【摘要】目的探讨全腹腔镜远端胃癌根治术(TLDG)联合“H2H”营养管理模式对胃癌患者免疫功能及抗凋亡因子(Livin)、表皮生长因子(EGF)、癌胚抗原(CEA)水平的影响。方法选取江苏省人民医院浦口分院2019年3月至2022年3月收治的58例胃癌患者，根据随机数字表法分为参照组[行腹腔镜辅助远端胃癌根治术(LADG)治疗]、观察组(行TLDG治疗)，各29例，围术期均接受“H2H”营养管理模式，并于术后定期随访2个月。比较两组患者围术期情况，术前、术后3 d免疫功能与炎症指标，术前、术后7 d肿瘤标志物水平，以及随访期间并发症发生情况。结果相比参照组，观察组患者手术时间、进食流质时间、术后排便时间、术后肛门排气时间均显著缩短；与术前比，术后3 d两组患者血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平均显著升高，但观察组低于参照组；CD3+、CD4+百分比均显著降低，但观察组显著高于参照组(均P＜0.05)；与术前比，术后7 d两组患者血清Livin、EGF、CEA水平均显著降低(均P＜0.05)；但两组间肿瘤标志物水平及随访期间并发症总发生率对比，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。结论相比于LADG，TLDG联合“H2H”营养管理模式均能降低胃癌患者Livin、EGF、CEA水平，安全性较好，而TLDG对胃癌患者免疫功能的影响更小，炎症反应更轻微，利于术后恢复，且手术时间更短。

　　【关键词】胃癌;全腹腔镜远端胃癌根治术;腹腔镜辅助远端胃癌根治术;免疫功能;炎症反应;肿瘤标志物

　　胃癌患者多采用胃切除术进行治疗，但手术会破坏患者消化道的连续性、完整性，影响食物摄入与吸收，造成营养不良，因此需要进行消化道重建。腹腔镜辅助远端胃癌根治术(LADG)是借助上腹部切口，将消化道重建在腹腔外进行，但受患者自身体质情况、肿瘤位置等影响，增加消化道重建难度，也增加了手术的危险性[1]。全腹腔镜远端胃癌根治术(TLDG)在全腹腔镜状态下完成肿瘤的淋巴结清扫，同时在腹腔镜的协助下，可清楚地暴露出手术操作部位，手术可操作空间较大，吻合时更精细，对组织的牵拉小，减少了邻近组织的损伤，进而可安全地完成消化道重建[2]。“H2H”营养管理模式是一种连续的、个体化的营养管理模式，将患者的营养治疗从院内扩展到院外，从而进行持续性的营养管理，改善患者营养吸收[3]。本研究旨在探讨胃癌患者经TLDG联合“H2H”营养管理模式治疗及干预后，其免疫功能的变化情况，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取江苏省人民医院浦口分院2019年3月至2022年3月收治的58例胃癌患者，依据随机数字表法分为两组，各29例。参照组患者中女性11例，男性18例；年龄41~67岁，平均(56.31±5.24)岁。观察组患者中女性12例，男性17例；年龄42~66岁，平均(56.47±5.32)岁。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间可行对比。纳入标准：符合《实用肿瘤外科学》[4]中关于胃癌的诊断标准者；经胃镜、病理组织活检确诊为胃癌者；病灶位于胃远端者；术前经超声胃镜、腹部增强CT等影像学进行分期显示肿瘤无远处转移，符合根治性手术指征者等。排除标准：肿瘤直径＞10 cm者；肿瘤转移灶侵犯重要血管者；存在幽门梗阻者等。患者及家属均签署知情同意书，研究经江苏省人民医院浦口分院医学伦理委员会批准。

　　1.2手术与护理方法

　　1.2.1手术方法两组患者均通过气管插管进行全麻，保持“人”字型平卧姿势，头高10°~20°，于脐下1 cm处作一长度约为10 mm切口(观察孔)，于左侧肋缘下2 cm与腋前线的交汇处行长度约12 mm的切口(主操作孔)，于右侧肋缘下与主操作孔相对称的部位，以及左、右两侧锁骨中线与脐水平线交汇处上方2 cm处分别作一长度为5 mm的切口(此3个切口作为辅操作孔)各孔均放置Trocar。术者站于左侧，一助站于右侧，扶镜手站于两腿之间，建立二氧化碳气腹，维持气腹压12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹腔镜下进行淋巴结清扫，术中探查原发灶确认未侵及食管，且未突破浆膜，探查确认有无远处转移。淋巴结的清扫后，将直线切割闭合器由主操作孔送入腹腔以离断十二指肠及胃远端大部分，然后将标本袋同从主操作孔置入以装入胃远端标本，随后进行消化道重建。

　　参照组患者则实施LADG，在完成淋巴结的清扫后，于腹上区正中剑突下方作一5~7 cm切口，从切口处放入切口保护器，并将患者胃组织从此切口牵出腹腔外，然后使用BillrothⅠ式进行吻合，完成消化道重建，最后放置引流管，逐层关腹。观察组患者实施TLDG，以超声刀于十二指肠切除后的残端后壁及残胃靠近大弯侧部位各切开一小孔，上提空肠并使输入袢对胃大弯、输出袢对胃小弯，腔内直线切割闭合器分别伸入两个小孔，行Brauns吻合，再用直线切割闭合器关闭共同开口，再以吸引器吸净共同开口处周围血迹，方便观察吻合情况，确认无黏膜破损及出血情况后将开口牵拉对合，并以切割闭合器进行关闭，完成消化道重建。扩大脐部切口至4~5 cm，将标本从切口取出，缝合切口，完成手术。两组患者术后均定期随访2个月。

　　1.2.2护理方法患者围术期间接受“H2H”营养管理模式：①设置营养管理小组，小组成员由经过专业营养知识培训并通过考试的1名护士长(安排营养管理活动)、1名营养师(制定营养方案)及2名责任护士(落实各项干预措施)组成。②制定营养干预方案，根据每位患者的病史、饮食习惯、消化道及营养状态等资料制定针对性的营养管理计划，后续据患者恢复效果、并发症等进行调整。③医院营养管理，举办营养健康知识讲座，讲解营养评估方法、营养成分对胃癌预后的影响及营养补充注意事项等内容，加强营养支持在患者及家属心中的重视程度。

　　④家庭营养管理，由小组成员建立相关微信群，以微信群形式对患者出院后营养管理进行指导，并要求患者定期返院复查并进行一对一面谈，以调查患者饮食状况及营养管理情况，并对饮食计划进行适当调整。

　　1.3观察指标①对比两组患者手术时间、进食流质时间、术后排便时间、术后肛门排气时间。②采集两组患者术前、术后3 d空腹静脉血5 mL，取3 mL血样以转速、时间分别为3 000 r/min、10 min进行离心，取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平；取剩下2 mL血样，使用流式细胞仪检测CD3+、CD4+百分比。③血清制备方式同②，采用酶联免疫吸附法检测患者术前和术后7 d血清抗凋亡因子(Livin)、表皮生长因子(EGF)，采用微粒子免疫法检测癌胚抗原(CEA)水平。④对比患者随访期间出血、吻合口狭窄、感染、胃瘫、吻合口瘘等并发症发生情况。

　　1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料经K-S检验证实均符合正态分布，以(x±s)表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者围术期指标比较相比参照组，观察组患者围术期指标(手术时间、进食流质时间、术后排便时间、术后肛门排气时间)均显著缩短，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

　　2.2两组患者炎症指标与免疫功能指标水平比较与术前比，术后3 d两组患者炎症指标(血清IL-6、TNF-α)水平均显著升高，但观察组显著低于参照组；CD3+、CD4+百分比均降低，但观察组显著高于参照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表2。

　　2.3两组患者肿瘤标志物指标比较与术前比，术后7 d两组患者血清Livin、EGF、CEA水平均显著降低，差异均有统计学意义(均P＜0.05)；但组间对比上述指标，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表3。

　　2.4两组患者并发症发生情况比较随访期间，参照组患者并发症总发生率为20.69%(6/29)(出血、感染、胃瘫、吻合口瘘分别为1、2、1、2例)；观察组患者并发症总发生率为10.34%(3/29)(感染、吻合口狭窄、吻合口瘘各1例)，组间比较，差异无统计学意义(χ2=0.526，P＞0.05)。

　　3讨论

　　LADG是治疗胃癌的常用术式，具有微创优势，但其手术操作空间较小，视觉受限易对消化道重建过程产生不良影响，致使患者术后恢复变差；此外，LADG对胃癌患者的疼痛影响较明显，而疼痛致使患者产生不良情绪，影响胃肠道功能恢复[5]；而TLDG借助全腹腔镜的放大作用，使术中术野更加清晰，且均于腹腔内操作，减少了患者术中创伤，整体操作难度也相对较小，利于患者术后恢复[6]。本研究中，相比参照组，观察组患者手术时间、进食流质时间、术后排便时间、术后肛门排气时间均缩短，提示相比于LADG，TLDG治疗更有利于胃癌患者术后恢复，且手术时间更短。

　　胃癌患者普遍存在免疫抑制，同时手术对周围组织所造成的损伤会激活受创组织周围的固有免疫系统，导致细胞因子激活，释放IL-6、TNF-α等炎症介质。TLDG无需将消化道牵拉至体外进行吻合，减少了物理刺激，还有效避免了腹部辅助切口对机体的创伤；术中视野清晰，术者对血管、神经及淋巴结的辨识更加精确，有效避免因视野模糊对周围组织造成的刺激，从而减轻对免疫功能的影响；同时，TLDG在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成吻合，最大程度地保留了吻合口处的血供，可减少吻合口瘘，且与端侧吻合口面积相比，侧侧吻合口面积更大，可降低吻合口狭窄发生风险[7]。“H2H”营养管理模式将单一的护理模式丰富为多形式的干预方案，以患者为中心，让更多相关人员参与到护理当中，从而有效提高患者管理依从性，改善术后质量[8]。因此，本研究中，相比参照组，观察组患者IL-6、TNF-α水平显著降低，CD3+、CD4+百分比显著升高，提示相比于LADG，TLDG联合“H2H”营养管理模式对胃癌患者免疫功能的影响较小，炎症反应轻微。

　　Livin、EGF、CEA是临床常用肿瘤指标，与肿瘤的增殖、侵袭及转移具有密切联系，其水平越高，则代表病情越严重。本研究结果显示，与术前比，术后7d两组患者血清Livin、EGF、CEA水平均降低；术后7 d组间肿瘤标志物水平及随访期间并发症对比，差异均无统计学意义，表明TLDG、LADG均能够对胃癌患者癌症病灶进行有效清除，且安全性良好。分析其原因可能在于，TLDG虽然较LADG进一步降低了手术创伤，但两者手术原理相同，均在腹腔镜下对癌症病灶进行清扫，均能得到较好的抗肿瘤效果[9]。“H2H”营养管理模式通过患者自身情况变化，制订自我特点的营养干预措施，保证了患者围术期间的营养支持，加快患者术后恢复速度[10]。

　　综上，相比于LADG，TLDG联合“H2H”营养管理模式均能降低Livin、EGF、CEA水平，安全性较好，而TLDG对胃癌患者免疫功能的影响更小，炎症反应更轻微，利于围术期指标的恢复，且手术时间更短，值得临床推广。

　　参考文献

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　　[4]邵志敏,王卓颖,徐烨,等.实用肿瘤外科学[M].上海:复旦大学出版社,2018:552-557.

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　　[6]张晓林,孙成林.完全腹腔镜远端胃癌根治术的近期临床效果[J].中国医疗器械信息,2022,28(5):84-86.

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　　[10]韦芳芳.“H2H”营养管理模式对肺结核患者营养状况及预后的影响[J].当代护士,2021,28(1):139-142.