【摘要】目的：观察经腋窝入路无充气腔镜下单侧甲状腺肿瘤切除术治疗甲状腺肿瘤患者的效果。方法：回顾性分析2020年8月至2021年9月该院收治的91例行单侧甲状腺肿瘤切除术患者的临床资料。按照不同手术入路将其分为对照组(n=41)与观察组(n=50)。对照组实施经胸乳入路腔镜下切除术治疗，观察组实施经腋窝入路无充气腔镜下切除术治疗，比较两组围术期指标水平、炎性因子[视黄醇结合蛋白(RBP)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α]水平及甲状腺功能指标[三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)及促甲状腺激素(TSH)]水平、并发症发生率及切口满意度评分。结果：观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组CRP、TNF-α水平均高于术前，但观察组低于对照组，两组RBP水平均低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后48 h，两组TSH水平均高于术前，FT3、FT4水平低于术前，但组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组并发症发生率为4.00%，低于对照组的21.95%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组切口隐匿、切口瘢痕、色素沉着、切口疼痛等各项切口满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：经腋窝入路无充气腔镜下单侧甲状腺瘤切除术治疗甲状腺肿瘤患者可提高切口满意度，缩短手术时间，减少术中出血量和术后引流量，改善炎性因子水平，降低并发症发生率，效果优于经胸乳入路腔镜下切除术。

　　【关键词】腋窝入路；胸乳入路；腔镜；单侧甲状腺瘤切除术；促甲状腺激素；炎性因子；并发症

　　Effects of unilateral thyroidectomy through transaxillary approach without inflatable endoscope in treatment of patients with thyroid tumors

　　HOU Yulong

　　(1st Department of Oncology of the Central Hospital of Jiamusi City,Jiamusi 154002 Heilongjiang,China)

　　【Abstract】Objective:To observe effects of unilateral thyroidectomy through transaxillary approach without inflatable endoscope in treatment of patients with thyroid tumors.Methods:The clinical data of 91 patients who underwent unilateral thyroidectomy in this hospital from August 2020 to September 2021 were retrospectively analyzed.According to different surgical approaches,they were divided into control group(n=41)and observation group(n=50).The control group was treated with endoscopic resection through breast approach,while the observation group was treated with thyroidectomy through transaxillary approach without inflatable endoscope.The perioperative index levels,the inflammatory factor levels[retinol binding protein(RBP),C-reactive protein(CRP),tumor necrosis factor(TNF)-α],the thyroid function index levels[triiodothyronine(FT3),free thyroxine(FT4)and thyroid stimulating hormone(TSH)],the incidence of complications,and the incision satisfaction score were compared between the two groups.Results:The operation time of the observation group was longer than that of the control group,the intraoperative blood loss and the postoperative drainage volume were less than those of the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).24 h after the surgery,the levels of CRP and TNF-αin the two groups were higher than those before the surgery,but those in the observation group were lower than those in the control group;the levels of RBP in the two groups were lower than those before the surgery,but that in the observation group was higher than that in the control group;and the differences were statistically significant(P<0.05).48 hours after surgery,the TSH levels in both groups were higher than before the surgery,and the levels of FT3 and FT4 in both groups were lower than before the surgery;However,there were no statistically significant differences between the groups(P>0.05).The observation group had lower incidence of complications as 4.00%than 21.95%in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).Further,the incision satisfaction scores of incision concealment,incision scar,pigmentation and incision pain in the observation group were higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusions:Unilateral thyroidectomy through the axillary approach without inflatable endoscope for the patients with thyroid tumors can improve the incision satisfaction,shorten the operation time,reduce the intraoperative blood loss and the postoperative drainage,improve the levels of inflammatory factors,and reduce the incidence of complications.Moreover,it is superior to thyroidectomy through the breast approach.

　　【Keywords】Axillary approach;Breast approach;Endoscope;Unilateral thyroidectomy;Thyroid stimulating hormone;Inflammatory factor;Complication

　　甲状腺肿瘤好发于女性，以良性肿瘤较为常见，发病年龄逐渐年轻化，且发病率呈逐年升高趋势。通常良性肿瘤预后较好，治疗以手术切除为主。常规颈前开放术较为成熟，但颈部瘢痕明显，易遗留吞咽不适、颈部皮肤感觉异常等并发症[1]。腔镜技术具有切口小、瘢痕位置隐匿等特点，在临床得到广泛应用[2]。二氧化碳(CO2)气体注入建立操作空间是腔镜技术实施的前提条件，但术后可能发生皮下气肿、气体栓塞等并发症[3]。目前免充气腔镜技术受到多数医务人员的重度关注。本文观察经腋窝入路无充气腔镜下单侧甲状腺肿瘤切除术治疗甲状腺肿瘤患者的效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析2020年8月至2021年9月本院收治的91例单侧甲状腺瘤切除术患者的临床资料。纳入标准：经颈部超声、CT、细针穿刺细胞病理学检查确诊为单侧良性甲状腺肿瘤[3]；肿瘤直径≤5.0 cm；无颈部手术史；无甲状腺功能亢进症病史。排除标准：合并心、肺功能不全；术前行放化疗；存在胸廓畸形；伴双侧甲状腺腺叶病变、峡部病变。患者及其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书。按照不同手术入路将其分为观察组(n=50)和对照组(n=41)。对照组：男12例，女29例；年龄24~64岁，平均(44.93±3.15)岁；肿瘤直径2.0~4.8 cm，平均(3.48±0.66)cm；BMI 18~28 kg/m2，平均(22.93±1.45)kg/m2。观察组：男15例，女35例；年龄24~63岁，平均(45.10±3.20)岁；肿瘤直径2.0~5.0 cm，平均(3.51±0.65)cm；体质量指数(BMI)18~28 kg/m2，平均(23.05±1.41)kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

　　1.2方法对照组实施经胸乳入路腔镜下切除术治疗。协助患者取平卧位，适当垫高肩部，头部后仰，充分暴露颈部，行全身麻醉。医师于患者两乳尖连线胸骨旁约10 mm，以及左右乳晕上缘作3个10、5、5 mm切口，游离皮瓣并置入Trocar，注入CO2，维持压力6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于腔镜直视下采用超声刀游离空间，上缘至环状软骨，两侧至胸锁乳突肌外侧缘。切开颈白线，对甲状腺与颈前肌群间的疏松组织进行游离，颈前肌群以丝线悬吊，充分显露甲状腺腺体后进行切除。

　　观察组实施经腋窝入路不充气腔镜下切除术治疗。协助患者取仰卧位，患侧上肢外展，充分显露腋窝，麻醉方法同对照组。于腋前线、中线间作一5 cm切口，分离胸大肌膜表面皮瓣，用电刀游离皮下组织至胸大肌，深部皮瓣用拉钩拉起后，逐渐游离至锁骨上缘。在腋前线与乳房外上缘交叉做一个小切口，置入5 mm Trocar，术中抓取甲状腺腺体及周围组织，将腹腔镜镜头置入术腔后，分离胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头的间隙，充分暴露肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌，再游离胸骨甲状肌与甲状腺，颈前带状肌游离后拉起，显露患侧甲状腺，超声刀凝闭周围血管，切除肿瘤。

　　两组术中注意保护周围组织、喉返及喉上神经，切除标本做快速冰冻病理检查，于切口留置引流管。

　　1.3观察指标(1)比较两组围术期指标水平，包括手术时间、术中出血量、引流量、住院时间。(2)比较两组手术前后炎性因子水平。于术前、术后1 d，采集患者空腹外周静脉血3 mL，3000 r/min离心10 min，取血清，采用免疫放射法测定视黄醇结合蛋白(RBP)水平；采用酶联免疫法检测C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。(3)比较两组手术前后甲状腺激素指标水平。采用日立7800型全自动生化分析仪测定游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)及促甲状腺激素(TSH)水平。(4)比较两组并发症发生率。(5)比较两组切口满意度评分。采用本院自制的切口满意度调查表，由患者对切口隐匿度、切口瘢痕、色素沉着、切口疼痛进行评价，每项0~10分，评分越高满意度越高。

　　1.4统计学方法应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围术期指标水平比较观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　2.2两组手术前后炎性因子水平比较术前，两组CRP、RBP、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组CRP、TNF-α水平均高于术前，但观察组低于对照组，两组RBP水平均低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　2.3两组手术前后甲状腺功能指标水平比较术前，两组FT3、FT4、TSH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后48 h，两组TSH水平均高于术前，两组FT3、FT4水平均低于术前，但组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

　　2.4两组并发症发生率比较观察组并发症发生率为4.00%(2/50)，明显低于对照组的21.95%(9/41)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

　　2.5两组切口满意度评分比较观察组切口隐匿、切口瘢痕、色素沉着、切口疼痛等各项切口满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

　　3讨论

　　甲状腺肿瘤中良性肿瘤较为常见，临床多行外科手术切除，腔镜具备图像放大、远距离操作、微创等优势，可保障外科手术的精准度，同时改善切口美观度[4-5]。目前腔镜手术入路主要采用经胸乳入路，其手术操作与开放手术一致性较高，适用范围广，已在临床上广泛应用[6]。经腋窝入路是利用腋窝皮肤褶皱和颈胸部解剖结构，无需充气，手术效果更理想[7]。

　　手术属于侵入式操作，术后患者可出现应激反应，CRP、TNF-α可反映机体炎症程度，其水平越高表明机体炎症反应越严重；RBP与机体内脏蛋白合成过程密切相关，可反映机体应激状态[7-8]。本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，CRP、TNF-α水平和并发症发生率均低于对照组，RBP水平高于对照组，这一结果与文献报道相似[9]。分析原因为经胸乳入路可清晰显露甲状腺周围动静脉、喉返神经，处理病变组织较为容易，进而缩短手术操作时间[10]。而无充气腋窝入路术可在距离甲状腺较近处直接作切口，无需注入CO2，直接用拉钩建立腔隙，操作期间可全程直视进行皮瓣分离，便于发现术中出血点控制出血量，减少术中出血量，减轻手术操作创伤，减少术后引流量，降低机体应激反应[11]。但手术从颈前肌群入路，手术视野显露与颈白线暴露不同，腋窝操作孔距离过近，故会增加手术操作难度，故相应延长手术时间[12]。

　　甲状腺肿瘤发生以年轻女性为主，此时术后切口瘢痕会明显影响患者的美观。本研究结果同时显示，观察组切口隐匿、切口瘢痕、色素沉着、切口疼痛等各项切口满意度评分均高于对照组。分析原因在于经胸乳入路需要在多部位做切口，术后遗留较为明显的瘢痕，相应影响患者美观度。而经腋窝入路无充气腔镜下操作，利用腋窝皮肤褶皱，手术瘢痕隐蔽，满足患者对美学的追求[13]。已知甲状腺是人体主要的内分泌腺体，所分泌的甲状腺激素对机体靶器官可产生重要调节作用[14]。本研究结果还显示，术后48 h，两组TSH水平均高于术前，两组FT3、FT4水平均低于术前，但组间比较，差异均无统计学意义。分析原因为两种入路手术对机体组织的损伤均较轻，对甲状腺激素的影响不明显。

　　综上所述，经腋窝入路无充气腔镜下单侧甲状腺瘤切除术治疗单侧甲状腺肿瘤患者可提高切口满意度，缩短手术时间，减少术中出血量和术后引流量，改善炎性因子水平，降低并发症发生率，效果优于经胸乳入路腔镜下切除术。

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