【摘要】目的 探讨围绝经期功能失调性子宫出血患者应用米非司酮联合左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS )治疗的效果，以及 对患者血清促性腺激素(Gn )、黄体生成素(LH )、卵泡刺激素(FSH )、雌二醇(E2 )水平的影响。方法 将 2019 年 1 月至 2021 年 9 月黄石市第五医院收治的 60 例围绝经期功能失调性子宫出血患者，以随机数字表法分对照组(30 例，使用 LNG-IUS 治疗)、观察组 (30 例， 在对照组治疗的基础上联合米非司酮治疗， 连续服用 6 个月)。两组患者放置左炔诺孕酮宫内释放系统后均定期随访观察 12 个 月。比较两组患者临床疗效，治疗前及治疗 6 、12 个月后月经失血图(PBAC )评分，治疗前及治疗 12 个月后血清性激素水平，以及治 疗期间不良反应发生情况。结果 与对照组比， 观察组临床总有效率更高;与治疗前比， 治疗 6 、12 个月后两组患者 PBAC 评分呈降低趋 势， 不同时间点观察组 PBAC 评分均更低;与治疗前比， 治疗 12 个月后两组患者血清 Gn 、LH 、FSH 、E2 水平均降低， 观察组更低(均 P<0.05 ); 两组患者阴道不规则出血、恶心、下腹痛的总发生率经比较， 差异无统计学意义(P>0.05 )。结论 围绝经期功能失调性子宫 出血患者应用米非司酮联合 LNG-IUS 治疗效果显著，能改善血清性激素水平，且安全性良好。

　　【关键词】围绝经期,功能失调性子宫出血,左炔诺孕酮宫内节育系统,米非司酮,性激素

　　围绝经期是指女性进入更年期的阶段，此时易发生内 分泌紊乱、自主神经失调等现象，甚至会导致患者发生功 能失调性子宫出血，导致女性子宫异常出血，并通常伴随 各种生殖系统功能紊乱，影响患者日常生活。临床治疗该 疾病常使用孕激素药物治疗，包括左炔诺孕酮宫内节育系 统(LNG-IUS)、米非司酮等，LNG-IUS 主要成分为左炔 诺孕酮，该药对雌激素受体合成起抑制作用，能对子宫内 膜增生进行拮抗，在减少月经量方面具有显著作用，但易 使患者发生阴道不规则出血 [1] 。而米非司酮属于抗孕激素 的一种，能起到缩短月经期、减少月经量的作用。有研究 显示，米非司酮联合 LNG-IUS 在临床子宫腺肌病及子宫 内膜异位症等疾病中作用显著 [2] ，但其在围绝经期功能失 调性子宫出血患者中应用的相关报道不多，基于此，本研 究选取 60 例患者，开展前瞻性研究，旨在探讨联合治疗 的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 将 2019 年 1 月至 2021 年 9 月黄石市第五 医院收治的 60 例围绝经期功能失调性子宫出血患者以随机 数字表法分两组。对照组(30 例)患者年龄 45~57 岁，平 均(51.12±2.11)岁;合并贫血症：重度 4 例，中度 13 例， 轻度 13例;病程 3~15 个月，平均(6.34±1.88)个月。观察组(30 例)患者年龄 46~58 岁，平均(51.12±2.11)岁; 合并贫血症：重度 5 例，中度 14 例，轻度 11 例;病程 4~14 个月，平均(6.32±1.86)个月。两组患者一般资料比 较，差异无统计学意义(P>0.05)，可比。纳入标准：①符 合《妇产科学(第 8 版)》[3] 中围绝经期功能失调性子宫 出血的诊断标准;②无生育要求;③无精神疾病且沟通认 知功能正常;④近 3 个月内未使用激素治疗。排除标准： ①存在过敏史;②重要脏器功能受损;③恶性肿瘤;④凝 血功能异常。黄石市第五医院医学伦理委员会已对本研究 进行审核，予以批准，患者对治疗方法及不良反应均知晓， 并签署知情同意书。

　　1.2治疗方法 对照组患者在月经周期后 5~7 d 放置左 炔诺孕酮宫内释放系统 [ 拜耳医药保健有限公司广州分公 司，注册证号 J20140088.规格：含左炔诺孕酮 52 mg/ 个 (20 μg/24 h)]，放置前患者应将膀胱排空，并取膀胱结石 位，在消毒处理后，使用探针确定宫腔深度及放置位置， 依据说明书严格进行操作。在此基础上，观察组使用米非 司酮片(华润紫竹药业有限公司，国药准字 H20010633. 规格： 10 mg/ 片)治疗，在患者放置 LNG-IUS 前 1 d 口 服米非司酮片，10 mg/ 次，1 次 /d，连续服用 6 个月。两 组患者放置左炔诺孕酮宫内释放系统后均定期随访观察 12 个月。

　　1.3观察指标 ①临床疗效。治疗 6 个月后，依据《妇 产科学(第 8 版)》[3] 中标准对患者临床疗效进行评估。将 治疗后月经稀发，月经量显著减少判定为显效;将治疗后 经期显著缩短，月经量显著减少判定为有效;将治疗后月 经量、经期未有明显变化判定为无效。总有效率 =1 -无效 率。②月经失血图(PBAC)[4] 评分。分别在治疗前及治疗 6、12 个月后应用 PBAC 评分评估，根据血染卫生巾面积分 为 1 分(血染卫生巾面积 <1/3)、5 分(血染卫生巾面积处 于 1/3~3/5 之间)、20 分(血染卫生巾面积 >3/5)，记录每张 卫生巾评分、数量及天数，计算 PBAC 评分，评分越高月 经量越多。③血清性激素。于治疗前、治疗 12 个月后采集 患者空腹静脉血 5 mL，离心(3 500 r/min，10 min)，取血 清，用电化学发光法测定血清促性腺激素(Gn)、黄体生 成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2 )，检测试剂 盒均由山东卫尔医疗科技有限公司提供。④不良反应。包 括阴道不规则出血、恶心、下腹痛。

　　1.4统计学方法 本研究采用 SPSS 26.0 统计学软件分 析数据，总有效率及阴道不规则出血、恶心、下腹痛等 发生清情况为计数资料，以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检验; PBAC 评分、血清 Gn、LH、FSH、E2 水平为计量资料，经 S-W 法检验证实符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，两组间 比较采用 t检验，多时间点间比较采用重复测量方差分 析， 两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 为差异有统计 学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者临床疗效比较 治疗 6 个月后，对照组与 观察组总有效率经比较，观察组更高，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表 1.

　　2.2两组患者 PBAC评分比较 与治疗前 PBAC 评分比， 治疗 6、12 个月后两组均降低，观察组 PBAC 评分更低， 差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.

　　2.3两组患者血清性激素水平比较 与治疗前比，治疗 12 个月后两组性激素指标均降低，观察组性激素指标降 低幅度更大，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.

　　2.4两组患者不良反应发生情况比较 两组阴道不规则 出血、恶心、下腹痛总发生率经比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 4.

　　3 讨论

　　围绝经期功能失调性子宫出血发生的主要原因是神经 内分泌紊乱，引起患者无器质性病变的子宫异常出血，为 临床常见内分泌疾病。因此以调节经期，减少出血为主要 治疗原则， 临床常用的药物有米非司酮、LNG-IUS 等，其 中LNG-IUS 是现阶段唯一含有孕激素的宫内节育器， 具有 雄激素的活性，且作用强度活性强度高，能对月经失调及 痛经症状进行改善，但仍有部分患者效果并不佳 [5] 。米非 司酮主要起到拮抗孕激素作用，服用后能够与机体孕激素 竞争性拮抗，达到拮抗孕激素作用，减少月经量 [6]。

　　通过分析两组治疗效果、PBAC 评分及安全性发现， 治疗 6 个月后对照组(60.00%)与观察组(93.33%)总有 效率比，观察组更高，治疗后 6~12 个月观察组 PBAC 评 分均更低;两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意 义，表示对患者进行米非司酮联合 LNG-IUS 治疗效果显 著， 减少月经量， 且安全性良好， 这与孙红霞等 [7] 研究结 果相似。究其原因在于， LNG-IUS 主体是白色近 T 型塑料 结构， 每天定量向宫腔内释放左炔诺孕酮 20 μg，左炔诺孕 酮是一种特殊的性激素，抑制内膜增殖，对月经失调进行 改善;米非司酮属于一种抗孕酮药物，其与孕酮及糖皮质 激素来竞争抗体，降低机体雌孕激素，通过与雌激素受体 结合发挥拮抗雌激素作用， 因此米非司酮联合LNG-IUS 治 疗疗效较高，显著减少月经量，且安全性良好 [8-9]。

　　另外，通过分析两组性激素指标变化发现，观察组治 疗 12 个月后血清 Gn、LH、FSH、E2 水平均更低， 表示对 患者进行米非司酮联合LNG-IUS 治疗，能改善血清性激素 水平， 这与马睿 [10] 研究结果相似。究其原因在于， 血清 Gn 属于促性腺激素能促进 LH、FSH 合成及分泌，E2 属于类 固醇激，其水平升高均会导致患者血清性激素紊乱 [11-12] 。 而LNG-IUS 能降低子宫内膜对雌激素的敏感性， 抑制雌激 素受体合成，米非司酮可对下丘脑-垂体-卵巢系统进行直 接作用，同时米非司酮结合孕激素受体的能力高，拮抗孕 激素，能够使患者子宫内膜萎缩，通过发挥非竞争性的拮 抗雌性激素作用，能够阻挡雌性激素对患者机体子宫内膜 产生影响，减少内膜组织中雌激素、孕激素受体，改善性 激素水平。因此米非司酮联合LNG-IUS 治疗能对促性腺激 素释放激素起到抑制作用， 进而减少血清 Gn、LH、FSH、 E2 水平，改善体内性激素水平 [13-14]。

　　综上，围绝经期功能失调性子宫出血患者应用米非司 酮联合 LNG-IUS 治疗效果显著，能改善血清性激素水平， 且安全性良好。但本研究仍存在不足， 如样本量较少， 且为 单中心研究， 后续应增加样本量， 进行多中心研究， 以期更 深入地对米非司酮联合 LNG-IUS 治疗子宫出血进行探究。

参考文献

　　[1] 姜欣 , 曾银花 . 左炔诺孕酮宫内节育系统与米非司酮治疗围绝 经期功能失调性子宫出血的疗效和安全性比较 [J]. 中国药房 ,2016. 27(21): 2901-2903.

　　[2] 蒋秋丽 . 左炔诺孕酮宫内缓释系统联合小剂量米非司酮治疗 子宫腺肌病的效果 [J]. 实用临床医药杂志 , 2019. 23(19): 65-68.

　　[3] 谢幸 , 苟文丽 . 妇产科学 [M]. 8 版 . 北京 : 人民卫生出版社 , 2013:274-275.

　　[4] 王晓霞 . 米非司酮联合曼月乐治疗围绝经期妇女功能失调性 子宫出血并发重度贫血的疗效观察 [J]. 中国妇幼保健 , 2018.33(17): 3952-3954.

　　[5] 邹宏兵 , 郑江红 , 胡玉峰 , 等 . 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗功 能失调性子宫出血及子宫内膜增生过长临床疗效研究 [J]. 中国 性科学 , 2015. 24(1): 19-21.

　　[6] 陈珉 , 尹东辉 . 左炔诺孕酮宫内节育系统联合米非司酮对围绝经 期功能性子宫出血患者月经量改善及不良反应的影响 [J]. 中国 地方病防治杂志 , 2018. 33(2): 223. 225.

　　[7] 孙红霞 , 朱挺 . 米非司酮辅助治疗围绝经期功能失调性子宫出血 患者的效果及对血清 NO、前列腺素、子宫内膜厚度的影响 [J]. 中国医药导报 , 2020. 17(35): 88-91.

　　[8] 李向尊 , 赵淑霞 , 王建梅 . 左炔诺孕酮宫内缓释系统及米非司酮 不同给药方式治疗围绝经期功能失调性子宫出血患者的临床疗 效 [J]. 中国妇幼保健 , 2018. 33(11): 2516-2518.

　　[9] 李帅 , 田巍 . 米非司酮对围绝经期功能性子宫出血患者的安全性 及有效性 [J]. 贵州医科大学学报 , 2016. 41(12): 1455-1458.

　　[10] 马睿 . 左炔诺孕酮宫内节育系统 + 米非司酮对围绝经期功能性 子宫出血患者疗效及血清性激素水平的影响 [J]. 中国药物与临 床 , 2020. 20(8): 1351-1353.

　　[11] 王敏华 , 陈丽萍 , 吕美雅 . 米非司酮联合左炔诺孕酮宫内节育系 统治疗围绝经期功能失调性子宫出血的疗效和安全性 [J]. 中国 新药与临床杂志 , 2018. 37(7): 409-412.

　　[12] 郑海萍 , 李国平 , 张雅丽 . 米非司酮治疗围绝经期功能性子宫出 血临床观察 [J]. 中国性科学 , 2016. 25(5): 45-47.

　　[13] 罗国英 , 韦励 , 罗小敏 , 等 . 左炔诺孕酮宫内缓释系统联合米 非司酮对子宫内膜异位症的治疗效果 [J]. 贵州医科大学学报 ,2020. 45(7): 839-843.

　　[14] 李雪萍 , 罗菊玉 . 去氧孕烯炔雌醇联合米非司酮治疗围绝经期 无排卵型功能失调性子宫出血的临床观察 [J]. 中国药房 , 2016.27(14): 1981-1983.