋刀片置入锁定，然后置入远 端螺钉，再次以 C 臂机透视手术效果，满意后逐层对切 口进行缝合。术后根据患者个体情况酌情使用利伐沙班片 (吉林省博大制药股份有限公司，国药准字 H20213352.规格： 10 mg ;广东东阳光药业股份有限公司，国药准字 H20213375.规格： 15 mg/ 片)或注射用那屈肝素钙(烟 台东诚北方制药有限公司，国药准字 H20153155.规格： 3 075 AXaIU)或低分子量肝素钙注射液(天津红日药业 股份有限公司，国药准字 H20000706.规格： 0.4 mL ∶ 4 000 IU)进行抗凝，并进行常规治疗，包括对症支持、适量补液、抗感染及止血等，所有患者在手术结束后第 3 天开始康复锻炼。

　　1.3观察指标 ①临床疗效。术后 6 个月评估患者髋关 节功能及围术期总失血量、显性失血量、隐性失血量。以 Harris 评分 [4] 评估髋关节功能，问卷总分 100 分，得分 ≥ 90 分，可评定为优;得分在 80~89 分，可评定为良; 得分 70~79分，可评定为可;得分 <70 分，可评定为差。 优良率 =[(优 + 良)例数 / 总例数 ] × 100%。依据 Gross 方程 [5] 估算总失血量 = 血容量 × (术前红细胞压积-术 后红细胞压积)。血容量用 Nadler [6] 方程测算：BV=kl × H3(m )+k2 ×W(kg)+k3.BV 为患者术前血容量(L )，H 为 身高(m )，W 为体质量(kg)，常数项男患者 k1=0.3669. k2=0.03219.k3=0.6041 ;女患者 kl=0.3561.k2=0.03308. k3=0.1833.显性失血量 = 术中净失血容量 + 术后敷料上 增加的失血净容量。隐性失血量 = 失血总量-显性失血 量。②单因素分析。统计患者的基线资料并进行单因素分 析，主要包括性别(男、女)、年龄、BMI、骨折类型(稳 定性骨折、不稳定性骨折)、高血压病史(有、无)、糖尿 病病史(有、无)、术前抗凝治疗情况(是、否)、手术 时间、受伤至手术时间、麻醉方式(腰硬联合、全身麻 醉)。③多重线性回归分析。将单因素分析中差异有统计 学意义的指标作为自变量，以隐性失血量作为因变量，进 行多重线性回归模型分析影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗 股骨粗隆间骨折患者隐性失血的影响因素。

　　1.4统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计学软件分析数据， 计量资料经 S-W 法检验证实均符合正态分布且方差齐， 以 (x ±s) 表示，采用t 检验;采用多重线性回归分析对抗 旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者隐性失血的 影响因素分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1所有患者临床疗效和失血量 90 例患者均成功完 成手术，其中手术效果优 29 例，良 45 例，可 12 例， 差 4 例，总优良率为 82.22%( 74/90 );平均总失血量 为(978.35±85.60 )mL ;平均显性失血量为( 112.57± 53.81 )mL ;平均隐性失血量为( 865.78±69.21 )mL。

　　2.2影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折 患者隐性失血的单因素分析 年龄 >75 岁、不稳定性骨 折、合并高血压、术前接受抗凝治疗的患者的隐形失血 量分别多于年龄≤75 岁、稳定性骨折、未合并高血压、 术前未接受抗凝治疗的患者，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.

　　2.3影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患 者隐性失血的多重线性回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，术后隐性失血量作为因 变量，进行多重线性回归模型分析，结果显示，年龄 >75 岁、不稳定性骨折、高血压病史、术前接受抗凝治疗是影 响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者术后 隐性失血量的独立性因素，差异有统计学意义(P<0.05)， 见表 2.

　　3 讨论

　　股骨粗隆间骨折通常由直接或间接暴力引起，抗旋转 股骨近端髓内钉可有效固定骨折断端，提高固定稳定性， 保持断端对位，且能够避免应力集中，防止股骨头旋转。 本研究结果显示， 90 例患者均成功完成手术， 其中手术总 优良率为 82.22%，其术后优良率较高， 是股骨粗隆间骨折患者临床较为理想的治疗方案。

　　本研究结果显示，90 例患者平均总失血量为(978.35± 85.60 )mL ;平均显性失血量为( 112.57±53.81 )mL ;平 均隐性失血量为(865.78±69.21)mL。髓内钉属于微创术 式，其手术切口较小，失血量较低，但有研究指出，股骨 粗隆间骨折患者治疗后常出现血红蛋白水平降低的现象， 这与患者术中出血量明显不符，表明其可能存在有隐性失 血状况，而隐性失血又会对术后恢复造成不良影响 [7]。

　　本研究结果显示， 年龄 >75 岁、不稳定性骨折、合并 有高血压、术前接受抗凝治疗均为影响抗旋转股骨近端髓 内钉治疗股骨粗隆间骨折患者隐性失血的影响因素，与周 建伟等 [8] 学者研究结果一致。分析其原因在于， 随着年龄 增长，血管弹性会逐渐下降，且脂肪、肌肉、肌腱等软组 织会逐步松弛萎缩，组织间液也会减少，导致老年人的代 偿能力相较于年轻人更差，且在术后无法有效调节毛细血 管床张力，因此其隐性失血量相对更高[9]。不稳定性骨折的 骨与软组织损伤较稳定性骨折更为严重，此类患者复位难 度高，在复位过程中也会对软组织造成一定损伤，导致骨 折断端出血增加，因此该类患者隐性失血量也相对较高， 针对该类患者应从手术操作入手，尽可能选用技术娴熟的 手术医师进行手术治疗，且术中注意操作规范，尽可能减 少软组织损伤，从而减少骨折断端出血情况，降低隐性失 血量 [10]。高血压会导致血管壁硬性提高， 血管弹性下降， 从而诱发微血管病变，一旦出现创伤或手术应激，就会使 循环血量无法得到有效补充，进而增加隐性失血量。对于 存在有高血压的患者，应积极进行对基础疾病的控制，并 密切观察患者血常规变化，实时监控患者隐性失血情况， 及时采取药物或输血治疗， 从而降低隐性失血危害 [11] 。股 骨粗隆间骨折后患者多需长期卧床静养，导致下肢活动量 减少，下肢静脉血液回流减慢，因此下肢深静脉血栓是患 者常见并发症，而患者接受术前抗凝治疗则会加剧创伤部 位出血，组织间隙液体无法顺利进入血管，从而增加隐性 失血量。针对此类患者，临床上可根据患者情况酌情进行 抗凝治疗，尽可能在术前减少抗凝药物的使用，如一定需 进行术前抗凝，则可选用利伐沙班、阿司匹林等对隐性失 血量影响较少的抗凝药物 [12]。

　　综上， 年龄 >75 岁、不稳定性骨折、合并有高血压、 术前接受抗凝治疗均是影响抗旋转股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者术后隐性失血量的影响因素，临床可通 过对特定人群的筛选，加强观察，及时进行药物或输血治 疗，规范手术操作，减少软组织损伤，积极进行基础疾病 控制，减少术前抗凝治疗等综合措施，以降低患者隐性失 血量，提高预后质量。

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