【摘要】  目的：观察责任制护理在预防老年髋关节置换患者术后谵妄中的应用效果。方法： 选取 2020 年 3 月至 2022 年 2 月该院收  治的 300 例髋关节置换术后患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组各 150 例。对照组采用常规护理，观察组在  对照组基础上采用责任制护理。比较两组住院时间、谵妄持续时间及谵妄发生率，护理前后谵妄程度 [ 意识模糊评估法（CAM）、谵妄观  察筛查量表（DOS） ] 评分、认知功能 [ 蒙特利尔认知评估量表（MoCA） ] 评分、术后恢复质量 [ 术后恢复质量评分量表（QoR-40） ] 评分、 疼痛程度 [ 数字评分法（NRS）] 评分和护理满意度。结果： 观察组住院时间、谵妄持续时间均短于对照组， 差异有统计学意义（r<0.05）； 观察组谵妄发生率为 12.67%，低于对照组的 34.00%，差异有统计学意义（r<0.05）； 护理后， 两组 CAM、DOS 评分均低于护理前， 且观  察组低于对照组，差异有统计学意义（r<0.05）；两组 MoCA、QoR-40 评分均高于护理前，且观察组高于对照组，两组 NRS 评分均低于  护理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（r<0.05）；观察组护理满意度为 90.67%，高于对照组的 82.00%，差异有统计学意义  （r<0.05）。 结论： 责任制护理应用于老年髋关节置换患者，可缩短谵妄持续时间和住院时间，减轻谵妄程度，降低谵妄发生率，改善认  知功能，加快术后恢复，进而提高护理满意度，效果优于单纯常规护理。

　　【关键词】   责任制护理；老年；髋关节置换；谵妄；认知能力；疼痛；护理满意度

　　Application effects of primary nursing in prevention of postoperative delirium in elderly patients with hip replacement

　　【Abstract 】 Objective: To observe application effects of primary nursing in prevention of postoperative delirium in elderly patients with  hip replacement. Methods: A prospective study was conducted on 300 patients after hip replacement admitted to this hospital from March 2020 to February 2022. They were divided into control group and observation group according to the random number table method, 150 cases in each. The control group was given routine nursing, while the observation group was given the primary nursing mode on the basis of that of the control group. The hospitalization time, the duration of delirium and the incidence of delirium, the degree of delirium scores before and after the nursing [confusion assessment method (CAM), delirium observation screening scale (DOS)], the cognitive function [Montreal cognitive assessment (MoCA)] score, the postoperative recovery quality [40-tiempostoperative quality of recovery (QoR-40)] score, the pain degree [numerical rating scale (NRS)] score, and the nursing satisfaction were compared between the two groups. Results: The hospitalization time and the duration of delirium in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). The incidence of delirium in the observation group was 12.67%, which was lower than 34.00% in the control group, and the difference was statistically significant (r<0.05). After the nursing, the CAM and DOS scores of the two groups were lower than those before the nursing, those of the observation group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). The MoCA and the QoR-40 scores of the two groups were higher than those before the nursing, and those of the observation group were higher than those of the control group; the NRS scores of the two groups were lower than those before the nursing, and that of the observation group was lower than that of the control group; and the difference was statistically significant (r<0.05). Further, the nursing satisfaction of the observation group was 90.67%, which was higher than 82.00% of the control group, and the difference was statistically significant (r<0.05). Conclusions: The primary nursing for the elderly patients with hip replacement can shorten the duration of delirium and the hospitalization time, reduce the degree of delirium, reduce the incidence of delirium, improve the cognitive function, accelerate the postoperative recovery, and improve nursing the satisfaction. Moreover, it is superior to single routine nursing.

　　【Keywords】 Primary nursing; Elderly; Hip replacement; Delirium; Cognitive ability; Pain; Nursing satisfaction

　　谵妄是外科手术后常见并发症，患者表现为可逆性的思维无序、感知障碍、意识混乱、睡眠紊乱 等症状 [1]。已知谵妄发生率与年龄呈正相关，老年 患者谵妄发生率高达 10%——70%[2]。老年髋关节置换 术后患者极易发生谵妄，致使认知功能下降、自主功能丧失 [3]。责任制护理注重护理过程中责任、分 工及护理行为的规范性，以确保患者获得整体、连 续的护理服务，促进患者预后改善 [4]。本文观察责 任制护理在预防老年髋关节置换患者术后谵妄中的 应用效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选取 2020 年 3 月至 2022 年 2 月 本院收治的 300 例髋关节置换术后患者进行前瞻性 研究。纳入标准：年龄≥ 65 岁；单侧髋关节置换； 临床资料完整。排除标准：存在脑部外伤史；合并  神经系统疾病；围术期大出血；合并严重感染；合 并精神疾病。患者对本研究内容了解并自愿签署知  情同意书，且研究经本院伦理委员会批准。按照  随机数字表法将其分为对照组和观察组各 150 例。 对照组男 59 例，女 91 例；年龄 65——79 岁， 平均 （72.14±3.05） 岁； 美国麻醉医师协会（ASA） 分 级：Ⅱ级 92 例，Ⅲ级 58 例；合并症：冠心病 26 例，高血压 35 例，糖尿病 12 例。观察组男 64 例， 女 86 例； 年龄 65——78 岁， 平均（71.83±2.96） 岁； ASA 分级：Ⅱ级 89 例，Ⅲ级 61 例；合并症：冠 心病 29 例，高血压 33 例，糖尿病 14 例。两组一 般资料比较，差异无统计学意义（r>0.05）， 有可 比性。

　　1.2  方法  两组均行髋关节置换术治疗。术后， 对照组采用常规护理。（1）术前宣教：采用口头  宣教向患者讲解髋关节疾病诱因、手术预期效果、 常见并发症及护理措施等。（2）心理护理：围术  期持续关注患者情绪变化，通过耐心沟通缓解患者  消极情绪，提高患者治疗配合度。（3）基础护理： 术后密切观察患者创口渗血情况，保持患者手术部  位清洁、干燥，密切监测患者基础生命体征；固定  引流管、鼻氧管等，防止压迫或折叠。（4）疼痛  护理：评估患者疼痛程度，指导合理使用镇痛泵进  行止痛。（5）并发症护理：持续予以低流量吸氧， 预防低氧血症；叮嘱患者注意保暖，给予深呼吸及  咳嗽训练，并协助患者翻身、排痰等预防坠积性肺  炎；注意观察下肢皮肤颜色、温度、水肿等，预防  静脉血栓；补充体液，每日饮水量 ≥ 1500 mL， 预  防脱水、电解质紊乱。（6）康复护理：患者麻醉  失效后，进行被动关节活动；术后第 2 天，指导患 者主动进行踝趾关节训练，10 min/ 次，2 次 /d。

　　观察组在对照组基础上采用责任制护理。 （1）建立护理小组。选取 12 名护理人员，按照工  作年限、能力、护理经验等分为组长及组员，组长  负责协调各组员间工作及质量控制，协助组员实施  护理工作；组员负责患者病情评估， 收集反馈信息， 实施具体护理内容，包括健康宣教、并发症预防、 指导检查、生活护理等。（2）谵妄预防认知训练。 ①轻度认知障碍：采用手机、iPad 等给予患者人 物、时间、地点定向训练， 刺激患者感知力， 如“现 在几点了”“你今天做了什么事情”等；利用单词  卡、找不同小游戏，训练患者记忆力、注意力等， 20 min/ 次，1 次 /d。②中、重度认知障碍： 在轻度 患者训练基础上，加强认知训练强度，同时鼓励家  属参与患者认知功能训练，引导患者回忆以往美好  事物，20 min/ 次，3 次 /d。（3）睡眠护理。纠正  作息，睡前饮用热牛奶，并于晚上 9：00-10：00 播放安眠曲引导患者入眠，早上 7：00 唤醒；改善  睡眠环境，病房改用柔和灯光，尽量降低监护仪、 警报器等的音量，减少夜间护理操作；指导患者睡  前 30 min 用 40 ℃左右温水泡脚 15 min，结束后按  揉涌泉穴， 约 5 min。（4）疼痛护理。合理运用镇  痛泵，避免体位不适、引流管等引起的疼痛；经皮  穴位电刺激：选取足三里、内关、三阴交、合谷穴， 使用低频脉冲仪刺激上述穴位， 20 min/ 次， 1 次/d。 （5）早期康复护理。患者由手术室运转至病房后， 给予患者保暖措施，同时指导患者家属予以患者肢  体按摩，10 min/ 次，1 h/ 次， 直至麻醉药效消失； 给予患者被动及主动肢体训练， 遵循循序渐进原则， 在患者耐受情况下，增加运动强度，10 min/ 次， 3——4 次 /d。

　　两组均护理至出院。

　　1.3  观察指标 （ 1）比较两组住院时间、谵妄持 续时间及谵妄发生率。（2）比较两组护理前后谵 妄程度评分。采用意识模糊评估法（CAM）评价意 识障碍程度，包括注意力、思维、意识、病情 4 个 维度， 采用 Likert 5 级评分法， 满分 4——20 分， 分 数与意识模糊程度呈正相关；采用谵妄观察筛查量 表（DOS）评估谵妄程度，共 13 个条目，包括易 受环境刺激干扰、瞌睡、能保持注意力等，存在计 1 分，不存在计 0 分，满分 13 分，≥ 3 分表示存 在谵妄，分数越高谵妄程度越严重。（3）比较两组护理前后认知功能、术后恢复情况及疼痛程度评  分。采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评价认 知能力， 共 8 个维度， 11 个条目， 包含语言、记忆、 注意力、计算能力等，满分 30 分，分数越高认知  能力越好；采用术后恢复质量评分量表（QoR-40） 评价术后恢复质量，包括自理能力、疼痛、情绪  状态、身体舒适度、心理支持 5 个维度，共 40 项， 总分 0——200 分，分数与恢复质量呈正相关；采用  数字评分法（NRS）评估疼痛程度，总分 0——10 分， 分数与疼痛程度呈正相关。（4）比较两组护理满  意度。采用本院自制的护理满意度调查问卷评估， 包括病室环境、护理舒适度、服务态度、身体恢复  情况等 18 个条目，采用 4 级评分法，每个条目 1—— 4 分，65——72 分为非常满意，57——64 分为满意，50—— 56 分为较满意，18——49 分为不满意。满意度 = （非  常满意 + 满意 + 较满意）例数 / 总例数 ×100%。

　　1.4  统计学方法  应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（ ±s ）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  两组住院时间、谵妄持续时间及谵妄发生率 比较  观察组住院时间、谵妄持续时间均短于对 照组，差异有统计学意义（P<0.05）； 观察组谵妄 发生率为 12.67%（19/150） ，明显低于对照组的 34.00%（51/150） ，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。

　　2.2  两组护理前后谵妄程度评分比较  护理前，两组 CAM、DOS 评分比较，差异均无统计学意义 （P>0.05）； 护理后， 两组 CAM、DOS 评分均低 于护理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意 义（P<0.05）。见表 2。

　　2.3  两组护理前后 NRS、MoCA、QoR-40 评分比 较  护理前， 两组 MoCA、QoR-40、NRS 评分 比 较，差异均无统计学意义（P>0.05）； 护理后， 两 组 MoCA、QoR-40 评分均高于护理前， 且观察组 高于对照组，两组 NRS 评分均低于护理前，且观 察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 3。

　　2.4  两组护理满意度比较  观察组护理满意度为 90.67%（136/150）， 明 显 高 于对 照 组 的 82.00% （ 123/150），差异有统计学意义（P<0.05）。见表 4。

　　3  讨论

　　术后谵妄是髋关节置换术后常见并发症，其发 病机制较为复杂。相关研究表明，年龄、疼痛、活 动受限等均为术后谵妄的风险因素 [5]。因此，实施 多因素综合护理是预防术后谵妄的重要措施。

　　责任制护理通过明确护理责任，调动护理人员 工作主动性，使患者获得更加优质的护理服务。本 研究结果显示，观察组住院时间、谵妄持续时间均 短于对照组，谵妄发生率及 CAM、DOS 评分均低 于对照组。分析原因为责任制护理针对认知障碍程 度进行不同强度的认知训练，可有效提高患者定向 力、注意力等，增强患者认知能力，缓解术后谵妄 程度，降低谵妄发生率 [6-7]。已知疼痛程度与患者 术后谵妄发生风险呈正相关，采取有效措施缓解患者疼痛是预防术后谵妄的重要手段 [8-9]。本研究结 果同时显示， 观察组 MoCA、QoR-40 评分及护理 满意度均高于对照组，NRS 评分低于对照组，这一 结果与文献报道相似 [10]。分析原因为责任制护理采 用责任分工制，可及时掌握患者疼痛情况，在常规 药物镇痛基础上，联合按摩疏通经络、调整气血， 可改善局部微循环，从而缓解疼痛；此外，经皮穴 位电刺激结合中医针灸技术，可抑制炎性因子的释 放，减轻围术期应激反应，减轻疼痛，提高术后恢 复质量，加速患者康复，缩短住院时间 [11-12]。且责 任制护理使得护患沟通更加频繁密切，构建了良好 护患关系，进而提高护理满意度 [13]。

　　综上所述，责任制护理应用于老年髋关节置 换患者，可缩短谵妄持续时间和住院时间，减轻谵 妄程度，降低谵妄发生率，改善认知功能，加快术 后恢复，进而提高护理满意度，效果优于单纯常规 护理。

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