【摘要】目的分析胫骨骨折手术中应用超声引导神经阻滞复合全身麻醉的效果及对患者血流动力学指标的影响。方法以随机数字表法将2021年2月至2022年2月枝江市人民医院收治的胫骨骨折患者92例分为两组，均接受胫骨骨折手术治疗。参照组(46例)采用全身麻醉，试验组(46例)采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉。比较两组患者麻醉相关指标，麻醉前和拔管后10 min视觉模拟疼痛量表(VAS)、Ramsay镇静评分，麻醉前、术毕、拔管后即刻、拔管后10 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)水平，以及术后不良反应发生情况。结果与参照组比，试验组患者丙泊酚使用量减少，麻醉后苏醒时间与拔管时间均缩短；与麻醉前比，拔管后10 min两组患者VAS评分均降低，Ramsay镇静评分均升高，与参照组患者比，试验组患者VAS评分降低，Ramsay镇静评分升高；与麻醉前比，术毕、拔管后即刻、拔管后10 min两组患者MAP水平及参照组患者HR水平均先升高后降低，试验组患者HR先降低后升高，且不同时间点试验组患者MAP、HR水平均低于参照组；对比两组患者不良反应总发生率，试验组低于参照组(均P<0.05)。结论胫骨骨折手术中超声引导神经阻滞复合全身麻醉，能够有效减少患者的丙泊酚使用量，缩短麻醉后苏醒时间与拔管时间，且镇痛、镇静效果较好，同时能够维持患者围术期血流动力学稳定，安全性较高。

　　【关键词】胫骨骨折;超声引导神经阻滞;全身麻醉;血流动力学

　　胫骨骨折是骨科常见的骨折类型，治疗此病主要采取切开复位内固定治疗。随着近年来医学模式不断进步，麻醉理念也逐渐得到有效发展，从最初的保障手术顺利完成进展至提高麻醉舒适度与安全性。全身麻醉是通过静脉注射、微量泵注等方式将适量麻醉药物注入患者机体内，暂时性抑制患者中枢神经系统，起到麻醉作用，但术后常会延长拔管时间，以致临床应用受到限制。超声引导神经阻滞复合全身麻醉可在超声下直观确定目标神经位置，进行准确穿刺，不仅能够降低神经及周围组织损伤，还可将麻醉药物于目标神经注入，显著阻滞区域神经，进而提升其效果，而且能够减少丙泊酚用量，促进患者术后恢复[1-2]。本研究选取胫骨骨折患者92例进行分组研究，旨在分析超声引导神经阻滞复合全身麻醉的应用效果，以及对患者血流动力学指标的影响和安全性分析，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料以随机数字表法将2021年2月至2022年2月枝江市人民医院收治的胫骨骨折患者92例分为两组，各46例。参照组中男、女患者分别为24、22例；年龄35~68岁，平均(51.38±16.38)岁。试验组中男、女患者分别为27、19例；年龄38~76岁，平均(57.12±18.88)岁。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，可比。纳入标准：符合《临床诊疗指南：骨科分册》[3]中关于胫骨骨折的诊断标准者；符合手术与麻醉指征者；美国麻醉医师协会(ASA)[4]分级为Ⅰ~Ⅱ级者；具备正常意识，可清楚表述自身想法者等。排除标准：自主意识欠缺者；长期采取镇静药物治疗者；对本次麻醉药物具有过敏反应者等。枝江市人民医院医学伦理委员会已批准本研究的实施，患者了解相关研究风险与责任，并签署知情同意书。

　　1.2麻醉方法患者术前禁食、禁水8 h，入室给予心率(HR)、血压、心电图等常规监测。参照组患者采用全身麻醉：首先进行麻醉诱导，静脉注射40μg/kg体质量的咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg)，等待患者进入睡眠状态后，随后依次静脉注射1.5~2.0μg/kg体质量的枸橼酸芬太尼注射液(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297，规格：2 mL∶0.1 mg)、1.5~2.0 mg/kg体质量的丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格：20 mL∶200 mg)及0.1 mg/kg体质量的注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg/支)。观察患者有无意识与应激反应，确定患者体征正常后置入一次性双管喉罩，连接呼吸机。

　　试验组患者采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉，先予以全身麻醉，麻醉诱导方法同对照组，然后协助患者取仰卧位，腹股沟区常规消毒，便携式超声探头置于腹股沟股动脉搏动点。将15 mL浓度为0.375%甲磺酸罗哌卡因注射液(西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H20060477，规格：10 mL∶120 mg)注入股神经周围，以完成股神经阻滞。之后抬高患肢，常规消毒腘窝皮肤，将超声探头放置在于腘横纹近端，并将探头固定在坐骨神经的远端分叉处，通过平面内技术注射15 mL浓度为0.375%甲磺酸罗哌卡因注射液完成坐骨神经阻滞。

　　两组患者通过全凭静脉麻醉进行麻醉维持：4~9 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1μg/(kg·h)注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格：2 mg/支)泵注直至手术结束前10min，以0.1mg/(kg·h)注射用苯磺顺阿曲库铵泵注至手术结束前30min。术中根据患者HR、脑电双频指数(BIS)调整药物剂量，HR在基础值的85%~115%，BIS值在40~60，保持8~10 mL/kg体质量潮气量，通过对通气频率的调节来控制呼气末二氧化碳分压在30~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

　　1.3观察指标①比较两组患者丙泊酚使用量、麻醉后苏醒时间及拔管时间。②采用视觉模拟疼痛量表(VAS)[5]评分评估麻醉前和拔管后10 min的疼痛情况，分值0~10分，分值越高疼痛越强烈；于麻醉前和拔管后10 min采用Ramsay镇静评分[6]评估患者镇静情况，1分表示激动不安；2分表示清醒，平静合作；3分表示嗜睡，对指令有反应；4分表示浅睡眠状态，可唤醒；5分表示入睡，对唤醒反应迟钝；6分为深度睡眠状态，唤醒无反应。③于麻醉前、术毕、拔管后即刻、拔管后10 min时，采用便携式多功能监护仪监测平均动脉压(MAP)、HR水平。④对两组患者术后尿潴留、寒颤、恶心呕吐等发生情况观察记录并计算总发生率。

　　1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件处理本研究数据，计量资料均符合正态分布且方差齐，以(x±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以[例(%)]表示，两组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者麻醉相关指标比较与参照组比，试验组患者丙泊酚用量减少，麻醉后苏醒时间、拔管时间均缩短，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

　　2.2两组患者VAS、Ramsay镇静评分比较与麻醉前比，拔管后10 min两组患者VAS评分均降低，Ramsay镇静评分升高，与参照组比，试验组患者VAS评分降低，Ramsay镇静评分升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

　　2.3两组患者血流动力学指标水平比较与麻醉前比，术毕、拔管后即刻、拔管后10 min两组患者MAP及参照组患者HR均先升高后降低，试验组患者HR先降低后升高，且不同时间点MAP、HR比较，试验组均低于参照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

　　2.4两组患者不良反应发生情况比较两组患者术后不良反应总发生率比较，试验组患者总发生率更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

　　3讨论

　　切开复位内固定术是治疗胫骨骨折常见外科术式，通常采取椎管内麻醉，麻醉效果一般，容易引起低血压、恶心呕吐、马尾综合征等术后不良现象。全身麻醉是通过静脉注射、呼吸道等方式，让麻醉药物进入患者体内，起到镇静、控制神经中枢的效果，以此来达到麻醉效果，但是单纯全身麻醉，起到的刺激传导功能偏弱，且对大脑皮层投射系统有效，易造成术中患者交感神经异常兴奋，使得肾上腺素异常升高，刺激大量儿茶酚胺释放，引起HR加快、血压升高等异常反应。

　　超声引导神经阻滞复合全身麻醉应用超声引导能够在直视下操作，避免损伤血管神经，能够使麻醉药液包绕在目标神经周围，提高阻滞成功率，降低神经穿刺损伤；且这种麻醉术式可减少对阿片类的使用，能够很快发挥镇痛作用，且镇痛效果较好；此外，该阻滞方法将坐骨神经与骨神经阻断，能够有效抑制疼痛刺激，从而提高镇痛、镇静效果[7]。通过对比两组患者麻醉相关指标及VAS、Ramsay镇静评分，结果发现，与参照组比，试验组患者丙泊酚使用量减少，苏醒时间、拔管时间缩短，VAS评分降低，Ramsay镇静评分升高，提示在胫骨骨折患者的手术中，使用超声引导神经阻滞复合全身麻醉，能够有效减少患者的丙泊酚使用量，缩短麻醉后苏醒时间与拔管时间，且镇痛、镇静效果较好。

　　术中患者常由于紧张或恐惧等不良情绪，交感神经被激活，血液中导致心跳加快的激素水平升高，从而使HR加快，且会消耗大量大脑能量，导致血压升高，MAP升高[8-9]。通过对比两组血流动力学指标，结果发现，术毕、拔管后即刻、拔管后10 min试验组患者MAP、HR均低于参照组，说明在胫骨骨折手术中，用超声引导神经阻滞复合全身麻醉，对患者血流动力学指标影响较小。究其原因，相较于单纯全身麻醉，超声引导神经阻滞复合全身麻醉由于神经阻滞有效阻断了股神经与坐骨神经上传疼痛刺激，加之全身麻醉可抑制迷走神经，因此麻醉范围更全面，镇痛、镇静效果更为显著，从而减少了术中丙泊酚使用量，而较少剂量丙泊酚有助于维持机体血流动力学稳定[10-11]。

　　此外，本研究中，试验组患者不良反应总发生率低于参照组(17.39%vs 2.17%)，进一步说明在胫骨骨折患者的手术中，使用超声引导神经阻滞复合全身麻醉，安全性较高。究其原因可能为，全身麻醉在目标神经注射麻醉药物后，能够获得较大区域麻醉效果，但存在引起严重不良反应的发生风险；超声引导神经阻滞复合全身麻醉可在保证手术麻醉效果的同时，减少全身麻醉药物用量，降低术后麻醉相关不良现象发生，且超声引导下，穿刺时能够清楚观察药物在组织中的分布情况，避免不良事件的发生[12-13]。

　　综上，在胫骨骨折患者的手术中，使用超声引导神经阻滞复合全身麻醉，能够有效减少患者的丙泊酚使用量，缩短麻醉后苏醒时间与拔管时间，且镇痛、镇静效果较好，同时能够维持患者血流动力学指标的稳定，安全性较高，值得推广应用。

       [1]刘瑞,白东亮.多模式连续坐骨神经阻滞对胫腓骨骨折患者术后镇痛效果的影响[J].实用临床医药杂志,2019,23(18):65-67,75.

　　[2]陈名正,符尚宏,王雪峰,等.超声联合区域神经阻滞对中青年胫骨骨折患者麻醉效果分析[J].中国医学装备,2021,18(8):109-112.

　　[3]中华医学会.临床诊疗指南:骨科分册[M].北京:人民卫生出版社,2009:75.

　　[4]肖玮,王天龙.美国麻醉医师协会(2012)年会精读:日间手术及相关麻醉领域进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2013,34(10):865-866,876.

　　[5]高万露,汪小海.视觉模拟疼痛评分研究的进展[J].医学研究杂志,2013,42(12):144-146.

　　[6]蒋超,庄青.右美托咪定腰丛-坐骨神经阻滞麻醉对胫腓骨骨折病人内固定术中的应用观察[J].内蒙古医科大学学报,2019,41(2):178-180,186.

　　[7]张云慧,顾新宇,刘清仁,等.超声引导神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2015,31(3):228-230.

　　[8]马宇,苏佳灿,陈建芳,等.区域神经阻滞技术在创伤胫腓骨骨折患者麻醉中的应用[J].第二军医大学学报,2016,37(11):1406-1409.

　　[9]王东,熊宜辉,李薇薇.超声引导下神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中的应用[J].江西医药,2016,51(4):364-366.

　　[10]高旭琴,范俊柏,赵小雨,等.超声引导下腘窝坐骨神经联合隐神经阻滞对胫腓骨骨折术后镇痛的疗效研究[J].西部医学,2019,31(11):1704-1708.

　　[11]周亦,巴吐尔·热西丁,陶正新,等.观察超声引导神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中的应用价值[J].中国现代药物应用,2018,12(16):63-64.

　　[12]裴晓娟,吴高平.超声引导神经阻滞联合全身麻醉在胫骨骨折手术中的麻醉效果及对患者应激反应的影响[J].陕西医学杂志,2019,48(11):1477-1480.

　　[13]何丽,郑洁,张英,等.胫骨骨折手术中超声引导神经阻滞复合全身麻醉的应用效果分析[J].中国处方药,2017,15(11):126-127.