【摘要】 目的：观察机械支架介入取栓术联合静脉溶栓治疗急性缺血性卒中(AIS)患者的效果。方法： 选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月该院收治的 100 例 AIS 患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将其分成观察组和对照组各 50 例。对照组实施静脉溶栓治疗，观 察组在对照组基础上联合机械支架介入取栓术治疗， 比较两组临床疗效、治疗 4 周后血流分级(mTICI) 、炎性因子 [C 反应蛋白(CRP) 、 白细胞介素 -6(IL-6) 、肿瘤坏死因子 - α(TNF- α) ] 水平、凝血指标 [ 凝血酶原时间(PT) 、活化部分凝血活酶时间(APTT) 、纤维 蛋白原(FIB) 、D- 二聚体(D-D) ] 水平和治疗 4 周内不良反应发生率。结果： 观察组治疗总有效率为 96.00%(48/50) ，高于对照组的 80.00%(40/50)， 差异有统计学意义(P<0.05) ;治疗后，观察组 mTICI 分级明显优于对照组，差异有统计学意义( P<0.05); 治疗后， 观察组血清 CRP、IL-6、TNF- α 水平均低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后， 观察组 PT、APTT 均长于对照组， FIB、D-D 水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ;两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义( P>0.05)。 结论： 机械支架介入取栓 术联合静脉溶栓治疗 AIS 患者可提高治疗总有效率，改善 mTICI 分级和凝血指标水平，降低血清炎性因子水平，效果优于单纯静脉溶栓 治疗。

　　【关键词】 静脉溶栓,机械支架介入取栓,急性缺血性卒中,炎性因子,血流分级,凝血,不良反应

　　Effects of mechanical stent interventional thrombectomy combined with intravenous thrombolysis in treatment of patients with acute ischemic stroke

　　ZHAO Donghui

　　(Second Department of Neurology of the Central Hospital of Jiamusi City, Jiamusi 154002 Heilongjiang, China)

　　【 Abstract 】 Objective: To observe effects of mechanical stent interventional thrombectomy combined with intravenous thrombolysis in treatment of patients with acute ischemic stroke (AIS). Methods: A prospective study was conducted on 100 AIS patients admitted to the hospital from January 2020 to January 2022. They were divided into observation group and control group according to the random number table method, 50 cases in each. The control group was treated with intravenous thrombolysis, while the observation group was treated with mechanical stent interventional thrombectomy on the basis of that of the control group. The clinical efficacy, the blood flow classification (mTICI), the inflammatory factor levels [C-reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-α (TNF-α)], the coagulation index levels [prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), fibrinogen (FIB), D-dimer (D-D)], and the incidence of adverse reactions within 4 weeks of treatment were compared between the two groups. Results: The total effective rate of treatment in the observation group was 96.00% (48/50), which was higher than 80.00% (40/50) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). After the treatment, the mTICI grading of the observation group was significantly better than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). After the treatment, the levels of serum CRP, IL-6 and TNF-α in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After the treatment, the PT and APTT in the observation group were longer than those in the control group, the FIB and D-D levels were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusions: Mechanical stent interventional thrombectomy combined with intravenous thrombolysis in the treatment of the AIS patients can improve the total effective rate of treatment, improve the mTICI classification and the coagulation index levels, and reduce the levels of serum inflammatory factors. Moreover, it is superior to single intravenous thrombolysis.

　　【Keywords】 Intravenous thrombolysis; Mechanical stent interventional thrombectomy; Acute ischemic stroke; Inflammatory factor; Blood flow classification; Coagulation; Adverse reaction

　　急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)为常见的急性脑血管疾病，是因各种原因导致脑组 织血液供应障碍，使脑组织缺血缺氧性坏死，引 发一系列神经功能障碍的临床综合征，占卒中的 69.6%~70.8%[1] 。因此采取合理方法及时开通闭塞血管、恢复脑部血流灌注是 AIS 的治疗重点 [2] 。静 脉溶栓为临床常用的血管再通方法，但部分患者早 期再闭塞风险较高，预后不佳 [3-4] 。而机械支架介 入取栓术被广泛用于脑血管阻塞性疾病的治疗中。 本文观察机械支架介入取栓术联合静脉溶栓治疗 AIS 患者的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月 本院收治的 100 例 AIS 患者进行前瞻性研究。纳 入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》 [5] 中 AIS 的相关诊断标准;经颅脑 CT、磁 共振成像(MRI) 检查确诊; 临床资料完整， 无溶 栓禁忌。排除标准：合并高血压及脑出血;存在重 要脏器功能损伤及恶性肿瘤;支架置入禁忌;颅内 大面积感染或动脉瘤;精神疾病及认知障碍。患者 及家属了解本研究内容并自愿签署知情同意书，且 研究经本院医学伦理委员会审批通过(审批文号： 1845251) 。按照随机数字表法将其分成观察组和 对照组各 50 例。观察组：男 34 例，女 16 例;年 龄 48~72 岁， 平均(57.12±2.41) 岁; 脑梗死面积 2~6 cm， 平均(33 .56±0.48) cm; 发病至溶栓时间3 1~4.5 h， 平均(3.02±0.47) h。对照组： 男 32 例， 女 18 例; 年龄 47~72 岁， 平均(56.97±2.38) 岁; 脑梗死面积 2~7 cm， 平均(33.54±0.47)cm ;发3 病至溶栓时间 1~4.5 h， 平均(3.04±0.45)h。两 组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)， 有可比性。

　　1.2 方法 对照组采取注射用阿替普酶(德国勃 林格殷格翰公司生产，注册证号 S20110051)溶栓 治疗，0.9 mg/kg， 按 1 mg/mL 进行稀释， 总剂量的 10% 在 10 min 内静脉注射， 剩下 90% 在 60 min 内 持续静脉泵入。

　　观察组在对照组基础上联合机械支架介入取栓 术治疗。患者取仰卧位，实施局部麻醉，右侧股动 脉实施 Seldinger 法穿刺， 随后置入 6F 导管鞘， 通 过全脑血管造影术确认脑动脉存在闭塞，掌握栓塞 的具体位置、范围、严重程度及周围组织情况等。 将 6F 支撑导管沿导管鞘推送至右侧椎动脉， 置入 微导丝到达闭塞段脑动脉，直至越过血栓。在微导 管造影下，进一步明确远端血管状况及血栓严重程 度; 在微导丝引导下， 将美国 ev3 公司的 SolitaireAB 支架(4 mm×20 mm) 置于血栓处， 放开支架 持续 2 min 左右，再将微导管和 Solitaire AB 支架撤 出， 操作过程中通过回抽引导管， 使腔内形成负压， 避免血栓块脱出。依据复查造影评估血栓实际情况， 通过 2~3 次支架取栓达到清除血栓的目的。止血、 包扎，术毕。

　　1.3 观察指标 (1)比较两组临床疗效。治疗 4 周后， 采取美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS) [6] 评估患者 神经功能， 得分范围 0~42 分， 得分越低提示神 经功能越好。疗效指数 =(治疗后评分 - 治疗前 评分) / 治疗前评分 ×100%。基本痊愈：疗效指 数 >90%; 显效： 疗效指数 46%~90%; 有效： 疗效 指数 18%~45%; 无效： 疗效指数 <18%。总有效率 = (基本痊愈 + 显效 + 有效)例数 / 总例数 ×100%。(2) 比较两组治疗 4 周后血流分级(mTICI) 。完全闭 塞为 0 级，闭塞段可允许少量血流通过为 1 级，前 向血流部分灌注小于一半下游缺血区为 2a 级， 前向 血流部分灌注大于一半下游缺血区为 2b 级;前向 血流完全灌注下游缺血区为 3 级。(3)比较两组 治疗前后炎性因子水平。治疗前、治疗 4 周后采集 患者 4 mL 晨起空腹状态下肘静脉血，经 3000 r/min 的速度持续离心 10 min，离心半径 10 cm，静置 分离血清待检。采用酶联免疫吸附法测定 C 反应 蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素 -6 (interleukin-6. IL-6) 、肿瘤坏死因子 - α(tumor necrosis factor- α，TNF- α) 水 平。(4) 比 较 两 组治疗前后凝血指标水平。治疗前、治疗 4 周后 采用博科 BK-400 全自动生化分析仪(山东来影医 疗科技有限公司) 测定凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间(activated partial thromboplastin time，APTT)、 纤 维 蛋 白 原 (fibrinogen， FIB) 、D- 二聚体(D-dimer， D-D) 水平。(5)比较两组治疗 4 周内不良反应发生率。 1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( x(—) ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，等级资料采 用秩和检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为 96.00%(48/50) ， 高于对照组的 80.00%(40/50) ，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1.

　　2.2 两组治疗后 mTICI 分级比较 观察组 mTICI 分 级明显优于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 2.

　　2.3 两组治疗前后炎性因子水平比较 治疗前， 两组血清 CRP、IL-6 和 TNF- α 水平比较， 差异 均无统计学意义(P>0.05); 治疗后， 两组血清 CRP、IL-6 和 TNF- α 水平均低于治疗前， 且观察组低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见 表 3.

　　2.4 两组治疗前后凝血指标水平比较 治疗前， 两组 PT、APTT、FIB 和 D-D 水平比较， 差异均无 统计学意义(P>0.05); 治疗后， 两组 PT、APTT 均长于治疗前，且观察组长于对照组，两组 FIB、 D-D 水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差 异有统计学意义(P<0.05)。见表 4.

　　2.5 两组治疗 4 周内不良反应发生率比较 观察 组不良反应发生率为 16.00%，对照组不良反应发 生率为 20.00%，两组不良反应发生率比较，差异 无统计学意义(P>0.05)。见表 5.

　　3 讨论

　　AIS 是一种常见的脑血管疾病，近年来其发病 率明显升高，威胁患者健康 [7]。AIS 的病理基础主 要为颅内动脉血栓栓塞，导致血管腔闭塞，引起脑 组织血流中断及缺血缺氧，致使神经发生不可逆性 损伤，致残率及致死率均较高 [8-9] 。阿替普酶可直 接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，降解纤维蛋白，从 而溶解血栓， 但其对大面积阻塞溶栓再通效果差， 且极易引发出血 [10]。本研究结果显示， 治疗后， 观 察组治疗总有效率高于对照组， mTICI 分级明显优 于对照组。分析原因为机械支架介入取栓术置入 的支架可对血管起到支撑扩大的作用，避免管路塌 陷，恢复血管畅通，从而减轻神经功能障碍，改善 预后 [11]。

　　已知炎症反应在急性缺血性卒中发病中起到 重要作用，可引起炎症瀑布效应，引发血液循环障 碍或血管病变 [12]。CRP 是常见的炎性标志物，具 有促炎、促进斑块形成的作用 [13] 。IL-6 可诱导炎 症刺激因子的表达，引起局部炎症反应并参与神经 损伤; TNF- α 为机体免疫应答及炎性因子生成的 重要调节物质，其水平升高可加重炎症反应，同时 刺激自由基及大量神经毒性物质释放，引起神经损 伤 [14]。AIS 不但可引起中枢神经系统并发症，还可 导致继发性凝血障碍。本研究结果同时显示，治疗 后， 观察组血清 CRP、IL-6、TNF- α、FIB、D-D 水平均低于对照组， PT、APTT 均长于对照组。分 析原因为机械支架介入取栓术中 Solitaire AB 支架 可多次、反复取栓，通过物理方法将堵塞血管的栓 子尽快取出，并通过抽吸防止血栓碎片掉落至旁支 血管引发再阻塞，加快血液再灌注，控制炎性因子 表达， 改善凝血状况 [15]。本研究结果还显示， 两组 不良反应发生率比较，差异无统计学意义。提示联 合机械支架介入取栓术治疗未增加安全风险。

　　综上所述，机械支架介入取栓术联合静脉溶栓治疗 AIS 患者可提高治疗总有效率，改善 mTICI 分 级和凝血指标水平，降低血清炎性因子水平，效果 优于单纯静脉溶栓治疗。

　参考文献

　　[1] 殷涛，韩靖，赵腾跃 . 介入治疗血管内溶栓联合机械取栓对急性缺血性脑卒中患者脑血管血流状态及预后的影响 [J]. 中 国医刊，2020.55(7)：757-761.

　　[2] 周刚，王佳君 . rt-PA 动脉溶栓联合支架取栓对急性缺血性脑卒中患者的影响 [J]. 中风与神经疾病杂志，2018.35(2)：152-154.

　　[3] 刘晓玲 . rt-PA 溶栓前抗血小板治疗对脑梗死患者溶栓效果及预后的影响 [J]. 中国实用医刊，2019.46(19)：72-75.

　　[4] 郎丰龙，张强 . rt-PA 溶栓联合机械支架介入取栓对急性缺血性脑卒中患者炎性细胞因子和近期预后的影响 [J]. 检验医学 与临床，2021.18(1)：104-107.

　　[5] 华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组 . 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018[J]. 中华神经科杂 志，2018.51(9)：666-682.

　　[6] 智孔亮，卢丽敏，田磊，等 . 机械取栓辅助动脉内溶栓对急性缺血性脑卒中患者的疗效和颅内血流动力学、神经损伤标 志物的影响 [J]. 微循环学杂志，2019.29(4)：26-30.

　　[7] 杨占辉，尹学敬，王树平 . 静脉溶栓联合机械取栓治疗急性缺血性脑卒中的临床效果及其对免疫功能、预后的影响 [J]. 临床误诊误治，2019.32(9)：81-86.

　　[8] 朱沈辉，郦俊 . 介入治疗血管内溶栓联合机械取栓在急性缺血性脑卒中的疗效及对免疫细胞水平的影响研究 [J]. 中国急 救医学，2019.39(7)：662-666.

　　[9] 袁红，刘付轩聪，徐常清，等 . 机械取栓联合动脉溶栓对急性缺血性脑卒中病人血清 TGF- β1 水平及预后的影响 [J]. 中 西医结合心脑血管病杂志，2020.18(24)：4243-4246.

　　[10] 赵文斌，杨斌 . Trevo 支架取栓联合 rt-PA 静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者的疗效观察 [J]. 医药论坛杂志， 2019. 40 (11)：109-111.

　　[11] 李凌 . 急性缺血性卒中接受 rt-PA 静脉溶栓治疗后大脑中动脉再通和未通患者的预后情况 [J]. 首都食品与医药， 2018. 25 (10)：14-15.

　　[12] 于璇，王金艳，刘向阳，等 . rt-PA 早期静脉溶栓联合疏血通对急性缺血性脑卒中患者神经功能及 MAS 评分的影响 [J]. 临 床心身疾病杂志，2021.27(6)：87-91.

　　[13] 梁振湖，张红蕾，祁德波 . 丹红注射液联合针刺对急性缺血性脑卒中患者炎性因子水平及血液流变学指标的影响 [J]. 中 国中医急症，2015.24(1)：74-76.

　　[14] 焦荣红，牛慧敏，靳伟 . 醒脑静注射液联合阿替普酶对急性缺血性脑卒中患者炎性因子和颅内血流速度的影响 [J]. 河北 医药，2015(24)：3719-3722.

　　[15] 郭刚 . 机械支架介入联合 rt-PA 动静脉溶栓对急性脑梗死患者 TIMI 血流分级及预后的影响 [J]. 临床医学， 2021. 41(2)：38-39.