【摘要】目的 探究胫骨远端有限内固定术联合外固定术治疗 Pilon 骨折对患者手术及复位效果、踝关节功能的影响。 方法 选取 2022 年 5 月至 2023 年 5 月锦州医科大学附属第一医院收治的 84 例 Pilon 骨折患者，按照随机数字表法分为对照组(行切开复位内固定 术) 和观察组(行胫骨远端切开复位有限内固定联合外固定术) ，各 42 例。两组患者术后均随访 3 个月。比较两组患者手术情况， 手术 及复位效果， 术前、术后 3 个月踝穴指标、踝关节功能评分， 以及术后并发症发生情况。结果 观察组患者术中出血量显著少于对照组; 观察组患者手术优良率与复位率均显著高于对照组;与术前比，术后 3 个月两组患者的踝穴高度、深度、冠状位角度、矢状位角度及观 察组踝穴宽度均显著降低，且相较于对照组，观察组踝穴宽度、深度、冠状位角度及矢状位角度均更低;与术前比，术后 3 个月两组患 者踝关节功能各项评分均显著升高，且术后 3 个月观察组患者功能、活动度及总分均显著高于对照组;观察组并发症总发生率显著低于 对照组(均 P<0.05 )。结论 相较于切开复位内固定术， 胫骨远端有限内固定联合外固定术可帮助 Pilon 骨折有效复位， 改善其踝关节功 能，具有创伤轻微且并发症较少的优势。

　　【关键词】Pilon 骨折; 胫骨远端切开复位有限内固定联合外固定术; 切开复位内固定术; 踝关节功能

　　Pilon 骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，由垂 直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折，Ruedi-Allgower 分型Ⅱ、Ⅲ型多为高能量损伤，临床治疗的难度较大。切 开复位内固定术为传统治疗术式，但该术式对软组织情况 尚可、骨组织粉碎不严重者的疗效较好，对复杂 Pilon 骨 折的疗效欠佳 [1] 。有研究表明，有限内固定术联合外固定 术能在对软组织破坏较小的情况下完成复位固定，且此种 内外结合的协同固定手法可保证骨折断端与踝关节的稳定 性 [2] 。基于此，本研究旨在探讨胫骨远端有限内固定术联 合外固定术治疗 Pilon 骨折的效果，为临床治疗 Pilon 骨 折提供循证依据，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 选取 2022 年 5 月至 2023 年 5 月锦州医 科大学附属第一医院收治的 84 例 Pilon 骨折患者，按照 随机数字表法分为两组，各 42 例。对照组患者中男性 24 例，女性 18 例;年龄 18~45 岁，平均(34.25±5.13 )岁; 骨折部位：左 20 例，右 22 例;Ruedi-Allgower 分型 [3]： Ⅱ、Ⅲ型分别为 22、20 例;其中高处跌落 10 例，重物 击伤 15 例，交通事故 17 例。观察组患者中男性 26 例， 女性 16 例;年龄 18~47 岁，平均(34.50±5.00 )岁;骨折部位：左 17 例，右 25 例;Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ、 Ⅲ型分别为 24、18 例;其中高处跌落 13 例，重物击伤 14 例，交通事故 15 例。两组患者一般资料比较，差异 无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：①符合 《临床诊疗指南：骨科分册》 [3] 中 Pilon 骨折的诊断标准; ②骨折，且有明确轴线方向的外伤史;③闭合性骨折。排除标准：①病理性骨折;②合并有严重的开放性损伤，且 伤口污染严重;③无法耐受本研究涉及的两种术式。本研 究已经锦州医科大学附属第一医院医学伦理委员会审批， 且患者及其家属均签署知情同意书。

　　1.2手术方法 所有患者均行全身麻醉，呈仰卧位。对照组患者予以切开复位内固定术治疗：首先复位及固定 腓骨骨折，与腓骨平行处作远端外侧偏后切口，逐层切开 皮肤及皮下组织，注意避免损伤重要神经血管组织，充分 显露腓骨骨折后进行解剖复位，使用解剖钢板固定腓骨远 端，在移动式 C 形臂 X 射线机(德国西门子，型号：Cios Select S1)下观察复位情况。在距离小腿外侧切口 >7 cm 处作胫骨前内侧切口，靠近踝穴处钝性剥离。显露胫骨远 端关节面，用螺钉将大的关节骨块进行固定，植入自体髂 骨，C 形臂 X 射线下观察复位情况，确定复位满意及关节 面平整，在胫骨处用锁定钢板固定。对伤口进行冲洗并留置引流，缝合切口辅料包扎，术毕。

　　观察组患者行胫骨远端切开复位有限内固定联合外固 定术治疗：腓骨复位固定同对照组，以适宜的小切口切开 胫骨远端前侧或前内侧皮肤，钝性剥离，暴露胫骨关节面及 胫骨断端，有限视野下复位骨折块与踝关节骨，再采用有 限内固定固定关节面， 植入自体髂骨。 C 形臂 X 射线机下 观察，复位满意则于患肢的胫骨中段、跟骨处打入 2~3 组 固定针。术后处置同对照组。两组术后均随访 3 个月。

　　1.3观察指标 ①手术情况。统计两组患者手术时间、 术中出血量及术后住院时间。②手术及复位效果。于术后 3 个月评价：优为无疼痛，踝关节功能正常，患者日常活 动不受限;良为间隙性疼痛，踝关节功能显著改善，患者 的日常活动轻度受限;中为疼痛频繁，踝关节功能有所改 善，日常活动受限;差为顽固性疼痛，踝关节功能未改善 甚至加重，无法进行日常活动 [3] 。优良率 =(优 + 良)例 数 / 总例数 × 100%。无内、外踝向内侧或外侧移位，无成 角移位，后踝发生近侧移位 <2 mm，纵向出现分离与嵌插 <1 mm ，无距骨移位为解剖复位;无内、外踝向内侧或外 侧移位，无成角移位，后踝发生近侧移位 2~5 mm，外踝 出现前后方向移位 2~5 mm，无距骨移位为一般复位;发 生内、外踝向内侧或外侧移位，后踝发生移位 >5 mm 或 外踝出现前后方向移位 >5 mm，距骨移位为复位差 [4] 。复 位率 =(解剖复位 + 一般复位)例数 / 总例数 × 100%。③踝 穴指标。术前、术后 3 个月使用 X 射线多功能检测仪 (IBA Lifesciences，型号：MagicMax-Universal)检查患者踝 穴高度、宽度、深度、冠状位角度、矢状位角度。④踝关 节功能。术前、术后 3 个月采用 Kofoed 评分标准 [5] 对踝 关节功能(满分 30 分)、疼痛(满分 50 分)以及活动度 (满分 20 分)进行评价，总分 100 分，分数越高，踝关节 功能越佳。⑤并发症情况。统计两组患者术后切口或钉道感染、骨折延迟愈合 / 不愈合、关节僵硬等发生情况。

　　1.4统计学方法 使用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 本研究计量资料均经 K-S 法证实符合正态分布，以 (x ±s) 表示，采用t 检验。计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检 验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者手术情况比较 观察组患者术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1.

　　2.2两组患者手术及复位效果比较 观察组患者手术优 良率与复位率均显著高于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 2.

　　2.3两组患者踝穴指标比较 与术前比，术后 3 个月两 组患者的踝穴高度、深度、冠状位角度、矢状位角度以及 观察组踝穴宽度均显著降低，且相较于对照组，观察组踝 穴宽度、深度、冠状位角度以及矢状位角度均更低，差异 均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.

　　2.4两组踝关节功能评分比较 与术前比，术后 3 个月 两组患者踝关节功能各项评分均显著升高，且相较于对照 组，观察组患者功能、活动度以及总分均更高，差异均有 统计学意义(均P<0.05)，见表 4.

　　2.5两组患者并发症发生情况比较 对照组患者术后发 生切口或钉道感染 5 例，骨折延迟愈合 / 不愈合 2 例， 关节僵硬 5 例，观察组患者术后发生切口或钉道感染3 例，关节僵硬 1例;两组并发症总发生率比较 [ 对照组 28.57% 对比观察组 9.52%]，观察组更低，差异有统计学 意义(χ2=4.941.P<0.05 )。

　　3 讨论

　　切开复位内固定术在临床Pilon 骨折中的应用较多，其 通过钢板和螺钉来加以固定，起到了较好的支撑作用，有 助于胫骨断端整体的复位及其关节面的复位，但该术式在 术中无法规避导致软组织受损的情况，将进一步损伤周围 软组织， 无法对骨折端进行营养支持， 不利于骨折愈合 [6]。

　　胫骨远端切开复位有限内固定联合外固定术采取较小 的切口进行剥离，在有限的视野下完成骨折块以及踝关节 骨的解剖复位，小切口对软组织损伤更小，能有效保证血 运的通畅，加之术中无需剥离过多的骨膜以及软组织修复 骨折面，因此出血量较少;且该术式的切口较小易闭合， 内固定物较少，因此较少切口感染以及内固定物坏死等情 况 [7-8]。本研究中，观察组患者术中出血量显著少于对照 组，并发症总发生率显著低于对照组，表明胫骨远端切开 复位有限内固定联合外固定术能够减少术中出血量，安全 性较高。

　　在解剖结构上，踝穴角度变化反映了踝关节负重力线 的改变。Pilon 骨折术中踝穴轮廓的重建是否完整和关节面 是否平滑，可致踝穴高度、宽度和深度改变，影响踝关节 活动和关节稳定性。本研究中，术后 3 个月观察组患者手 术优良率、复位率、踝关节功能、关节活动度以及总分均 高于对照组，踝穴宽度、深度、冠状位角度以及矢状位角 度均显著低于对照组，提示胫骨远端有限内固定术联合外 固定术治疗Pilon 骨折具有较好的手术以及复位效果， 可有 效改善 Pilon 骨折患者的踝关节功能。究其原因， 胫骨远端 有限内固定术联合外固定术首先复位腓骨，随后借助腓骨 重建钢板固定来获得小腿的生理长度，以支撑胫骨，使得 踝关节的稳定性大大加强，加之腓骨周围良好的血运以及 肌肉的保护，有利于该骨折部位的恢复。而外固定支架可 以撑开踝关节的软组织，有效帮助关节缓解压力，同时借 助关节囊与肌腱处的韧带来进行牵引与复位，增加了骨折 块的稳定性，有效避免了术后成角畸形 [9] 。同时观察组所用术式利用螺丝以及克氏针实施复位、固定，可以有效防 止移位，有助于关节囊与韧带功能的重建，因此患者术后 踝关节功能恢复更好 [10]。

　　综上，相较于切开复位内固定术， 胫骨远端有限内固定 术联合外固定术可帮助 Pilon 骨折有效复位，改善其踝关节 功能，具有创伤轻微且并发症较少的优势。但本研究纳入样 本数量较少，后续还需更大量的数据来支撑本研究的观点。

参考文献

　　[1] 任义军 , 赵晶晶 , 严立 , 等 . 内外固定分期序贯与切开复位内 固定治疗 pilon 骨折的疗效比较 [J]. 中华创伤骨科杂志 , 2021.23(1): 55-61.

　　[2] 贾生理 , 杨海霞 . 切开复位内固定与有限内固定结合外固定支 架固定治疗胫骨 Pilon 骨折的临床对比 [J]. 双足与保健 , 2017.26(21): 156-157.

　　[3] 中华医学会 . 临床诊疗指南∶骨科分册 [M]. 北京 : 人民卫生出 版社 , 2009: 31-32.

　　[4] 钱锦锋 , 黄伟 , 曾忠友 . Pilon 骨折术后并发症的发生率与相关因 素分析 [J]. 中华全科医学 , 2023. 21(3): 417-419. 508.

　　[5] 李盛龙 . 新型胫骨远端前侧解剖型锁定接骨板治疗 Pilon 前柱骨折的临床应用及疗效分析 [D].大连 : 大连医科大学 , 2015.

　　[6] 陈铭琪 . 交锁髓内钉固定术对胫骨远端关节外骨折患者愈合时间 及 Kofoed 评分的影响 [J].疾病监测与控制 , 2020. 14(6): 441-443.

　　[7] 邬玉林 , 刘亮 , 周恩瑜 , 等 . 微创经皮内固定接骨技术与切开 复位钢板内固定术治疗 Pilon 骨折合并腓骨远端骨折的疗效观 察 [J]. 西部医学 , 2022. 34(8): 1163-1167. 1173.

　　[8] 崔冬, 刘保良, 井玉东 . 胫骨远端有限内固定术联合外固定术治疗 Pilon 骨折的效果探讨 [J].感染、炎症、修复 , 2021. 22(3): 164-166.

　　[9] 陈洪涛 , 塔依尔江 ·亚生 , 刘旭 , 等 . 三种手术方式治疗复杂性 Pilon 骨折的疗效比较 [J]. 贵州医药 , 2017. 41(4): 392-394.

　　[10] 梁丰战 . 胫骨远端切开复位有限内固定联合外固定手术治疗 Pilon 骨折的效果分析 [J]. 解放军预防医学杂志 , 2019. 37(9):136-137. 139.

　　[11] 郝全洲 . 有限内固定联合支架外固定术与胫骨远端解剖锁定钢 板治疗复杂性 Pilon 骨折的效果比较 [J]. 中国实用医刊 , 2019.46(7): 33-36.