【摘要】目的：分析急性脑梗死患者接受阿替普酶静脉溶栓后发生早期神经功能恶化（END）的危险因素。方法：回顾性分析2021年1月至2023年1月本院收治的96例急性脑梗死患者的临床资料，患者接受阿替普酶静脉溶栓24 h后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分较溶栓前增加≥4分判定为END，根据是否发生END分为END组（n=12）和非END组（n=84）。分别采用单因素和Logistic回归分析急性脑梗死患者静脉溶栓后发生END的危险因素。结果：两组性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、合并冠心病、TOAST分型、发病至溶栓时间、PLT及Hb水平比较，差异均无统计学意义（>0.05）；END组年龄≥60岁、合并高血压、合并糖尿病、责任大血管完全闭塞、入院时NIHSS评分>21分、GCS评分≤8分占比及WBC水平均高于非END组（<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、合并糖尿病、责任大血管完全闭塞、GCS评分≤8分、入院时NIHSS评分>21分、WBC水平升高均是急性脑梗死患者溶栓后发生END的独立危险因素（OR>1，<0.05）。结论：急性脑梗死患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗后发生END的风险较高，年龄≥60岁、合并糖尿病、责任大血管完全闭塞、GCS评分≤8分、入院时NIHSS评分>21分、WBC水平升高均是急性脑梗死患者溶栓后发生END的独立危险因素。

　　【关键词】急性脑梗死,静脉溶栓,阿替普酶,早期神经功能恶化,危险因素

　　【Abstract】Objective:To analyze risk factors of early neurological deterioration(END)inpatients with acute cerebral infarction after intravenous thrombolysis with Alteplase.Methods:The clinical data of 96 patients with acute cerebral infarction admitted to this hospital from January 2021 to January 2023 were retrospectively analyzed.After 24 hours of intravenous thrombolysis with Alteplase,the patients with the increase of the National Institutes of Health stroke scale(NIHSS)score of≥4 points compared with that before thrombolysis were determined as END.According to the occurrence of END,they were divided into END group(n=12)and non-END group(n=84).The risk factors of END after intravenous thrombolysis in the patients with acute cerebral infarction were analyzed by using univariate and Logistic regression.Results:There were no significant differences in gender,BMI,smoking history,drinking history,combined coronary heart disease,TOAST classification,time from onset to thrombolysis,PLT and Hb levels between the two groups(>0.05).The proportions of the patients with age≥60 years old,combined hypertension,combined diabetes,complete occlusion of responsible major vessels,NIHSS score>21 at admission,GCS score≤8 and the WBC level in the END group were higher than those in the non-END group(<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that age≥60 years old,combined diabetes mellitus,complete occlusion of responsible major vessels,GCS score≤8 points,NIHSS score>21 points at admission,and elevated WBC level were independent risk factors for END after thrombolysis in the patients with acute cerebral infarction(OR>1,<0.05).Conclusions:The patients with acute cerebral infarction have a higher risk of END after intravenous thrombolysis with Alteplase.Age≥60 years old,combined diabetes mellitus,complete occlusion of responsible major vessels,GCS score≤8 points,NIHSS score>21 points at admission,and elevated WBC level are the independent risk factors for END after thrombolysis.

　　【Keywords】Acute cerebral infarction;Intravenous thrombolysis;Alteplase;Early neurological deterioration;Risk factor

　　急性脑梗死是临床常见的脑血管疾病，其起病急、病情进展快，若不能及时治疗，可导致患者出现不同程度的神经功能损伤，致残、致死率较高[1]。急性脑梗死超急性期（&lt;4.5 h）首选阿替普酶静脉溶栓治疗，该药能有效恢复大脑血流灌注，恢复缺血半暗带功能[2]。但也有研究报道，部分患者溶栓后发生早期神经功能恶化（END），且病情呈阶梯式加重，严重影响患者预后，但临床对于END的发病机制尚不清楚[3]。鉴于此，本文分析急性脑梗死患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗后发生END的危险因素。

      1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析2021年1月至2023年1月本院收治的96例急性脑梗死患者的临床资料。纳入标准：符合急性脑梗死的诊断标准[4]，经颅脑CT、磁共振成像等检查确诊；首次发病，发病至溶栓时间≤4.5 h；符合阿替普酶静脉溶栓治疗指征；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：既往卒中史；伴癫痫发作；伴有颅内恶性肿瘤或动静脉畸形；伴有脑出血或凝血功能障碍。其中，男54例，女42例；年龄43~89岁，平均（60.02±7.15）岁；体质量指数（BMI）18~29 kg/m2，平均（24.02±1.87）kg/m2；前循环梗死62例，后循环梗死34例；发病至溶栓时间1.2~4.5 h，平均（3.01±0.34）h。

　　1.2方法

　　1.2.1静脉溶栓方法确认患者具备溶栓指征后，选取注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim制药公司，国药准字SJ20160054，20 mg）进行静脉溶栓治疗，总剂量0.9 mg/kg，初始1 min内静脉推注总剂量的10%，余90%加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中在1 h内静脉泵注。

　　1.2.2因素选取收集患者性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、合并基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病）、责任大血管狭窄程度（经颅多普勒检测责任血管直径，完全闭塞为100%，重度狭窄为70%~99%，中度狭窄为50%~69%，轻度狭窄为&lt;50%）、TOAST分型（大动脉粥样硬化型、心源性栓塞、小动脉闭塞型、其他）、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（>21分，≤21分）、格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分（>8分，≤8分）、发病至溶栓时间（>3 h，≤3 h）等临床资料，并检测血常规指标，包括白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）及血红蛋白（Hb）水平。

　　1.3 END评估标准及分组急性脑梗死患者静脉溶栓24 h后NIHSS评分较溶栓前增加≥4分判定为END。根据评估结果将96例急性脑梗死患者分为END组（n=12）和非END组（n=84）。

　　1.4统计学方法采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1急性脑梗死患者静脉溶栓后发生END的单因素分析END组年龄≥60岁、合并高血压、合并糖尿病、责任大血管完全闭塞、入院时NIHSS评分>21分、GCS评分≤8分占比及WBC水平均高于非END组，差异有统计学意义（<0.05）；两组性别、BMI、吸烟史、饮酒史、合并冠心病、TOAST分型、发病至溶栓时间、PLT及Hb水平比较，差异均无统计学意义（>0.05）。见表1。

　　2.2急性脑梗死患者静脉溶栓后发生END的多因素分析以患者溶栓后END发生情况为因变量（发生=1，未发生=0），以表1中<0.05的因素为自变量进行Logistic回归分析，赋值见表2。

多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、合并糖尿病、责任大血管完全闭塞、GCS评分≤8分、入院时NIHSS评分>21分、WBC水平升高均是急性脑梗死患者溶栓后发生END的危险因素（OR>1，<0.05）。见表3。

　　3讨论

　　阿替普酶静脉溶栓是临床治疗急性脑梗死的一线方案，能有效恢复梗死区域血流灌注，最大限度地保护神经功能，但溶栓治疗的开展有时间窗限制，且部分患者溶栓治疗后病情并未改善，甚至出现END[5]。有报道显示，急性脑梗死患者溶栓治疗后END的发生率为10%~30%，是导致患者病死的重要原因[6]。分析急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓后发生END的危险因素，有助于提前制订预防策略，改善患者预后。

　　本研究结果显示，两组性别、BMI、吸烟史、饮酒史、合并冠心病、TOAST分型、发病至溶栓时间、PLT及Hb水平比较，差异均无统计学意义；END组年龄≥60岁、合并高血压、合并糖尿病、责任大血管完全闭塞、入院时NIHSS评分>21分、GCS评分≤8分占比及WBC水平均高于非END组；且多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、合并糖尿病、责任大血管完全闭塞、GCS评分≤8分、入院时NIHSS评分>21分、WBC水平升高均是急性脑梗死患者溶栓后发生END的危险因素。分析原因：（1）年龄≥60岁。与年轻人相比，老年人血管脆性增加，弹性变差，更易发生粥样斑块沉积，采用阿替普酶溶栓治疗，难以清除脂质沉积物，导致溶栓治疗获益较差，END发生风险增加[7]。（2）合并糖尿病。糖尿病患者多存在不同程度的微血管损伤，加之高血糖易引发线粒体功能紊乱，加重梗死区域脑组织缺血、缺氧程度，END发生风险升高[8]。此外，缺血脑组织易发生无氧糖酵解，生成大量乳酸盐，增加脑细胞酸中毒风险，酸中毒可导致梗死复发，引起END[9]。因此建议临床在溶栓前测定血糖水平，对合并糖尿病或血糖过高的患者给予降糖治疗。（3）责任大血管完全闭塞。大动脉完全闭塞可导致脑组织血流灌注严重不足，不利于挽救缺血半暗带，溶栓效果差，从而增高END发生率[10]。针对责任大血管完全闭塞的患者，如有条件，可接受动脉溶栓治疗，以提高血管再通率，改善远期预后。（4）GCS评分≤8分、入院时NIHSS评分>21分。这两个评分是反映急性脑梗死患者神经损伤严重程度的敏感指标，GCS评分越低提示昏迷程度越深，NIHSS评分越高提示神经功能损伤越严重，患者可能因血管狭窄程度严重、梗死面积大，溶栓获益差，增加END的发生风险[11]。（5）WBC水平升高。急性脑梗死可导致脑组织处于缺血、缺氧状态，引起氧化应激反应，大量活性氧堆积可损伤脑细胞，引起炎症反应，导致WBC水平升高，进一步加重神经损伤。临床针对WBC水平升高的患者可予以针对性抗炎治疗，以降低END的发生风险[12]。

　  综上所述，急性脑梗死患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗后发生END的风险较高，年龄≥60岁、合并糖尿病、责任大血管完全闭塞、GCS评分≤8分、入院时NIHSS评分>21分、WBC水平升高均是急性脑梗死患者溶栓后发生END的独立危险因素。

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