【摘要】目的 探究自体动静脉内瘘(AVF )与带袖套的中心静脉留置导管(TCC )在血液透析患者中的应用情况， 并分析其对患者 透析质量及电解质、微炎症指标的影响。方法 选取 2019 年 1 月至 2021 年 1 月期间于泗阳康达医院进行维持性血液透析治疗的 82 例患 者， 按随机数字表法分为对照组(41 例， 采用 TCC 进行维持性血液透析治疗) 、研究组(41 例， 采用 AVF 进行维持性血液透析治疗) ， 均透析 6 个月后评估疗效。比较两组患者透析相关指标， 治疗前后血常规指标、电解质、微炎症指标， 以及治疗期间不良反应发生情况。 结果 两组患者血管通路血流量、尿素氮下降率、尿素清除指数及治疗前后血红蛋白、白蛋白、前白蛋白水平比较，差异均无统计学意 义(均P>0.05 );与治疗前比，治疗后两组患者血钙及对照组患者血清白细胞介素 -6(IL-6 )、肿瘤坏死因子 -α(TNF-α ) 、超敏 -C 反 应蛋白(hs-CRP)水平均显著升高，血磷、血钾均显著降低，研究组患者上述炎症因子水平均显著低于对照组(均 P<0.05 );而治疗后 两组患者血钙、血磷、血钾水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05 );研究组患者不良反应总发生率显著低于对照组(均P<0.05 )。 结论 TCC 、AVF 在血液透析中均具有较好的透析效果， 会轻微影响患者营养指标， 同时均能维持机体钙磷代谢， 而 AVF 对机体产生的 炎症反应更小，且安全性较高。

　　【关键词】 自体动静脉内瘘,带袖套的中心静脉留置导管,血液透析,透析质量

　　血液透析是临床上治疗终末期肾脏疾病的重要手段， 可帮助患者清除体内的代谢废物、毒素及多余水分等，维 持机体内环境稳态，延长该类患者的生存期。血管通路是 确保血液透析正常进行的必要条件，目前临床血液透析中 所采用的血管通路类型较多的是自体动静脉内瘘(AVF ) 与带袖套的中心静脉留置导管(TCC )。TCC 是中心静脉 导管中的一种，在透析时无需穿刺，舒适度较高，但使 用 TCC 易增加机械性因素引起的导管功能不良与导管相 关性感染的发生风险;AVF 是指通过手术在皮下将距离相 近的某一动脉与浅表静脉血管联通，人工形成体内动静脉 间直通管道，具有血流稳定、感染率低、使用时间长等优 势，但对于存在周围血管病变的患者，其 AVF 创建难度 较大 [1] 。有研究认为， AVF 与 TCC 对血液透析患者生存 无直接影响 [2] ;也有研究认为， TCC 透析是血液透析患者 全因死亡的独立危险因素 [3] 。鉴于此，本研究旨在对比分 析 AVF、TCC 在血液透析患者中应用情况，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 选取泗阳康达医院于 2019 年 1 月至 2021 年 1 月期间进行维持性血液透析治疗的 82 例患者，按随机数字表法分为两组，各 41 例。对照组患者中男性 20 例，女性 21例;年龄 51~72 岁，平均(61.25±8.77)岁;病程 5~10 年，平均(7.12±1.98)年。研究组患者中男性 22 例， 女性19例;年龄 51~71 岁，平均(60.71±8.63)岁;病程 4~10 年，平均(6.96±2.07)年。两组患者一般资料对比， 差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合 《慢性肾脏病管理手册》 [4] 中血液透析治疗的相关诊断标准 者;血液透析治疗时间在 3 个月及以上者;双侧上肢动静 脉良好、通畅，血管解剖结构正常者等。排除标准：伴有 活动性风湿性疾病及自身免疫性病史者;存在感染类疾病 者;存在周围血管病变者等。本研究已通过院内医学伦理委员会批准，患者或者家属签署知情同意书。

　　1.2治疗方法 所有患者采用血液透析设备(Fresenius Medical Care AG & Co. KGaA，型号： 4008S Version V10)、空心纤维血液透析器(Fresenius Medical Care AG&Co.KGaA，型号：FX8)进行血液透析，血流量为 200~300 mL/min，透析液流量为 500 mL/min，4 h/ 次， 3~4 次 / 周。对照组患者在透析期间采用 BARD 带涤纶套血透导管进行血液透析 ，利用彩色超声诊断仪 (GE Vingmed Ultrasound AS，型号：Vivid E95)检查动静脉 血管走形并标记，用利多卡因局部浸润麻醉，在介入室造影下于右颈内静脉置入导管，导管规格为 13.6 F×36 cm，采用 Seldinger 技术操作，以带针芯的穿刺针经皮肤、皮 下组织穿透血管前、后壁，退出针芯，缓慢向后退针，退 至有血液从穿刺针尾端喷出;迅速插入导丝，拔出针后通过导丝引入导管，皮下导管长度为 13 cm。采用撕脱型扩 张导管置管法建立一个皮下隧道，并通过导管自身的涤纶 套与皮下组织粘连封闭皮肤入口至中心静脉的缝隙。袖套 固定于距离导管皮肤出口3cm处，完成后使用肝素盐水 封管。研究组患者在透析期间采用 AVF 血管通路进行血 液透析，通过彩色超声诊断仪检查评估 AVF 术肢血管并 定位，取仰卧体位或坐位，将术侧肢体外展，用利多卡因 局部浸润麻醉，选取前臂头静脉与桡动脉进行端侧吻合 术，将头静脉及桡动脉切开并使其充分暴露后，将头静脉 远心端切断，于桡动脉内侧面切 1 个长度为 1 cm 的纵向 切口，分离组织，寻找并游离头静脉，将近心端结扎并 切断，触及桡动脉搏动，进行皮下组织游离，游离桡动 脉 1~1.5 cm后进行分支结扎，使用血管钳夹闭头静脉近 心端，将远心端结扎，使用 7-0 缝合线进行端侧持续性吻 合。两组患者均透析 6 个月后评估效果。

　　1.3观察指标 ①透析相关指标，包括血管通路血流量、 尿素氮下降率、尿素清除指数。尿素氮下降率 =(治疗后 血尿素氮-治疗前血尿素氮)/ 治疗前血尿素氮 × 100%; 尿素清除指数 = -ln(R -0.008T )+(4 -3.5 ×R )×UF/W，ln 为自然对数，R 为治疗后与治疗前的血清尿素氮浓度比值， T 为每次透析的时间，UF 为超滤量，W 为透析后患者的体 质量。②血常规指标，采集所有研究对象治疗前后晨起 空腹静脉血 6 mL，选用其中 3 mL 血样，使用全自动生化 分析仪(Beckman Coulter, Inc.，型号：DxC 700 AU)检测 血红蛋白，另 3 mL 血样经 3 000 r/min 离心 10 min 后留 取血清，用全自动生化分析仪检测血清白蛋白、前白蛋 白水平。③电解质、微炎症指标，采血、血清制备同②, 使用全自动生化分析仪检测血钙、血磷、血钾;用化学 发光法检测血清白细胞介素 -6(IL-6)、肿瘤坏死因子 -α (TNF-α )、超敏 -C 反应蛋白(hs-CRP)水平。④不良反 应，比较感染、心血管事件、血栓形成等发生情况。

　　1.4统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计量资料经 K-S 法检验均符合正态分布，以 (x ±s) 表示，行 t检验;计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者透析相关指标比较 对照组、研究组 患者血管通路血流量分别为(244.68±45.67 )mL/min、 ( 247.03 ±43.28 )m L / m in ，尿素氮下降率分别为 (64.28±5.97 )%、(65.77±6.03 )%，尿素清除指数分别为 ( 1.53±0.28 )、( 1.57±0.26)，组间比较，差异均无统计学 意义(t=0.239、1.124、0.670.均 P>0.05 )。

　　2.2两组患者血常规指标比较 治疗前后两组患者血红 蛋白、白蛋白、前白蛋白水平组间、组内比较，差异均无 统计学意义(均P>0.05)，见表 1.

　　2.3两组患者电解质、微炎症指标比较 与治疗前比， 治疗后两组患者血钙及对照组患者血清 hs-CRP、TNF-α、 IL-6 水平均显著升高，血磷、血钾均显著降低，研究组患 者血清 hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均显著低于对照组，差 异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.

　　2.4两组患者不良反应发生情况比较 研究组患者不 良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表 3.

　　3 讨论

　　TCC 和 AVF 是临床进行血液透析常用的两种血管通 路， TCC 建立以后可立即使用， 具有选择部位较多、无需 反复穿刺、痛苦轻等特点，但长期留置时导管腔内、导管 表面的纤维蛋白袖套及血管内皮损伤会形成附壁血栓，造 成管腔栓塞，导致血管通路不畅，影响透析血流量;AVF 的建立连接相近的动脉与浅表静脉血管，使体内动静脉间 直通管道形成，增加了浅表血流量，血流速度比较快，能 有效避免血栓形成;且 AVF 具有可反复穿刺、自行愈合等 优势，在医师指导下使用寿命较长，避免多次穿刺，减少 感染机会 [5] 。但 AVF 建立后， 血管解剖结构发生改变， 可 引起心血管血流动力学包括体循环和肺循环的改变，从而 较易导致心脏结构、功能失调， 引起心血管事件的发生 [6]。 本研究中，两组患者透析相关指标及治疗前后血红蛋白、白蛋白、前白蛋白水平比较，差异均无统计学意义，而研 究组患者不良反应总发生率显著低于对照组， 提示 TCC、 AVF 在血液透析中均具有较好的透析效果， 且AVF 的安全 性更高。

　　尽管医用导管材料在物理机械性能及生物相容性方面 均得到提升，但长期置入人体内，对于机体来说仍属于异 物， 易诱发机体炎症反应， 导致 hs-CRP、TNF-α 、IL-6 等 促炎症因子水平升高， 患者处于微炎症状态， 影响预后 [7]。 本研究中，与治疗前比，治疗后对照组患者上述炎症因子 水平均显著升高，但研究组显著低于对照组，提示在血液 透析中使用 AVF 通路对机体产生的炎症反应较小。可能 是由于，虽然使用 AVF 进行血液透析时的穿刺操作会造 成皮肤完整性的破坏，但相比于 TCC 患者其血管内皮更 为完整，减少生物膜形成的机会，能够有效抵御病原微生 物的侵袭， 避免机体发生剧烈炎症反应;AVF 是通过患者 自身动静脉手术吻合而成，具有使用寿命长、不受体外导 管的影响的优点，所以炎症反应相对较小 [8-9] 。此外，本 研究中，与治疗前比，治疗后两组患者血钙显著升高，血 磷与血钾水平均显著降低，但治疗后组间血钙、血磷、血 钾水平比较， 差异均无统计学意义， 提示 TCC、AVF 在血 液透析中均能调节患者机体电解质紊乱情况。究其原因， 经 TCC、AVF 两种方式进行维持性血液透析治疗都能保持 高血流量，通过弥散或对流的方式清除患者体内过多的溶 质、水分和中、小毒素分子，透析效果均较理想，因此均 可有效维持机体钙磷代谢 [10]。

　　综上， TCC、AVF 在血液透析中均具有较好的透析效 果，会轻微影响患者营养指标，同时均能调节患者机体电 解质紊乱情况， 而 AVF 对机体产生的炎症反应更小， 且安 全性较高，值得临床推广应用。

　参考文献

　　[1] 杭孝佳 , 刘永梅 , 杨杰 , 等 . AVF 与 TCC 血管通路在慢性肾衰竭 患者中的血液透析效果比较及对炎性因子、营养水平和肾功能 的影响 [J]. 现代生物医学进展 , 2022. 22(18): 3539-3543.

　　[2] 安娜 , 李洪 , 陈汝满 , 等 . 不同血管通路类型对维持性血液透析 患者生存影响的研究 [J]. 中国血液净化 , 2022. 21(9): 681-685.

　　[3] 屈斌 , 张倩 , 高弼虎 . 维持性血液透析患者不同血管通路类型的 临床特征及全因死亡差异比较 [J]. 中国血液净化 , 2021. 20(6):367-372.

　　[4] 左力 , 王宓 , 隋准 , 等 . 慢性肾脏病管理手册 [M]. 北京 : 人民卫 生出版社 , 2018: 216-221.

　　[5] 李秋 . 不同血管通路对维持性血液透析患者微炎症状态和感染 影响的研究 [D].泸州 : 西南医科大学 , 2020.

　　[6] 张琳 , 刘俊英 . 不同血管通路对长期维持血液透析患者透析充分 性及营养状况的影响 [J]. 心血管病防治知识 , 2020. 10(3): 44-46.

　　[7] 韦丹红 . 不同类型血管通路对维持性血液透析患者微炎症状态 的影响 [D].南宁 : 广西医科大学 , 2017.

　　[8] 王军 , 谭琴兰 , 周海英 , 等 . 带隧道带涤纶套导管与自体动静脉 内瘘两种血管通路对尿毒症患者炎症状态和并发症的影响 [J]. 临床和实验医学杂志 , 2019. 18(7): 733-736.

　　[9] 杨瑞芳 , 王鸣 , 羊晓卫 , 等 . 杭州市富阳区持续性血液透析患者 不同血管通路使用情况及安全性分析 [J]. 临床合理用药杂志 ,2022. 15(36): 157-160.

　　[10] 王震霓 , 李双双 , 罗磊 . 自体动静脉内瘘和带隧道涤纶套导管对 维持性血液透析患者钙磷代谢、毒素清除率、微炎症状态的影 响 [J]. 海南医学 , 2022. 33(18): 2347-2350.