【摘要】多囊卵巢综合征(PCOS )是青春期、育龄期妇女最常见的内分泌紊乱综合征，该病以月经不规则、多毛、痤疮、肥胖、 不孕等为典型特征，已成为育龄期女性排卵障碍、不孕不育的主要原因。近年来随着各项研究的深入，临床研究者认识到 PCOS 并非是 单一疾病，而是多病因、表现不均一的临床综合征，明确 PCOS 的发病机制对于治疗方案的选择尤为重要。现就 PCOS 的发病机制及治 疗进展进行综述，为临床诊治 PCOS 提供参考依据。

　　【关键词】多囊卵巢综合征,发病机制,中医,西医,治疗效果

　　多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS ) 是以月经不规则、高雄激素为典型特征的内分泌疾病，B 超下可观察到卵巢呈多囊样病理性变化。近年来，中西医 对 PCOS 的认知均有一定突破，西医从遗传、肥胖、胰岛 素抵抗、精神心理等多方面对疾病的发生、发展进行了阐 述，中医则是从疾病的病因病机出发，遵循辨证施治 [1] 。 随着对疾病机制的认识推进，临床也衍生出多种治疗手 段，均在改善患者症状、恢复卵巢功能等方面有突出效 果。现就 PCOS 的中西医发病机制与治疗研究进展进行综 述，报道如下。

　　1 西医对 PCOS 发病机制的认识

　　现代医学认为，PCOS 是多因素、多基因共同作用引 发的疾病，该病具有遗传性与家族聚集性特点。在发病及 病情进展中，肥胖、胰岛素抵抗、生活、精神心理因素、 炎症反应、高雄激素等均发挥促进作用。

　　1.1遗传因素 PCOS 是遗传性疾病，目前已识别出多种 与疾病发生有关联的基因变异和标志物。董家英等 [2] 研 究指出，PCOS 的发生与抗苗勒管激素 G146T 基因型 TT 及等位基因 T 有关，另外抗苗勒管激素 G146T 及其Ⅱ 型受体基因多态性也影响女性卵巢储备能力及激素的变 化，是导致患者不孕的原因之一。梁雪飞等 [3] 分析壮族 与汉族基因多态性与 PCOS 的相关性，结果显示，PCOS 患者 rs13429458 位点 G 等位基因、rs13405728 位点 T 等位 基因，rs12478601 位点 C 等位基因频率较健康妇女更高， 提示 PCOS 的发生与 rs13429458、rs13405728、rs12478601 基因多态性有关，是壮族、汉族患者的 3 个易感基因 位点。

　　1.2肥胖和胰岛素抵抗因素 肥胖是 PCOS 发生与发展 的关键因素，随肥胖加重，PCOS 发病风险也会轻度增加。 周振环等 [4] 选择非 PCOS 人群及 PCOS 患者作为研究对 象，结果显示，PCOS 患者体质量、BMI、腰围、臀围均高 于非 PCOS 人群，且肥胖、多毛月数、生殖激素水平有明 显差异。杨淑娴等 [5] 将 160 例 PCOS 患者纳入研究，以 胰岛素抵抗指数 >2.69 为分界，胰岛素抵抗组空腹血糖、 空腹胰岛素水平高于非胰岛素抵抗组，Pearson 相关系数法 分析显示，空腹血糖(r=0.544)、空腹胰岛素(r=0.987 ) 与胰岛素抵抗呈正相关，提示胰岛素抵抗与 PCOS 的发 生、发展密切相关。另外，肥胖与胰岛素抵抗之间存在 关联，BMI 的升高会引发代谢综合征，加重胰岛素抵抗， 也会加重月经紊乱程度，进而导致 PCOS 发生。董梦姣 等 [6] 采用单因素与多因素 Logistic 回归分析进行研究，结 果显示，BMI 升高是 PCOS 患者发生胰岛素抵抗的危险因 素 [OR 值(95%CI 值)=1.29( 1.18~1.42 )，P<0.05]，BMI 预测胰岛素抵抗的受试者工作特征(ROC)曲线下面积为 0.76.最佳临界值 26.25 kg/m2.

　　1.3生活和精神心理因素 夏宛廷等 [7] 将 302 例 PCOS 与 300 例健康女性进行对照，结果显示，睡眠时间 与 PCOS 的患病呈正相关 [OR 值(95%CI 值)=2.512 ( 1.380~4.575 )，P<0.05]，揭示了昼夜节律紊乱与 PCOS 之间存在的潜在病因学联系。宋佳怡等 [8] 随机对天津 市 18 所大学在校女学生开展调查，问卷调查显示，压力 大 [OR 值(95%CI 值)=0.26(0.11~0.64 )，P<0.05]、喜食 油腻 [OR 值(95%CI 值)=0.34(0.12~0.95 )，P<0.05] 是 PCOS 发生的影响因素，进一步证实不良生活习惯是导致 PCOS 发生的重要原因。孟宪芹等 [9] 将北京市大兴区妇幼保健院门诊收治的 1 781例女性纳入研究，处于焦虑状态 的女性 PCOS 发生率较正常女性更高，且多因素 Logistic 回归分析显示，焦虑状态女性 PCOS 发生率是非焦虑状态 女性的 2.884 倍，提示负性情绪是影响 PCOS 发生的危险 因素。

　　1.4炎症因素 机体炎症反应同样影响女性生殖功能， 白细胞介素 -6、C- 反应蛋白、肿瘤坏死因子 - α 等都在其 中发挥重要作用，炎症因子可通过影响雄激素代谢以促进 雄激素水平升高，同时扰乱下丘脑-垂体- 肾上腺轴功能， 使得卵泡生长发育受到影响。谢美群等 [10] 的调查结果指 出，1 031 例 PCOS 患者中有 362 例存在慢性炎症，占比 35.11%，显著高于正常人群的 6.33%，多因素 Logistic 回 归分析显示，慢性炎症是 PCOS 发生的独立影响因素 [OR 值(95%CI 值)= 1.593( 1.391~2.964 )，P<0.05]。

　　1.5高雄激素分泌和肠道菌群谱改变因素 正常女性的 卵巢和肾上腺是分泌雄激素的主要器官，PCOS 患者体内 过量雄激素主要来自于卵巢分泌的睾酮;同时肾上腺会在 高胰岛素的刺激下提高对促肾上腺皮质激素的敏感性，产 生过量脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮，这会进一步导致 睾酮分泌增加，雄激素水平提高。过高的雄激素会持续性 刺激下丘脑，致使女性性激素分泌紊乱、排卵异常。近 年来已有报道提示，神经 - 内分泌变化在 PCOS 的发生 发展中发挥重要作用，ESPARZA 等 [11] 将使用来曲唑诱导 的 PCOS 雌性小鼠与去卵巢小鼠进行对照，研究结果显 示，PCOS 雌性小鼠黄体生成素水平是去卵巢小鼠的 4 倍， 黄体生成素脉冲分泌频率则增加了 2 倍，由 Kiss1、Tac2、 Pdyn 编码的吻素、神经激肽 B、强啡肽基因表达水平升 高，其中吻素、神经激肽 B 升高能够增强促性腺激素释 放激素脉冲输出，增强垂体对其敏感性，从而提高促黄体 生成素的分泌频率，提高卵泡膜细胞雄激素合成效率。

　　内分泌代谢性疾病、炎症的发生与发展中均存在肠 道菌群紊乱，而部分肠道共生菌群则可通过不同通路影响 雄激素代谢酶，进而参与雄激素代谢，而高雄激素分泌是 PCOS 的典型表现，因此肠道菌群改变与疾病存在病因学 联系。程丽琴等 [12] 选择 40 例 PCOS 患者设为观察组，40 例健康女性设为对照组，采用聚合酶链式反应- 变性梯度 凝胶电泳法观察两组受试者肠道菌群分布，观察组患者拟 杆菌属、布劳特菌属、粪便杆菌属相对丰度较对照组更低， 而霍氏真杆菌相对丰度更高。

　　2 中医对 PCOS 发病机制的认识

　　PCOS 在中医并无病名， 基于其病理表现， 中医将该病 归于“癥瘕”“不孕症”“闭经”等范畴。中医古籍即对 此证有所记载，认为其与肾虚、肝郁、脾虚、痰湿、血瘀等多种病因有关，以肾虚为本，痰浊为标， 《素问 ·奇病 论》云： “胞络者，系于肾。”《妇科玉尺》有言： “气 郁肝伤，故月来衰少。”《竹林寺女科》记载：“痰气盛 者体必肥，肥则下体过胖，子宫缩入，难以受精。”《普 济本事方 ·妇人诸疾》中记载： “盖阴气乘阳，则胞寒气 冷，血不运行……故令乍少而在月后。”人体的“先天之 本”为肾，肾主藏精，肾精不足则气血化生能力下降，从 而导致女子出现月经不调甚至不孕等症状。人体的“后天 之本”为脾，脾主运化、主统血，为气血化生的源头，脾 虚运化水湿能力下降，则易形成痰邪之实，久之可郁而化 热，导致胞宫功能失调，出现月经失调、不孕等症状。现 代医家总结经验，认为 PCOS 以肾虚为本，肾- 天葵- 冲 任- 胞宫轴功能紊乱，则致月经失调、不孕。另有见解认 为，肾虚血瘀为疾病根本病机，肾精不足，元阴亏虚，气 血乏源，无以下注胞宫，故表现为闭经;肾阳虚弱，气化 不利，水湿内停，则肝郁气滞，痰湿血瘀壅塞胞脉，表现 为一系列虚实夹杂症状 [13]。

　　3 PCOS 的西医治疗

　　西医治疗 PCOS 有药物保守治疗与非药物治疗两种手 段，一般情况下患者可以使用促性腺激素、非甾体化合物、 芳香化酶抑制剂等药物治疗，超声引导下卵泡穿刺术、腹 腔镜下卵巢打孔术也是临床常用术式。而高龄、反复促排 卵治疗失败、有输卵管问题的患者，则需要进行宫腔内人 工受精、体外受精- 胚胎移植等辅助生殖技术治疗。

　　3.1药物治疗 抗雌激素药物治疗是 PCOS 临床一线治 疗方法，来曲唑是常用芳香化酶抑制剂，其可能通过两种 途径促卵泡发育， 一是通过抑制芳香化酶活性，减少雌激 素生成，降低雌激素水平，从而减轻促性腺激素对下丘脑 的负反馈作用，实现促卵泡发育作用。二是来曲唑与内源 性底物竞争抑制雌激素合成限速酶的活性位点，抑制雄激 素底物转变为雌激素，提高卵巢局部雄激素水平，刺激内 分泌和旁分泌因子发挥作用，改善卵泡生长环境。非甾体 化合物在临床也有广泛应用，其是人工合成的选择性雌激 素受体调节剂，可促进促卵泡生成素和黄体生成素分泌， 刺激卵泡生长。目前有报道证实两种药物联用疗效更优， MEJIA 等 [14] 分别将 PCOS 患者分为实验组(来曲唑联合 克罗米芬治疗)、对照组(来曲唑治疗)，结果显示，实验 组患者排卵率较对照组更高，两组患者均无多胎妊娠及严 重不良事件发生。

　　促性腺激素可以结合促卵泡刺激素受体促进雌二醇分 泌，加速卵泡生长，但促性腺激素稳定性差，且不耐热， 长期使用效果较差，其更多是联合芳香化酶抑制剂治疗。促 性腺激素可以增加卵巢对芳香化酶抑制剂的敏感性，同时也能降低药物用量， 避免卵巢受到过度刺激。郝培培等 [15] 研究证实，采用来曲唑联合人绝经期促性腺激素治疗的患 者临床妊娠率高于单独用药者，且生殖激素水平改善效果 更优，不良反应发生率更低。

　　3.2非药物治疗 得益于微创理念的推行与相关技术的 发展，超声引导下卵泡穿刺术、腹腔镜下卵巢打孔术成 为 PCOS 可以选择的手术治疗手段。超声引导下卵泡穿刺 术通过穿刺抽吸卵泡细胞，破坏颗粒细胞功能，从而抑制 雄激素合成，使机体雌激素水平恢复正常，降低对下丘 脑- 垂体的不良刺激。腹腔镜下卵巢打孔术可以破坏部分 卵巢组织，降低卵巢源性雄激素水平，减少对垂体分泌黄 体生成素的正反馈作用，使卵泡发育恢复正常，同时手术 还破除了增厚卵泡，也有助于患者排卵。柴国这等 [16] 对 比两种手术治疗 PCOS 的疗效，其将行腹腔镜下卵巢打孔 术治疗的患者归入甲组，行 B 超引导下经阴道卵泡穿刺 术治疗的患者归入乙组，结果中两组患者性激素水平均较 术前降低，而甲组性激素水平明显低于乙组，且妊娠率、 排卵率更高，这可能是因为腹腔镜能够细致地观察卵巢情 况，避免损伤卵巢组织，且其能彻底清除微小病灶，更有 利于术中及时处理，造成的创伤小，患者恢复速度更快。 需要注意的是，无论何种手术其效果都不持久，对于雄激 素的影响只是暂时性的，疾病存在复发可能，因此手术治 疗仅为二线治疗手段，仍需要考虑配合药物方法治疗才能 提高疗效。

　　辅助生殖技术包括宫腔内人工受精、体外受精 - 胚胎 移植、未成熟卵体外成熟培养等，由于 PCOS 患者代谢功 能特点，在采取辅助生殖技术治疗前需要充分评估患者身 体状况、输卵管及卵巢功能状态，筛查代谢并发症。随后 指导患者控制体质量，养成良好生活习惯，改善代谢异 常。基于患者个体情况选择合适的促排卵方案，并做好卵 巢过度刺激综合征等并发症的防治。辅助生殖技术治疗 PCOS 不孕患者效果良好，但采用该技术治疗者早产率、 流产率、并发症发生率也有一定幅度升高。吴耀球等 [17] 的 研究报道指出，83 例 PCOS 患者中，共有 26 例发生宫颈 机能不全，发生率达 31.33%，高于健康女性组宫颈机能 不全发生率 6.79%，PCOS 疾病状态 [OR(95%CI)=3.91 ( 1.533~9.973 )，P<0.05] 及子宫平均径线小于 4 cm [OR (95%CI)=4.323( 1.699~11.002 )，P<0.05] 是辅助生殖技 术治疗后发生宫颈机能不全的高危因素。

　　4 PCOS 的中医治疗

　　中医治疗 PCOS 是基于整体观念和辨证论治理论指 导，在确定患者证型的情况下遣方用药，调和机体气血， 恢复正常月经，使卵子正常发育并排出。目前已有中药序贯疗法、针刺法等治疗方法，在临床取得良好疗效。

　　4.1中药治疗 中药治疗 PCOS 讲求针对病因病机入手， 如肾虚血瘀证患者，治疗以活血化瘀、滋补肝肾、益气健 脾、濡养冲任为主，可予以归芎地黄汤、益肾活血消癥汤 等方药促进卵泡发育。痰湿内阻证患者治疗原则是化痰祛 湿、苦降辛开、消痞散结，可采用半夏泻心汤、苍附导痰 汤缓解疾病症状，调节代谢指标，改善生殖健康。肾虚肝 郁证患者可补肾调肝、行气活血，使肝气条达、冲任通 盛，则更易受孕，常用方药有多囊饮、当归芍药散等。单 珂等 [18] 选择痰湿内阻证肥胖型 PCOS 患者作为研究对象， 观察苍附导痰汤的治疗效果，研究中将患者分为观察组和 对照组，予以观察组患者苍附导痰汤治疗，予以对照组患 者二甲双胍治疗，结果显示，观察组患者临床治疗总有效 率为 88.33%，较对照组的 70.00% 更高。近年来中西医治 疗已经成为 PCOS 的研究热点，中西药联用在诱导排卵、 提高子宫内膜容受性和卵子质量、改善卵巢功能恢复方面 都有显著效果。朱美文等 [19] 就加味芎归二陈汤联合西药 的疗效进行探究，研究将 100 例痰湿型 PCOS 患者随机分 为两组，对照组患者采用二甲双胍治疗，观察组患者在西 药治疗的基础上联合加味芎归二陈汤治疗，方中选用法半 夏、泽泻、陈皮、枳实、淫羊藿、大黄、川贝母、胆南 星、茯苓，其中法半夏可燥湿化痰;泽泻可利水化湿;陈 皮可理气燥湿;枳实可消积化痰;淫羊藿可补肾除湿;大 黄可活血化瘀;川贝母可化痰止咳;胆南星可清热燥湿; 茯苓可健脾利湿;全方合用共奏化痰除湿、补肾利水之 效，观察组患者治疗后头晕头痛、经行延后、带下量多、 喉间多痰症状消失时间均短于对照组。

　　4.2针灸治疗 针灸是传统中医疗法，其治疗 PCOS 的 机制是从多方面进行的。针灸对下丘脑 - 垂体 - 性腺轴 有刺激作用，可以改善低性激素状态;同时能调节中枢 β - 内啡肽的产生，而其与下丘脑 - 垂体 - 性腺轴的功能 调节密切相关，调节 β - 内啡肽分泌节律，可以调节下丘 脑促性腺激素释放激素水平。其次，针灸还作用于下丘 脑- 垂体- 肾上腺轴，能促进促肾上腺皮质激素释放，提 高雌激素的水平，间接影响垂体激素分泌。另外，针灸对 内分泌代谢系统亦有一定影响，其可改善胰岛素抵抗，降 低胰岛素水平，从而实现降低促性腺激素和雄激素水平、 提高卵泡刺激素水平的作用。张云锋等 [20] 将针灸与补肾 化痰活血方联用，其选择子宫、中极、足三里、三阴交等 穴，其中子宫穴为补血活血要穴;中极穴有养血补气、充 实胞脉之效;足三里穴有活血益气、通络止痛之效;三阴 交穴则能调血益肾，结果显示，采用该方法治疗的患者 黄体生成素、总睾酮水平较常规治疗者更低，且雌二醇水 平、子宫内膜厚度更大。

　　4.3耳穴贴压 中医经络理论提出，耳穴与人体各器官 组织具有密切联系，《灵柩 ·口问》有云：“耳者宗脉之所聚 也。”阳根平等 [21] 将中医五步护理与耳穴贴压联合应用， 选取肾、脾、子宫、卵巢、内分泌等耳穴，其中肾、脾耳 穴可以补肾益气，补脾生血;子宫穴可调经止痛，保证经 脉的正常运行;卵巢穴与内分泌穴可调节垂体前叶，改善 卵巢功能， 有效缓解 PCOS 患者的临床症状。万幸等 [22] 选择肾穴、下丘脑穴、垂体穴、卵巢穴、神门穴、枕穴、 内分泌穴、交感穴，治疗后患者中医证候评分显著降低， 治疗有效率可达 94.29%。耳穴贴压治疗利用医用胶带将 药籽精确贴在耳部相应穴位，配合手法按压，使患者感到 酸麻胀痛，从而发挥治疗效果。常用的药籽有白芥子、王 不留行籽、中成药丸等，王不留行籽因材质硬、药效佳使 用更多。通过药籽长时间持续刺激相应穴位，可以调节脏 腑冲任、气血运行，同时有效调节患者的卵巢功能。

　　5 小结与展望

　　PCOS 是涉及多系统、多因素的复杂病理改变， 遗传、 易感基因的提出为从分子及基因方面认识疾病提供可能， 具体的发病原因与肥胖、心理、生活、炎症、雄激素水平、 肠道菌群谱改变等因素密切相关，疾病的发生发展并非单 一因素作用而起，因此临床指导需要针对病因研究并科学 治疗。目前中西医方法均可用于 PCOS 的治疗，其可改善 患者激素水平，提高妊娠率，纠正低排卵率的问题。但单 一治疗方法均在一定局限性，中西医结合治疗成为近年研 究新方向，可作为 PCOS 的可靠治疗手段。

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