【摘要】目的 探讨有创 - 无创序贯机械通气治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效及患者院内死亡的影响因素，为提高治疗效果及改 善患者预后提供参考依据。方法 回顾性分析滨海县中医院于 2019 年 1 月至 2022 年 11 月收治的 110 例重症肺炎合并呼吸衰竭患者的临床资料，根据治疗方式不同将患者分成对照组( 55 例，接受常规有创机械通气治疗)和观察组( 55 例，接受有创 - 无创序贯机械通气治 疗) ，分析对照组、观察组患者的临床疗效;根据治疗效果将所有患者分为存活组( 90 例)、死亡组( 20 例) ，对死亡组、存活组患者 的临床资料进行整理归纳并进行单因素与多因素 Logistic 回归分析， 筛选影响重症肺炎合并呼吸衰竭患者院内死亡的危险因素。结果 与 对照组比， 观察组患者总机械通气时间、重症监护病房( ICU )入住时间、住院时间均更短， 死亡率更低;单因素分析结果显示， 与死亡 组比， 存活组患者年龄更小， 存在贫血、合并基础疾病种类数 > 3 种、有多重耐药感染、急性生理与慢性健康评分Ⅱ( APACHE Ⅱ) 评分 > 20 分的患者占比均更低， 血清降钙素原( PCT )评分及多器官功能障碍评分( MODS )评分更低， 血清白蛋白( ALB )水平更高;多因 素 Logistic 回归分析结果显示， 年龄大、贫血、合并基础疾病种类数> 3 种、多重耐药感染、 APACHE Ⅱ评分 > 20 分、血清 PCT 水平高、 血清 ALB 水平低、MODS 评分高均为重症肺炎合并呼吸衰竭患者院内死亡的独立危险因素(OR= 4.783 、4.669 、1.772 、1.718 、1.752 、 1.096 、4.195 、4.586 ，均 P<0.05 )。 结论 相较于有创机械通气治疗，有创 - 无创序贯机械通气治疗能够有效提高重症肺炎合并呼吸衰 竭患者的治疗效果， 缩短患者总机械通气时间与住院时间， 降低院内死亡率;且年龄大、贫血、合并基础疾病种类数 > 3 种、多重耐药感 染、 APACHE Ⅱ评分 > 20 分、血清 PCT 水平高、血清 ALB 水平低、MODS 评分高均为重症肺炎合并呼吸衰竭患者院内死亡的独立危险 因素，临床上应加强对相关指标的监测，实施相应干预措施，改善患者预后。

　　【关键词】重症肺炎,呼吸衰竭,有创-无创序贯机械通气,院内死亡,危险因素

　　重症肺炎是临床呼吸科常见的重症感染性疾病，属于肺组织炎症性疾病，通常表现为气喘、心动过速、呼吸 困难等，严重者会造成其他系统或器官功能衰竭，其中呼吸衰竭是其常见并发症之一。传统的有创机械通气治疗虽可在一定程度上缓解患者缺氧情况，但因其存在使用时间长、并发症多等不足，在实际应用中受到限制 [1] ;有 创-无创序贯机械通气则是在患者呼吸衰竭症状改善后使 用无创通气代替有创通气，有助于患者尽快顺利撤机 [2]。 重症肺炎合并呼吸衰竭患者通常病情复杂，预后较差，引起其院内死亡的因素众多，如何降低院内死亡率是当前临床上非常关注的热点问题之一。基于此，本研究旨在分析有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效，并分析患者院内死亡的影响因素，为提高治疗效果及改善患者预后提供参考依据，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 回顾性分析滨海县中医院于 2019 年 1 月 至 2022 年 11 月收治的110例重症肺炎合并呼吸衰竭患者 的临床资料，根据治疗方式不同将患者分成对照组(55例)和观察组(55 例)。对照组患者中男性 32 例，女 性 23 例;年龄 47~75 岁，平均(56.73±4.65)岁。观察 组患者中男性 33 例，女性 22 例;年龄 48~75 岁，平均 (56.75±4.64)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计 学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合《社区获 得性肺炎诊断和治疗指南》 [3] 中重症肺炎的诊断标准，并 符合《西医内科学》 [4] 中呼吸衰竭的诊断标准者;临床资料完整者;无呼吸机治疗禁忌者等。排除标准：入住重症 监护病房(ICU)24 h 内死亡或自动出院者;血液系统疾 病或接受抗凝治疗者;因其他心血管系统疾病需行通气治疗者;心、肝、肾脏等器官功能不全者等。院内医学伦理 委员会审核批准本研究。

　　1.2治疗方法 所有患者均予以营养支持、纠正水电解 质紊乱等基础治疗。在此基础上，观察组接受有创 - 无 创序贯机械通气，气管插管连接呼吸机，将呼吸机(深 圳市科曼医疗设备有限公司，国械注准 20213080252.型 号：V3A)设置为辅助 / 控制模式，调节压力支持通气为 5~10 cmH2O( 1 cmH2O=0.098 kPa)，调节呼气末正压通 气为 4~5 cmH2O，当患者肺部浸润影缩小、外周血白细 胞计数(WBC)减少、体温< 38 ℃、肺部啰音减少判断 为出现肺部感染控制(PIC)窗，随后进行自主呼吸试验 ( SBT)，若 SBT 失败，则继续行有创机械通气治疗，待 SBT 成功后改用口鼻面罩双水平无创正压通气治疗，设 置通气模式为：呼气末正压 + 压力支持通气，呼吸比 1 ∶ 1.5.设置开始的呼气压为 2 cmH2O，缓慢增加不超过5 cmH2O。设置开始的吸气压力为 8 cmH2O，缓慢增加不 超过 15 cmH2O。开始的氧浓度为 80%，缓慢下降到 35%， 通气压力和时间依据患者病情进展情况调整。对照组接受 常规有创机械通气治疗，操作同观察组，出现 PIC 窗后， 继续维持原方案，待相关指标稳定后可以拔除气管插管。 撤机标准：吸氧浓度≤40%~50% ;动脉血 pH 值≥7.25. 动脉血氧分压>50 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa )。

　　1.3观察指标 ①比较对照组、观察组患者临床疗效。 包括总机械通气时间、ICU 入住时间、住院时间、死亡率。 ②单因素分析。根据治疗效果将所有患者分为存活组(90 例)、死亡组(20例)，对死亡组、存活组患者的一般资料进行单因素分析，包括年龄，性别，是否贫血，合并基 础疾病种类数，呼吸衰竭类型，是否多重耐药感染，急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ) [5] 评分，BMI，外 周血 WBC 及血清降钙素原(PCT)、白蛋白(ALB)水平，多器官功能障碍评分(MODS)[6] 评分。在患者空腹状态下采集静脉血 7 mL，取其中 4 mL，以 3 000 r/min 转速离心10min取血清，使用放射免疫学分析法检测血清 PCT 水平，使用免疫比浊法检测血清 ALB 水平;取 剩余 3 mL 静脉血，使用白细胞检测仪(深圳众裕康科技有限公司，型号：HemoCue WBC)检测外周血WBC。 APACHE Ⅱ评分满分 60 分，分值越高代表病情越严重; MODS 评分满分 24 分，分数越高代表功能障碍越严重。 ③多因素分析。将单因素分析中差异有统计学意义的因素 纳入多因素 Logistic 回归模型，筛选重症肺炎合并呼吸衰 竭患者院内死亡的独立危险因素。

　　1.4统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计数资料以[ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;计量资料均经 K-S 法检验证实符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示， 行t检验;采用多因素 Logistic 回归模型分析筛选影响重 症肺炎合并呼吸衰竭患者院内死亡的独立危险因素。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1对照组、观察组患者临床疗效比较与对照组比， 观察组患者总机械通气时间、ICU 入住时间、住院时间均更短，死亡率更低，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 1.

　　2.2影响重症肺炎合并呼吸衰竭患者院内死亡的单因素分析单因素分析结果显示，与死亡组比，存活组患者年龄更小;存在贫血、合并基础疾病种类数>3种、有多重耐药感染、APACHE Ⅱ评分 >20分患者占比均更低;血清PCT水平及MODS评分更低，血清 ALB 水平更高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.

　　2.3影响重症肺炎合并呼吸衰竭患者院内死亡的多因素 Logistic回归分析 以重症肺炎合并呼吸衰竭患者院内死 亡作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因 素作为自变量，纳入多因素 Logistic 回归模型，结果显 示，年龄大、贫血、合并基础疾病种类数 >3 种、多重耐 药感染、APACHE Ⅱ评分 >20 分、血清 PCT 水平高、血清 ALB 水平低、MODS 评分高均为重症肺炎合并呼吸衰竭患者院内死亡的独立危险因素( OR= 4.783、4.669、1.772、 1.718、1.752、1.096、4.195、4.586)，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 3.

　　3 讨论

　　重症肺炎病因多与基础疾病、年龄、机体抵抗力等 有关，重症肺炎合并呼吸衰竭死亡率相对较高，在对症治 疗的基础上，通气干预是临床常用的治疗手段，但有创机 械通气治疗撤机失败风险较大，在临床实际应用中整体疗 效效果欠佳。有创 -无创序贯机械通气治疗重症肺炎合并 呼吸衰竭可以稳定通气质量，快速纠正患者缺氧情况，同 时有助于缩短治疗时间，提升治疗效果，减少院内死亡。 本研究结果显示，与对照组比，观察组患者总机械通气时 间、 ICU 入住时间、住院时间均更短，死亡率更低，表明 有创-无创序贯机械通气治疗可以有效提高重症肺炎合并呼吸衰竭患者治疗效果，降低院内死亡率。

　　本研究多因素 Logistic 回归分析，结果显示，年龄 大、贫血、合并基础疾病种类数 >3 种、有多重耐药感染、 APACHE Ⅱ评分 >20 分、血清 PCT 水平高、血清 ALB 水 平低、MODS 评分高均为重症肺炎合并呼吸衰竭患者院内 死亡独立危险因素。分析原因可能是：①随年龄的逐渐增 长，机体各项器官功能逐渐衰退， 机体抵抗力也逐渐下降， 一旦出现重症肺炎，容易发生多种并发症导致预后不良， 造成院内死亡。针对年龄较大的患者应当对其进行密切监 护，使用免疫药物增强患者免疫力，并及时关注患者心肺 功能情况，减少并发症的发生，控制病情进展，从而降低 院内死亡风险。②贫血会导致中性粒细胞杀菌能力下降， 降低机体整体免疫力，增加患者院内死亡风险。对于此类 患者，临床上需及时给予患者营养支持，必要时使用抗贫 血药物，纠正贫血状态，降低院内死亡风险。③合并基础 疾病种类数越多，病情越易加重，发生院内死亡的概率提 高 [7] 。因此，针对此类患者，治疗重症肺炎合并呼吸衰竭 的同时，应对患者基础疾病进行对症治疗，提高综合治疗 效果，减少院内死亡情况的发生。④控制感染是重症肺炎 合并呼吸衰竭治疗的关键，多重耐药感染会增加临床治疗 的难度，故发生院内死亡的风险较高 [8] 。针对此类情况， 临床治疗中应制定科学的治疗方案，合理用药，尽可能减 少耐药菌的产生，减少院内死亡的发生。⑤在重症肺炎合 并呼吸衰竭的辅助诊断中， PCT 是一个具有高特异性和灵 敏度的指标，其浓度升高不仅能够判断机体是否存在细菌 感染， 而且能够反映感染的严重程度， 机体血清中 PCT 浓 度越高意味着患者机体被感染程度也越重，病情越严重， 预后结局越差。针对此类患者可适当给予抗生素进行治 疗， 减轻机体炎症反应， 从而改善患者预后。⑥血清 ALB 水平低代表患者存在营养不良情况，会加重机体酸碱平衡紊乱，增加院内死亡情况的发生 [9] 。因此，临床上需加强 对血清 PCT、ALB 水平的监测， 控制病情进展， 及时补充 水电解质及酸碱物质，维持机体水电解质及酸碱平衡，减 少院内死亡的发生。⑦ MODS、APACHE Ⅱ评分均为评价 重症疾病患者病情的相关指标，其分数越高意味着患者病 情越严重， 院内死亡风险更高 [10]。因此， 应及时对患者病 情进行有效评估，调整治疗方案，避免错误治疗方式延误 病情。

　　综上，相较于有创机械通气治疗，无创序贯机械通 气治疗能够有效提高重症肺炎合并呼吸衰竭患者的治疗效 果，缩短患者总机械通气时间与住院时间，降低院内死亡 率。且年龄大、贫血、合并基础疾病种类数 >3 种、多重 耐药感染、APACHE Ⅱ评分 >20 分、血清 PCT 水平高、血 清 ALB 水平低、MODS 评分高均为重症肺炎合并呼吸衰 竭患者院内死亡的独立危险因素，临床上应加强对相关指 标的监测，实施相应干预措施，改善患者预后。但本研究 存在样本量较少的不足，后续仍需多渠道扩充样本量进一 步探究。

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