【摘要】目的   研究影响子宫内膜癌患者复发的高危因素， 并给予针对性措施， 以降低患者复发的风险。方法    回顾性分析南宁市第 九人民医院 2018 年 4 月至 2020 年 4 月收治的 214 例子宫内膜癌患者的临床资料， 患者经治疗后均随访 3 年， 根据是否复发将患者分为复 发组（ 43 例）、未复发组（ 171 例）。对两组患者临床资料进行整理并采用单因素分析，将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入 多因素 Logistic 回归分析， 筛选影响子宫内膜癌患者复发的危险因素。结果   单因素分析结果显示， 复发组患者年龄大于未复发组， 肿瘤 大小 >2 cm、有淋巴血管间隙侵犯、肌层浸润深度≥1/2、病理分级 G3  级、雌激素受体（ER ）阴性、孕激素受体（PR ）阴性、无放化疗 史、细胞增殖相关蛋白（Ki-67 ）表达（++ ）患者占比均高于未复发组；多因素 Logistic 回归分析结果显示，年龄大、肿瘤大小 >2 cm 、 有淋巴血管间隙侵犯、肌层浸润深度≥1/2、病理分级 G3  级、 ER 阴性、 PR 阴性、无放化疗史、 Ki-67 表达（++ ）均是影响子宫内膜癌患 者复发的独立危险因素（OR=1.933 、2.956 、3.743 、3.466 、3.165 、3.053 、1.846 、3.504 、2.168 ，均P<0.05 ）。结论   年龄大、肿瘤大小 >2 cm 、有淋巴血管间隙侵犯、肌层浸润深度≥1/2、病理分级 G3  级、 ER 阴性、 PR 阴性、无放化疗史、Ki-67 表达（ ++ ）是影响子宫内 膜癌患者复发的独立危险因素，临床上可针对上述因素给予针对性干预措施，进而降低患者复发的风险。

　　【关键词】子宫内膜癌;  复发;  危险因素

　　子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤性疾病，指发生于 子宫内膜的一种上皮性恶性肿瘤，该病好发于绝经或长期 服用单一激素而无孕酮拮抗的群体中，患者早期无明显症 状，多为绝经后阴道出血、阴道排液、下腹隐痛不适等， 通常是在普查或其他原因检查中被偶然发现。子宫内膜癌 患者整体预后情况较好，生存率较高，但临床患者经治疗 后仍会出现复发和转移的情况 [1] 。子宫内膜癌的治疗以手 术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。治疗方 案应根据病理诊断和组织学类型，以及患者全身状况等综 合评估以制订治疗方案。但经治疗后如何预防复发、避免 转移是临床工作中的重点，分析影响患者术后复发的危险 因素，制定合理的术后辅助治疗是降低患者复发率、改善预后情况的关键。基于此设立本研究，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1    一般资料  回顾性分析南宁市第九人民医院 2018 年  4 月至 2020 年 4 月收治的 214 例子宫内膜癌患者的临床资  料，患者经治疗后均随访 3 年，随访期间定期询问患者症 状、进行体检，以及检查盆腔，若发现肿瘤复发或远处转 移则为复发。根据是否复发将患者分为复发组（43 例）、 未复发组（171 例）。纳入标准：①符合《妇产科疾病诊  疗指南（第 3 版）》[2]  中子宫内膜癌的诊断标准，且经临 床分期 [3] 诊断为Ⅰ —— Ⅱ期；②接受标准的全面分期手术治 疗，术后采取相应放、化疗措施进行辅助治疗；③所提供的资料准确完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②患 有严重心、肝、肾等器官功能不全；③不耐受手术治疗。 本研究经南宁市第九人民医院医学伦理委员会审核批准。

　　1.2    研究方法  ①收集比较两组患者一般资料，进行 单因素分析。 一般资料包括年龄、BMI、肿瘤大小 >2 cm   （是，否）、淋巴血管间隙侵犯（是，否）、肌层浸润深  度≥ 1/2（是，否）、病理分级（G 1、G2、G3 ）、雌激素受  体（ER）（阳性，阴性）、孕激素受体（PR）（阳性，阴  性）、放化疗史（是，否）、细胞增殖相关蛋白（Ki-67）表  达 [ 免疫组化染色结果显示阳性细胞数为 10%——26% 即为 弱阳性（+ ）、26%< 阳性细胞数为≤50% 即为阳性（ ++ ）、 >50% 即为强阳性（ +++ ）]。②以单因素分析中差异有统  计学意义的指标作为自变量，是否复发为因变量，纳入多 因素 Logistic 回归模型进行多因素分析。

　　1.3    统计学方法  采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，两组间比较采用 χ2  检验，多 组间比较采用χ2 趋势分析；计量资料经 S-W 法检验证实 符合正态分布，以 (x ±s) 表示，采用t 检验；采用多因素 Logistic 回归模型，筛选影响子宫内膜癌患者复发的危险 因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1    影响子宫内膜癌患者复发的单因素分析  复发组患 者年龄大于未复发组，肿瘤大小 >2 cm、淋巴血管间隙侵 犯、肌层浸润深度≥1/2、病理分级 G3  级、ER 阴性、PR 阴 性、无放化疗史、Ki-67 表达（ ++ ）患者占比均高于未复发 组，差异均有统计学意义（均P<0.05），两组患者 BMI 比 较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

　　2.2    影响子宫内膜癌患者复发的多因素 Logistic 回归分 析  以单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量， 以是否复发作为因变量，纳入多因素 Logistic 回归模型进  行多因素分析。结果显示，年龄大、肿瘤大小 >2 cm、有  淋巴血管间隙侵犯、肌层浸润深度≥1/2、病理分级 G3 级、 ER 阴性、PR 阴性、无放化疗史、Ki-67 表达（ ++ ）是影响  子宫内膜癌患者复发的独立危险因素，差异均有统计学意  义（OR=1.933、2.956、3.743、3.466、3.165、3.053、1.846、3.504、 2.168，均 P<0.05），见表 2。

　　3  讨论

　　子宫内膜癌与卵巢癌、宫颈癌并列为女性最常见的三 大恶性肿瘤，该病临床症状不具有特异性，易被漏诊或误 诊。目前子宫内膜癌最主要的治疗方式仍是手术治疗，通过 病理分期准确判断病变范围和转移程度，及时切除病变部 位和可能发生转移的病灶，能够取得较高的治愈率。通常Ⅰ期患者分化好，可行全子宫及双侧附件切除术；Ⅱ期患 者行广泛子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔及腹主 动脉旁淋巴结切除；Ⅲ期和Ⅳ期患者子宫内膜癌手术除切 除子宫、附件外，还应行肿瘤细胞减灭术，切除肉眼可见的所有病灶。虽然早期子宫内膜癌 5 年相对生存率较高， 但是如果患者就诊时已处于晚期，或早期治疗后出现复发 转移， 5 年生存率较低 [4] 。当患者出现术后复发现象时， 治疗难度则会相应增加，因此寻找影响患者复发的风险因 素对于改善预后意义重大。

　　本研究中，经单因素与多因素Logistic 回归分析结果显 示，年龄大、肿瘤大小 >2 cm、有淋巴血管间隙侵犯、肌 层浸润深度≥1/2、病理分级 G3  级、 ER 阴性、 PR 阴性、  无放化疗史、Ki-67 表达（ ++ ）是影响子宫内膜癌患者复 发的独立危险因素，分析其原因可能在于：①高龄患者免 疫力较低，机体各项器官会出现不同程度的衰退，且通常 伴有多种合并症，对术后恢复造成不利影响，复发的风险 也会随之增大 [5] 。针对年龄较高的患者，临床在遵医嘱情 况治疗原发疾病以控制病情的同时，可建议其适当运动，  增强自身体质，另注意清淡饮食、保持良好的心态，进而 辅助提高治疗效果，降低患者复发风险。②肿瘤直径越大 表明肿瘤对机体的浸润程度越深，当肿瘤大小 >2 cm 时，  癌细胞会逐渐渗透至血管内部，进而加重病情，复发风险 较高 [6] 。针对肿瘤大小 >2 cm 的患者，患者术后若能够接 受化学治疗，可以达到巩固手术效果的作用，因此也有助 于降低术后复发率。③经淋巴转移是子宫内膜癌重要的扩 散方式，肿瘤细胞转移到淋巴、血管中，然后通过淋巴流 和血流运送到身体的其他部位，也是导致子宫内膜癌患者 疾病复发的重要因素之一 [7] 。针对此类患者，应当对患者 生命体征进行密切监护，并在医师的指导下尽早进行肿瘤 细胞化学治疗，以保证患者生命质量，进而降低复发率。  ④子宫内膜肌层浸润是指肿瘤浸润到子宫的肌层，由于肿 瘤浸润的深度不同， 肿瘤分期情况也不同， 肿瘤浸润越深， 表明肿瘤分期越晚，则复发的概率也越大 [8] 。肌层浸润深 度≥1/2 患者经手术治疗后应结合患者自身情况选取合适 的放化疗方案， 有利于以降低复发率。⑤ G1、G2、G3 分别 对应着高分化、中分化、低分化，分化程度越低提示病灶 恶性程度越高，肿瘤转移、侵袭能力越强，手术越难彻底 清除肿瘤病灶， 因此病理分级G3 级患者术后复发的风险更 高 [9] 。对于此类患者术后应当结合辅助化疗、激素治疗或 靶向免疫治疗以降低复发风险。⑥ ER、PR 均为子宫内膜 癌的常用标志物， ER 阳性反映雌激素可以与 ER 结合， ER  阴性表达则其对应的生物学活性逐渐丧失，部分组织细胞 可失去性激素受体，受体蛋白合成受阻，进而会促进子宫 内膜再次发生病变；而 PR 阴性可反映孕激素无法与 PR 有 效结合，进而难以在子宫内膜组织中发挥对抗雌激素的作 用，进而患者预后较差， 复发风险较高。ER、PR 阴性患者 后续可持续进行放化疗的方法控制肿瘤细胞的生长，同时 术后需及时检测两项指标的表达情况，更利于对复发及预后情况的预测 [10]。⑦经手术治疗后的患者体内仍然会存留 亚临床病灶，若术后无放化疗的抑制及杀伤作用，肿瘤细 胞仍会出现增殖，会导致癌细胞失控生长，会引起子宫内 膜癌的复发 [11]。因此建议经手术治疗后的患者继续进行放 化疗，以改善预后。⑧ Ki-67 高表达提示细胞增生活跃， 具有更强的侵袭性，其与细胞的恶性程度增强、增殖活跃 有一定关系， 其表达水平高可加快内膜癌的病情进展 [12] 。 对于 Ki-67 高表达患者，临床上可通过定期检测 Ki-67 表 达情况评估患者的预后，结合检测结果给予适当的术后辅 助治疗（靶向治疗、局部放射治疗等），以降低复发转移 风险。但本研究仍存在不足，本研究所纳入病例 Ki-67 表 达实际检测过程中均为阳性，无阴性表达的病例，因此， 后期需针对子宫内膜癌患者 Ki-67 表达情况是否会影响复 发，进行更加深入的研究。

　　综上，年龄大、肿瘤大小 >2 cm、有淋巴血管间隙侵 犯、肌层浸润深度≥1/2、病理分级 G3  级、 ER 阴性、 PR 阴性、无放化疗史、Ki-67 表达（++ ）是影响子宫内膜癌患 者复发的独立危险因素，临床上可针对上述因素给予针对 性干预措施，进而降低患者复发的风险，改善患者预后。

　　参考文献

　　[1]    王芳 . 子宫内膜癌复发的影响因素分析及相应治疗方案 [J].实用 癌症杂志 , 2017, 32(5): 820-822.

　　[2]    马丁 . 妇产科疾病诊疗指南 [M]. 3 版 . 北京 : 科学出版社 , 2013:107-110.

　　[3]    郭玉生 , 冯若琳 , 翁亚菡 , 等 . 不同临床分期的子宫内膜癌患者 血清VEGF、CRP 水平变化情况及相关性研究 [J].成都医学院学报 , 2018, 13(1): 68-70, 105.

　　[4]    中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 . 子宫内膜癌诊断与治疗指 南 (2021 年版 )[J]. 中国癌症杂志 , 2021, 31(6): 501-512.

　　[5]    刘超霞 , 张克强 , 肖凌志 . 早期子宫内膜癌手术患者术后复发转 移及预后影响因素分析 [J].检验医学与临床 , 2015, 12(24):3676-3678, 3681.

　　[6]    王莉 , 杨宁 . 影响Ⅰ—— Ⅱ期子宫内膜癌复发及患者生存预后的相 关因素研究 [J]. 实用癌症杂志 , 2015, 30(10): 1546-1549.

　　[7]    张丽萍 . 子宫内膜癌淋巴结复发患者调强放疗同步化疗生存分 析 [J]. 中华全科医学 , 2016, 14(11): 1863-1866.

　　[8]    许金美 , 胡蕊 , 李丽萍 , 等 . 早期子宫内膜癌及癌前病变患者保 留生育功能治疗后复发的影响因素 [J]. 癌症进展 , 2022, 20(3):297-300.

　　[9]    张萌 , 张珊 , 王芸芸 , 等 . 子宫内膜癌患者术后复发的列线图预 测模型建立及其临床应用价值 [J].现代妇产科进展 , 2023, 32(5):349-354.

　　[10]  艾红英 , 刘爱珍 , 王磊 . ER、PR 在子宫内膜癌组织中的表达及其与临床病理特征的关系 [J]. 实用癌症杂志 , 2019, 34(5): 756-758.

　　[11]  李小毛 , 杨晓辉 , 叶辉霞 , 等 . 早期子宫内膜癌患者腹水细胞学 检查阳性的危险因素及其对预后的影响 [J]. 实用妇产科杂志 ,2015, 31(8): 591-595.

　　[12]  黄祯 , 蒋鹏 , 贾明珠 , 等 . 结合免疫组化标志物和临床病理因素 预测子宫内膜癌不同类型复发的预后生存 [J]. 四川大学学报( 医学版 ), 2021, 52(3): 489-496.