【摘要】目的：比较1 Hz与5 Hz重复经颅磁刺激治疗脑梗死后吞咽障碍患者的效果。方法：选取2020年9月至2022年9月该院收治的100例脑梗死后吞咽障碍患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组各50例。两组均予以常规药物联合吞咽康复训练治疗，在此基础上，对照组予以1 Hz重复经颅磁刺激治疗，观察组予以5 Hz重复经颅磁刺激治疗，两组均治疗4周。比较两组临床疗效，治疗前后吞咽障碍[标准吞咽功能评价量表（SSA）、渗透-误吸量表（PAS）]评分、吞咽肌肌电指标[吞咽肌表面肌电值（sEMG）、均方根值（RMS）]水平和生命质量[吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）]评分。结果：观察组治疗总有效率为88.00%（44/50），高于对照组的72.00%（36/50），差异有统计学意义（<0.05）；治疗后，观察组SSA、PAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）；治疗后，观察组sEMG、RMS均大于对照组，差异有统计学意义（<0.05）；治疗后，观察组SWAL-QOL评分均高于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。结论：在常规药物联合吞咽康复训练治疗基础上采用5 Hz重复经颅磁刺激治疗脑梗死后吞咽障碍患者可提高治疗总有效率、吞咽肌肌电指标水平和生命质量评分，降低吞咽障碍评分，效果优于1 Hz重复经颅磁刺激治疗。

　　【关键词】高频率,低频率,重复经颅磁刺激,脑梗死,吞咽障碍,生命质量,吞咽肌肌电指标

　　【Abstract】Objective:To compare effects of 1 Hz and 5 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation on patients with dysphagia after cerebral infarction.Methods:A prospective study was conducted on 100 patients with dysphagia after cerebral infarction admitted to this hospital from September 2020 to September 2022.According to the random number table method,they were divided into control group and observation group,50 cases in each group.Both groups were treated with conventional drugs combined with swallowing rehabilitation training.On this basis,the control group was treated with 1 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation,while the observation group was treated with 5 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation.Both groups were treated for 4 weeks.The clinical efficacy,the swallowing dysfunction[standard swallowing assessment(SSA),penetration-aspiration scale(PAS)]score,the swallowing muscle electromyography index[surface electromyography(sEMG),root mean square(RMS)]levels,and the quality of life[swallowing quality of life scale(SWAL-QOL)]score were compared between the two groups before and after the treatment.Results:The total effective rate of the observation group was 88.00%(44/50),which was higher than 72.00%(36/50)of the control group,and the difference was statistically significant(<0.05).After the treatment,the scores of SSA and PAS in the observation group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(<0.05).After the treatment,the sEMG and RMS of the observation group were higher than those of the control group,and the differences were statistically significant(<0.05).Further,after the treatment,the SWAL-QOL scores of the observation group were higher than those of the control group,and the differences were statistically significant(<0.05).Conclusions:On the basis of conventional drugs combined with swallowing rehabilitation training,5 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the total effective rate,the swallowing muscle electromyography index levels and the quality of life scores,and reduce the scores of dysphagia in the patients with dysphagia after cerebral infarction.Moreover,it is superior to 1 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation.

　　【Keywords】High frequency;Low frequency;Repetitive transcranial magnetic stimulation;Cerebral infarction;Dysphagia;Quality of life;Electromyographic indexof swallowing muscle

　　吞咽功能障碍是脑梗死后常见并发症，临床常采取药物治疗和吞咽康复训练，但起效较慢，患者康复周期较长[1]。重复经颅磁刺激是利用电磁感应原理，使电流形成的磁场穿过颅骨，可调节神经电生理活动及大脑皮质代谢[2-3]。常用的刺激频率有1 Hz与5 Hz，但关于两种频率刺激健侧半球治疗吞咽障碍的效果尚无统一定论。本文比较1 Hz与5 Hz重复经颅磁刺激治疗脑梗死后吞咽障碍患者的效果。
      1资料与方法

　　1.1一般资料选取2020年9月至2022年9月本院收治的100例脑梗死后吞咽障碍患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）》中吞咽障碍诊断标准[4]；经内镜及钡餐造影检查确诊；有脑梗死病史；吞咽障碍持续时间&gt;2周；意识清晰，可配合研究。排除标准：存在磁刺激治疗禁忌证；其他原因所致吞咽障碍；口腔、咽、食管结构异常；合并恶性肿瘤；体内有心脏起搏器及其他金属植入物；合并癫痫。患者及家属均知情本研究内容并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准（批准文号：20200913）。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组各50例。对照组：男38例，女12例；年龄53~75岁，平均（63.87±5.23）岁；病程3~10周，平均（6.53±2.14）周。观察组：男35例，女15例；年龄55~73岁，平均（64.02±5.27）岁；病程3~10周，平均（6.48±2.25）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（>;0.05），有可比性。1.2方法两组均予以营养脑神经、扩张脑血管等常规治疗；并进行吞咽康复训练，包括上声门吞咽法、门德尔森吞咽法、Masako吞咽法和侧方吞咽法，20~30 min/次，2次/d。

　　在此基础上，两组均予以重复经颅磁刺激治疗。采用CNT-J-1型经颅磁刺激仪（河南传诺堂医疗设备有限公司，豫械注准20202091650），首先确定患者的静息运动阈值（RMT），患者取坐位，采用单脉冲经颅磁刺激系统及原线圈，通过表面电极记录患者健侧半球舌骨上肌群肌电（EMG），线圈与患者颅骨相切，确定健侧半球侧方4~6 cm区域为治疗范围，设置80%输出强度，以能够获取最大运动诱发电位处为刺激热点。设置刺激频率对照组为1 Hz，观察组为5 Hz，两组刺激强度均为90%~120%RMT，共500个刺激，20 min/次，1次/d。两组均治疗4周。

　　1.3观察指标（1）比较两组临床疗效。显效：治疗4周后，吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验1级；有效：治疗4周后，吞咽障碍有所改善，洼田饮水试验提高≥2级；无效：吞咽障碍无改善甚至加重。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）比较两组治疗前后吞咽障碍评分。采用标准吞咽功能评价量表（SSA）评估，总分18~46分，评分越高表明吞咽功能越差。采用渗透-误吸量表（PAS）评估，总分1~8分，评分越高表明吞咽功能越差。（3）比较两组治疗前后吞咽肌肌电指标水平。采用肌电诱发电位仪（美国Nicolet公司）测定患者吞咽肌表面肌电值（sEMG）、均方根值（RMS），测量3次，取平均值。（4）比较两组治疗前后生命质量评分。采用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评估，总分308分，评分越高表明生命质量越好。

　　1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　 2.1两组临床疗效比较观察组治疗总有效率为88.00%（44/50），高于对照组的72.00%（36/50），差异有统计学意义（<0.05）。见表1。

 
       2.2两组治疗前后吞咽障碍评分比较治疗前，两组SSA、PAS评分比较，差异均无统计学意义（>;0.05）；治疗后，两组SSA、PAS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。见表2。

 
     2.3两组治疗前后吞咽肌肌电指标水平比较治疗前，两组sEMG、RMS比较，差异均无统计学意义（>;0.05）；治疗后，两组sEMG、RMS均大于治疗前，且观察组大于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。见表3。

　　2.4两组治疗前后生命质量评分比较治疗前，两组SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义（>;0.05）；治疗后，两组SWAL-QOL评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。见表4。

 
     3讨论

　　脑梗死患者常合并吞咽功能障碍，患者表现为饮水呛咳、咽下梗阻感等症状，长期吞咽障碍可导致误吸，诱发肺部感染，降低患者生命质量[5]。重复经颅磁刺激是治疗神经系统疾病的新技术，通过作用于健侧大脑半球舌骨上肌群皮质对应区域而改善吞咽障碍[6]。已知对健侧半球予以1 Hz低频刺激，可通过交互性半球抑制机制加速患侧半球神经网络重塑[7]。而对健侧半球予以5 Hz高频刺激可兴奋健侧半球并加快其补偿性重组[8]。

　　本研究结果显示，治疗后，观察组治疗总有效率高于对照组，SSA、PAS评分均低于对照组。分析原因为对健侧半球进行5 Hz高频磁刺激时刺激强度较大，能够显著提高健侧半球脑皮质的兴奋性，增强突触的传递功能和增加投射纤维数量，改善下颌舌骨肌表面肌电传递，增强健侧半球对吞咽的控制能力，进而提高治疗效果，改善吞咽障碍[9-10]。

　　sEMG是一种对神经肌肉功能定量、定性分析的检查手段，其水平越高提示下颌肌群在吞咽过程中募集到的运动单位数量越多，患者吞咽功能恢复越好[11]。本研究结果还显示，治疗后，观察组sEMG、RMS均大于对照组，SWAL-QOL评分高于对照组。分析原因为1 Hz刺激强度较低，难以作用于深层神经突触；而5 Hz的高频刺激可增强健侧半球神经突触的传递功能，促进健侧脑的代偿作用，提高运动皮质的兴奋性，从而增大吞咽肌sEMG、RMS，促进患者吞咽功能恢复，进而改善生命质量。综上所述，在常规药物联合吞咽康复训练治疗基础上采用5 Hz重复经颅磁刺激治疗脑梗死后吞咽障碍患者可提高治疗总有效率、吞咽肌肌电指标水平和生命质量评分，降低吞咽障碍评分，效果优于1 Hz重复经颅磁刺激治疗。

参考文献

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　　[2]张祎辰，王强，孟萍萍，等.不同频率健侧半球重复经颅磁刺激对脑卒中后吞咽障碍的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2020，42（4）：295-299.

　　[3]江云，胡贝贝，叶晔，等.神经肌肉电刺激联合康复训练治疗缺血性卒中患者咽期吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38（7）：501-503.

　　[4]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35（12）：916-929.

　　[5]Li J，Zhang M，He Y，et al.Molecular Mechanism of Electroacupuncture Regulating Cerebral Arterial Contractile Protein in Rats with Cerebral Infarction Based on MLCK Pathway[J].Chin J Integr Med，2023，29（1）：61-68.

　　[6]闫莹莹，郭钢花，郭君，等.不同频率高频重复经颅磁刺激治疗单侧脑卒中患者吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复，2022，37（8）：486-488.

　　[7]吕铭新，刘双洁，王玉琴，等.低高频联合重复经颅磁刺激对老年脑梗死患者吞咽障碍及相关肌群肌电活动的影响[J].中国生物医学工程学报，2021，40（2）：247-251.

　　[8]欧阳瑶，朱其秀，阎文静，等.高频重复经颅磁刺激对单侧大脑半球卒中后患者吞咽障碍的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2019，41（4）：261-265.

　　[9]董晓莹，张影.肌电生物反馈联合吞咽训练及低频电刺激对卒中后并发吞咽障碍者康复效果及舌骨喉复合体动度的影响[J].湖南师范大学学报（医学版），2021，18（5）：116-120.

　　[10]Wagner E，Honer WG，Sommer IE，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）for schizophrenia patients treated with clozapine[J].World J Biol Psychiatry，2021，22（1）：14-26.

　　[11]杜宇鹏，姜黄维，李晓东，等.不同频率磁刺激对脑梗后吞咽障碍疗效及单胺类神经递质影响[J].浙江中西医结合杂志，2020，30（2）：140-142.