【摘要】 目的：观察重复经颅磁刺激(rTMS)联合高压氧对颅脑损伤昏迷患者的促醒效果。方法： 选取 2020 年 1 月至 2022 年 12 月该院收治的 60 例重型颅脑损伤昏迷患者进行前瞻性研究，按随机数字表法将其分为对照组和观察组各 30 例。对照组采用高压氧进行促 醒治疗，观察组在对照组基础上联合 rTMS 治疗。比较两组苏醒时间，格拉斯哥昏迷量表(GCS)、全面无反应性量表(FOUR)评分和血 清中枢神经特异性蛋白(S100β)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平。结果：观察组苏醒时间早于对照组， 差异有统计学意义(r<0.05); 治疗后，观察组 GCS、FOUR 评分高于对照组，血清 NSE、S100β 水平低于对照组，差异均有统计学意义( r<0.05)。 结论： rTMS 联合 高压氧治疗可加快颅脑损伤患者苏醒，提高 GCS、POUR 评分，降低血清 NSE、S100β 水平，效果优于单用高压氧治疗。

　　【关键词】 高压氧,重复经颅磁刺激,颅脑损伤,昏迷,促醒

　　Wake-promoting effects of repetitive transcranial magnetic stimulation combined withhyperbaric oxygen on coma patients with craniocerebral injury

　　FAN Qiong1. LIU Hua1. XU Dongmei1. FU Jifan1. ZHONG Bo2*

　　(Xinyu People’s Hospital, 1. Department of Rehabilitation Medicine, 2. Department of Neurosurgery, Xinyu 338000 Jiangxi, China)

　　【 Abstract】 Objective:To observe wake-promoting effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) combined with hyperbaric oxygen on coma patients with craniocerebral injury. Methods:A prospective study was conducted on 60 coma patients with severe craniocerebral injury admitted to this hospital from January 2020 to December 2022. These patients were divided into control group and observation group according to the random number table method, 30 cases in each group. The control group was treated with hyperbaric oxygen for wake-promoting treatment, while the observation group was treated with rTMS on the basis of that of the control group. The recovery time, the Glasgow coma scale (GCS) score, the full outline of unresponsiveness scale (FOUR) score, and the serum central nervous specific protein (S100β) and neuron-specific enolase (NSE) levels before and after the treatment were compared between the two groups. Results:The recovery time of observation group was earlier than that of control group, and the difference was statistically significant (r<0.05). After the treatment, the GCS and FOUR scores of the observation group were higher than those of the control group, the serum NSE and S100β levels were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). Conclusions:rTMS combined with hyperbaric oxygen can accelerate the recovery of patients with craniocerebral injury, improve the scores of GCS and POUR, and reduce the levels of serum NSE and S100β, which is better than hyperbaric oxygen therapy alone.

　　【Keywords】 Hyperbaric oxygen; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Craniocerebral injury; Coma; Wake-promoting

　　颅脑损伤是指由外界暴力直接或间接作用于头 部所致的外伤， 根据损伤部位不同可分为头皮损伤、 颅骨骨折、脑损伤和颅内血肿等类型。重型颅脑损 伤患者常伴有昏迷，通常昏迷时间越长，预后越 差，需予以有效的促醒治疗 [1] 。高压氧是颅脑损伤 昏迷患者常用的促醒措施，可缩短昏迷时间，促进脑功能恢复，但单用起效较慢 [2] 。重复经颅磁刺激 (rTMS) 可通过脉冲磁场作用于脑组织， 在大脑皮 层产生感应电流， 促进患者苏醒， 具有无创、无痛、 安全、易操作、费用低等优点 [3] 。本文观察 rTMS 联合高压氧对颅脑损伤昏迷患者的促醒效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 2020 年 1 月至 2022 年 12 月 本院收治的 60 例重型颅脑损伤昏迷患者进行前瞻 性研究。纳入标准：符合《外科学》中颅脑损伤的 诊断标准 [4] ;格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤ 8 分;血压、心率平稳;符合高压氧和 rTMS 治疗指 征 [5] ;年龄 18~75 岁。排除标准：伴有脊髓损伤;伴心、肺、肝、肾等其他器官严重疾病;脑出血急 性期;癫痫发作期;合并颅内肿瘤;颅内有金属植 入物;死亡或放弃治疗。患者家属均知情本研究内 容并签署知情同意书，且本研究经本院医学伦理委 员会批准(批准文号：RMYY20200416013)。按 随机数字表法将其分为对照组和观察组各 30 例。 对照组： 男 19 例， 女 11 例; 年龄 28~71 岁， 平均 (43.55±5.08) 岁; 硬膜外血肿 10 例， 硬膜下血 肿 8 例，脑内血肿 5 例，脑挫裂伤 4 例，脑干损伤 3 例;手术治疗 21 例，非手术治疗 9 例;气管切 开 22 例。观察组：男 22 例， 女 8 例;年龄 22~74 岁， 平均(42.43±3.53) 岁; 硬膜外血肿 11 例， 硬膜 下血肿 6 例，脑内血肿 7 例，脑干损伤 3 例，脑挫 裂伤 3 例;手术治疗 19 例，非手术治疗 11 例;气 管切开 20 例。两组一般资料比较，差异无统计学 意义(P>0.05)，有可比性。

　　1.2 方法 所有患者均接受脱水降颅压、抗感染、 营养脑神经、营养支持等常规治疗，出血量较大者 根据病情予以开颅或微创手术治疗。

　　在患者恢复自主呼吸后，对照组采用高压氧进 行促醒治疗。患者平卧位进入高压氧舱(烟台宏远 氧业股份有限公司， 国械注准 20163092254)， 在 20 min 内加压至 0.12 MPa，吸入纯氧 30 min，休息 10 min(吸入空气) ，再吸氧 30 min， 减压 20 min， 总治疗 110 min。1 次 /d，5 d/ 周，共治疗 1 个月。

　　观察组在对照组基础上联合 rTMS 治疗。仪器 为经颅磁刺激治疗仪(南京伟思医疗科技股份有限 公司， 苏械注准20162090870)，采用“8”字形线圈， 刺激部位为额叶背外侧区(F3 或 F4 区域) ，刺激 强度为 100% 静息状态下运动阈值，采用重复性脉 冲方式，刺激频率 20 Hz，单次刺激脉冲 20 个，间 歇时间 25 s，串数 50.脉冲总数 1000 个。20 min/ 次， 1 次 /d，5 d/ 周，共治疗 1 个月。

　　1.3 观察指标 (1)比较两组苏醒时间。评价标 准参考改良昏迷恢复量表 [4]，交流≥ 1 分、视觉≥ 2 分、听觉≥ 3 分、运动≥ 3 分、唤醒≥ 3 分时，判断为苏醒。(2) 比较两组治疗前和治疗 1 个月后昏 迷程度。① GCS 包括睁眼反应(4 分)、语言反应 (5 分) 和运动反应(6 分) 3 个方面， 总分 15 分， ≤ 8 分为昏迷。②全面无反应量表(FOUR)包括 眼部反应、运动反应、脑干反射和呼吸 4 个方面， 每项 0~4 分，总分 0~16 分，分值越低表示昏迷程 度越深。(3)比较两组治疗前和治疗 1 个月后神 经生化指标水平。采集患者空腹静脉血 3 mL，离 心取血清，置于 -20 ℃备用。以酶联免疫吸附试验 检测血清中枢神经特异性蛋白(S100β)和神经元 特异性烯醇化酶(NSE)水平。

　　1.4 统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计学软件处理 数据，计量资料以( x(—) ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组苏醒时间比较 观察组苏醒时间为 (16.86±3.07)d， 早于对照组的(21.13±2.78)d， 差异有统计学意义( t=5.647. P=0.000)。

　　2.2 两组治疗前后昏迷程度比较 治疗前，两 组 GCS、FOUR 评分比较，差异均无统计学意义 ( P>0.05); 治疗后， 两组 GCS、POUR 评分均高 于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意 义(P<0.05)。见表 1.

　　2.3 两组治疗前后神经生化指标水平比较 治疗 前， 两组血清 NSE、S100β 水平比较，差异均无 统计学意义(P>0.05); 治疗后， 两组血清 NSE、 S100 β 水平均低于治疗前，且观察组低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2.

　　3 讨论

　　颅脑损伤后昏迷的主要原因为致伤因素对脑皮 质的弥散性损害，以及对脑干网状结构和投射纤维 的损伤 [6] 。因此，促醒治疗以改善脑皮质功能和恢 复信息传导途径为主要方向。高压氧治疗能让患者 吸入纯氧或高浓度氧，提高血氧浓度，改善脑细胞 供氧，还能激活上行网状激活系统，恢复信息传导途径，从而起到促醒作用 [7] 。此外，颅脑损伤患者 往往继发脑水肿、脑疝， 高压氧可降低血管通透性， 减轻脑水肿，降低颅内压，预防脑疝发生，改善患 者远期预后 [8]。但昏迷患者大部分需要呼吸机治疗， 无法自主呼吸，采用高压氧治疗难度大，易错过最 佳时机。

　　rTMS 是一种非侵入性的神经调控技术，利用 “8”字形线圈脉冲电流产生磁场，使大脑皮层产 生感应电流，引起脑内代谢和神经电生理活动的 改变，现已广泛应用于抑郁症、焦虑症、卒中、偏 头痛、耳鸣、运动障碍等疾病的治疗中 [9] 。本研究 结果显示，观察组苏醒时间早于对照组，治疗后 GCS、POUR 评分均高于对照组。分析原因：高频 (刺激频率 >1 Hz)rTMS 可增加大脑皮质的兴奋 性，促进受损神经元的自我修复，因此能发挥促醒 作用 [10]。有研究报道， 采用高频 rTMS 刺激额叶后， 患者脑电图慢波减少， α节律出现， α波波幅增高， 神经兴奋性增加 [11]。rTMS 不仅能刺激局部和功能 相关的远隔皮层，实现皮质功能重建，而且在刺激 停止后，仍能产生一段时间的生物学效应，重塑整 体神经网络功能，恢复信息传导途径 [12] 。rTMS 与 高压氧联用，可通过不同的途径和作用方式，促进 受损神经元恢复，减轻患者意识障碍，促进患者 苏醒。

　　本研究结果显示，治疗后观察组血清 NSE、 S100β 水平均低于对照组。分析原因为高压氧能 改善神经细胞的氧供和代谢， 降低氧自由基水平， 减轻神经细胞损伤，而 rTMS 可调节兴奋性、抑 制性神经递质含量，增强神经突触可塑性，因此， rTMS 联合高压氧治疗能减轻脑细胞损伤，降低血 清 NSE、S100β 水平 [13-14]。

　　综上所述，rTMS 联合高压氧治疗可加快颅脑 损伤患者苏醒，提高 GCS、POUR 评分， 降低血清NSE、S100β 水平，效果优于单独使用高压氧治疗。

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