【摘要】目的   探讨根管治疗后不同时机牙周治疗对牙周源性牙周- 牙髓联合病变患者牙周指标、龈沟液水平的影响。方法   选取苏 州市第九人民医院 2019 年 2 月至 2022 年 2 月诊治的 86 例牙周源性牙周- 牙髓联合病变患者， 根据随机数字表法分为延期组（43 例，于 根管治疗术后 5 周行牙周治疗）和早期组（43 例，于根管治疗术后 1 周行牙周治疗）。两组患者牙周治疗均采用全口龈下刮治术与根面 平整术， 且两组患者根管治疗术后均定期随访 3 个月。比较两组患者术后 3 个月临床疗效， 术前与术后 3 个月牙周指标、龈沟液水平， 以 及术后随访期间并发症发生情况。结果   与延期组比，早期组患者总有效率更高；相比术前，两组患者术后 3 个月牙龈指数（GI ）、龈 沟出血指数（SBI ）、牙周探诊深度（PD ）、附着丧失水平（AL ）及龈沟液基质金属蛋白酶 -8（MMP-8 ）、白细胞介素 -1β（IL-1β)、 白细胞介素 -6（IL-6 ）水平均显著降低，且与延期组比，早期组患者上述指标降低幅度更大（均 P<0.05 ）。早期组、延期组患者并发症 总发生率相比， 差异无统计学意义（P>0.05 ）。结论   与根管治疗术后延期进行牙周治疗相比， 早期进行牙周治疗牙周源性牙周- 牙髓联 合病变，可显著提高患者的临床治疗效果，有效改善牙周指标，更有利于抑制牙周炎症反应，且安全性良好。

　　【关键词】牙周源性牙周- 牙髓联合病变;  根管治疗;  牙周治疗;  牙周指数;  龈沟液;  炎症反应

　　牙周源性牙周- 牙髓联合病变主要临床表现为牙槽脓 肿、牙齿疼痛、牙槽骨吸收等，会对患者的生活质量造成 严重影响。临床上对于牙周源性牙周- 牙髓联合病变患者 以尽早行根管治疗为主，但不能完全将牙周袋内或者遗留 在根管系统的细菌清除。随着临床研究发现，在完成根管 治疗后再行牙周治疗，对于缓解患者牙周症状、提高治疗 效果、促进患者恢复具有积极意义 [1] 。但目前，对于牙周  治疗的开展时机，临床还尚无统一的定论，有研究认为， 牙周治疗通常在根管治疗术后 5 周进行，此时可以较好地 修复术后损伤，也会有新生牙骨质生成；但也有研究认 为，根管治疗术后 5 周，患者牙周组织基本稳定，难以彻 底消除牙周病变，而早期开展牙周治疗可以达到快速清除 根管系统或牙周袋内毒素及细菌的效果，且能够控制疾病 的发展进程，防止牙髓及牙周受到其他刺激导致的感染风 险 [2-3]。故本研究旨在探讨根管治疗后不同时机牙周治疗 对患者临床效果的影响，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1    一般资料  选取苏州市第九人民医院 2019 年 2 月 至 2022 年 2 月诊治的 86 例牙周源性牙周 - 牙髓联合病变患者，以随机数字表法分为两组。延期组（43 例）患 者年龄 20——50 岁，平均（37.53±6.98）岁；患牙部位：磨 牙 21 例，双尖牙 15 例，前牙 7 例；其中男性 23 例， 女性 20 例。早期组（43 例）患者年龄 21——51 岁，平均 （38.02±6.66）岁；患牙部位：磨牙 20 例，双尖牙 17 例， 前牙 6例；其中男性 24 例，女性 19 例。两组患者一般资 料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入 标准：符合《中国牙周病防治指南》 [4]  中的诊断标准；且 经过实验室检查确诊，近 1 年内无牙周治疗史；牙齿松 动，患牙牙槽骨至少存在一侧吸收至根尖部。排除标准： 合并血液系统疾病及凝血机制异常；伴有龋损；妊娠、哺 乳期妇女。本研究方案已获得院内医学伦理委员会批准， 患者签署知情同意书。

　　1.2    治疗方法  两组患者均行根管治疗手术，术前采用 洁治器对口腔卫生进行常规清洁。手术由同一医师完成， 利用根管测量仪测定工作长度，针对患牙行根管预备，将 根管吸干后，用专门的材料充填根管。延期组患者于根管 治疗术后 5 周进行牙周治疗，早期组患者于根管治疗术后 1 周行牙周治疗。牙周治疗采用全口龈下刮治术、根面平 整术，术前行局部麻醉，在牙周探针的指导下观察患者牙周情况，使用手用刮治器，上午刮治单侧 2 象限，下午刮 治对侧 2 象限，在 1 d 内刮治完成，确保牙石彻底清除， 保持根面坚硬光滑。术毕采用过氧化氢溶液（天津市东 方广诚医药化工有限公司，国药准字 H12020931，规格： 3%/ 瓶）冲洗牙周袋，于牙周袋中放置盐酸米诺环素软膏 （Sunstar INC. ，注册证号 H20150106，规格：0.5 g，每支 注射器 10 mg），同时指导患者注意口腔卫生，根管治疗 术后均进行 3 个月定期随访。

　　1.3    观察指标  ①临床疗效，显效：术后 3 个月，X 线片  显示根尖病变、牙齿疼痛等症状消失，牙周袋恢复正常， 无牙齿松动、牙龈红肿现象，牙齿咀嚼功能恢复正常；有 效：X 线片显示根尖病变、牙齿疼痛等临床症状减轻，牙 周袋变浅，牙齿松动、牙龈红肿好转，牙齿咀嚼功能基本 恢复正常；无效：根尖病变、牙齿疼痛等症状及牙周袋、 牙齿松动、牙龈红肿、牙齿咀嚼功能均未缓解 [5] 。总有效  率 = 显效率 + 有效率。②牙周指标：两组患者分别于术 前、术后 3 个月使用平行定位投照器及全景 X 线摄像检 测牙龈指数（GI）、龈沟出血指数（SBI）、牙周探诊深度  （PD）、附着丧失水平（AL）。其中 GI 分为 0 分：牙龈健  康；1 分：轻度炎症，牙龈颜色改变，轻微水肿；2 分： 中度炎症，牙龈红色，水肿光亮； 3 分：重度炎症，牙龈  红肿严重。SBI 总分 0——5 分，分值与牙龈炎症、出血程度  成正比。多次探诊牙龈和牙齿间龈沟的深度，取平均值即 为 PD。AL：利用探针测量釉牙骨质界与上皮冠方之间的  距离，探针力度为 20——25 g，若探诊深度大于 3 mm则说 明附着丧失。③龈沟液指标水平。于术前、术后 3 个月 采集患者龈沟液标本，使用无菌滤纸条轻插入龈沟入口处 采集龈沟液，静置 30 s，取出滤纸条后置于 EP 管内，以  3 000 r/min 转速离心 10 min 取上清液，采用酶联免疫吸附法测定龈沟液基质金属蛋白酶 -8（MMP-8）、白细胞介 素 -1β（IL-1β)、白细胞介素 -6（IL-6）水平。④记录两组 患者随访期间牙髓感染、牙周感染、愈合不良、牙周炎症 等并发症的发生情况。

　　1.4     统计学方法  采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据 分析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；计量资 料符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示，组间比较行独 立t检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1    两组患者临床疗效比较  早期组患者临床总有效率 显著高于延期组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

　　2.2    两组患者牙周指标比较  相比术前，术后 3 个月两 组患者各项牙周指标水平均降低，与延期组比，早期组 患者牙周指标降低幅度更大，差异均有统计学意义（均 P<0.05），见表 2。

　　2.3    两组患者龈沟液指标水平比较  相比术前，术后 3  个月两组患者龈沟液各指标水平均降低，与延期组比，早 期组降低幅度更大，差异均有统计学意义（均 P<0.05 ）， 见表 3。

　　2.4    两组患者并发症发生情况比较  两组患者随访期间并 发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 4。

　　3  讨论

　　牙周源性牙周-牙髓联合病变为牙周炎常见并发症， 患者临床表现多样化，治疗程度相对复杂，需明确其感染 源，同时要根据患者疾病发病顺序来进行，应先予牙髓干 预。根管治疗是口腔科用于改善这类患者病情的一种方法， 该术式可用于治疗牙髓及牙根感染，通过将糊剂填充于根 管，使炎症得到有效的治疗和消除 [6] 。但由于患者的牙髓 多已坏死或大部分坏死，单一根管治疗通常无法完全清除 根管系统或牙周袋内的细菌。

　　目前，牙周源性牙周 -牙髓联合病变患者在接受根管 治疗之后，还需要联合口腔清洁、牙周治疗等的综合治疗 方法，其中牙周治疗主要是采用龈上洁治和龈下刮治等方 法来操作去除菌斑。近年来，有研究认为，根管治疗后 1 周行牙周治疗，可尽早解除牙周病变，以促进根尖周组 织快速愈合，减轻其对牙髓组织的影响，尽早改善牙周、 牙髓症状，更有利于促进口腔功能恢复，其疗效显著 [7] 。 GI 可用于观察牙龈状况， SBI 可用于判断牙周炎活动性， PD 是判断牙周袋是否存在及附着丧失的主要方法， AL 可 反映牙周组织破坏程度 [8] 。根管治疗与牙周治疗间隔时间 不宜太长，间隔过长容易提高牙周致病菌的增殖，从而引 发逆行感染，于根管治疗术后 1 周给予牙周治疗，能及时 将牙周病变清除，防止因牙周病变加重牙髓病变，进一 步缓解局部症状，促进牙周、牙髓组织恢复，而根管治疗 5 周后待牙周组织稳定后再进行牙周手术，就需要更加复 杂的治疗方式，牙周组织病变发展到新的阶段，导致难以 控制 [9] 。本研究中，早期组患者临床疗效总有效率高于延 期组，治疗后 GI、SBI、PD、AL 均低于早期组，提示与 根管治疗术后 5 周相比，根管治疗术后 1 周对牙周源性牙 周-牙髓联合病变患者进行牙周治疗，可提高临床治疗效 果，明显改善牙周指标。

　　MMP-8 与牙周感染的活跃程度密切相关， 可降解牙周 结缔组织中胶原，影响牙槽骨的吸收，促进牙槽骨的吸收 与破坏， 是牙周组织的炎症反应的主要调控因子。IL-1β 是 牙周疾病致病机制中的一种主要促炎症因子，其在患者龈 沟液内的分布与表达水平与牙周炎病理发生的严重程度呈 正相关。IL-6 在牙槽骨吸收过程中充当重要角色，参与疾 病的发生发展过程。患者在根管治疗完成 1 周后进行牙周治疗，能够快速彻底清除残留微生物，在短时间内去除一 些菌斑、牙石等牙周局部刺激因子，而根管治疗 5 周后患 者炎症静止期与加重期交替出现，牙周炎症因子对牙槽骨 的吸收加重，治疗不稳定性增加，因此，早期进行牙周治 疗可以减轻炎症因子对牙髓病变的影响，有效抑制牙周源 性牙周-牙髓联合病变进程，从而进一步缓解炎症[10]。同时 早期行牙周治疗，可促进牙周组织愈合，降低牙髓牙周等 感染风险，减少并发症的发生。本研究中，与延期组比， 术后 3 个月早期组患者龈沟液指标水平更低，并发症总发 生率也低于延期组，但差异无统计学意义，提示与根管治 疗术后 5 周相比，根管治疗术后 1 周对牙周源性牙周-牙 髓联合病变患者进行牙周治疗，可降低龈沟液炎症因子水 平，且安全性良好。

　　综上，与根管治疗术后延期进行牙周治疗相比，早期 进行牙周治疗牙周源性牙周-牙髓联合病变患者，可显著 提高临床治疗效果，有效改善牙周指标，更有利于抑制牙 周炎症反应，且并发症少，治疗安全性良好，值得临床进 一步推广应用。

　　参考文献

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