【摘要】目的探讨不同浓度罗哌卡因腰硬联合麻醉对老年髋部骨折患者呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)水平的影响。方法依据随机数字表法将2020年8月至2021年8月梅州市第二中医医院收治的284例老年髋部骨折患者分为A组(94例)、B组(95例)、C组(95例)，3组患者均行L3~L4腰硬联合麻醉，且均于蛛网膜下隙分别给予3 mL 0.25%、0.375%、0.5%的罗哌卡因。比较3组患者麻醉效果，入室时(T0)、气管插管时(T1)、切皮时(T2)、术毕缝合时(T3)、苏醒10 min后(T4)血流动力学指标水平，围手术期不良反应发生情况。结果相比于A组，B、C组患者感觉、运动阻滞起效时间显著缩短，B、C组感觉、运动阻滞恢复时间显著延长；与T0时比，T1时3组患者RR、MAP、HR水平均降低，B、C组患者上述指标均显著低于A组，且C组RR水平显著低于B组；T2~T4时，A组患者RR、MAP、HR水平及B、C组患者RR水平均呈先降低后升高趋势，且T2、T3、T4时B、C组RR、MAP、HR水平均低于A组(均P>0.05)；而T2~T4时，B、C组患者MAP、HR水平未见明显波动，且T2、T3、T4时B、C组患者RR、MAP、HR水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。A、B组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P<0.05)；C组患者不良反应发生率显著高于A、B组(P<0.05)。结论不同浓度罗哌卡因腰硬联合麻醉对老年髋部骨折患者血流动力学及不良反应的影响存在差异，其中0.375%浓度的罗哌卡因既能维持患者术中血流动力学稳定，且产生的不良反应较少，整体麻醉效果最佳。

　　【关键词】罗哌卡因;腰硬联合麻醉;髋部骨折;血流动力学

　　手术是老年髋部骨折患者的首选疗法，可有效恢复髋关节功能，但受老年患者身体机能退化的影响，患者对麻醉药物的耐受力不足，麻醉风险较大，因此对老年髋部骨折患者围术期麻醉的要求比较高。罗哌卡因作为临床常用的长效酰胺类麻醉药，有不良反应少、作用持久的优势，小剂量用药可实现感觉、运动阻滞的分离效用，其临床效果已被广泛认可[1-2]，但不同浓度罗哌卡因麻醉效果与安全性均存在差异，目前关于罗哌卡因的应用浓度尚无统一标准。鉴于此，本研究对老年髋部骨折患者在手术中分别进行不同浓度罗哌卡因腰硬联合麻醉，探讨其对患者血流动力学指标的影响，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料依据随机数字表法将2020年8月至2021年8月梅州市第二中医医院收治的老年髋部骨折患者284例分为3组，A组94例，B组95例，C组95例。A组患者中男性52例，女性42例；美国麻醉医师协会(ASA)分级[3]Ⅰ级46例，Ⅱ级48例；年龄60~95岁，平均(79.27±4.14)岁。B组患者中男性55例，女性40例；ASA分级Ⅰ级43例，Ⅱ级52例；年龄60~89岁，平均(76.95±4.38)岁。C组患者中男性51例，女性44例；ASA分级Ⅰ级45例，Ⅱ级50例；年龄60~90岁，平均(77.82±4.53)岁。3组患者上述资料比较，差异无统计学意义，组间具有可比性。纳入标准：符合《老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)》[4]中的相关诊断标准，且经CT或MRI检查确诊者；ASA分级Ⅰ~Ⅱ级者。排除标准：有腰硬联合麻醉禁忌证者；有心、肝、肾等功能不全者；有严重感染、凝血功能障碍者。患者及家属均签署知情同意书，院内医学伦理委员会已批准该项研究。

　　1.2麻醉方法3组患者均在入室后建立静脉通道、取健侧卧位、吸氧等准备，并监测生命体征，消毒腰L3~L4并于此区域以行间隙穿刺，选择18G硬膜外穿刺针，穿刺至硬膜外腔后，以25G腰穿针，穿过硬膜外穿刺针口，刺破蛛网膜，若回抽导管见无血、无气、清亮脑脊液流出则为穿刺成功，退出针芯，然后以0.2 mL/s匀速注入3 mL盐酸罗哌卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20163174，规格：10 mL∶75 mg)至蛛网膜下腔并留置硬膜外导管，其中A、B、C组的麻醉药液浓度分别为0.25%(0.75%罗哌卡因1 mL+注射水2 mL配比)、0.375%(0.75%罗哌卡因1 mL+注射水1 mL配比)、0.5%(0.75%罗哌卡因2 mL+注射水1 mL配比)的罗哌卡因，然后将腰椎穿刺针退出，经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管(向顶端留置3 cm导管)，退出硬膜外穿刺针，穿刺点覆盖消毒纱布，3组麻醉平面均调整控制在T8~T10，达到手术所需平面后进行手术治疗；对麻醉不满意者可适当追加本组浓度的罗哌卡因，术中出现低血压时静注盐酸麻黄碱注射液5~10 mg，心率(HR)>60次/min时，给予阿托品异丙嗪注射液0.25~0.50 mg。

　　1.3观察指标①对比3组患者感觉、运动阻滞、恢复时间。②记录3组患者入室(T0)、气管插管(T1)、切皮(T2)、术毕缝合(T3)、苏醒10 min后(T4)的呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、HR水平，采用血压计检测MAP，采用心电监护仪检测RR、HR。③记录3组患者围术期发生恶心/呕吐、低血压、心动过缓等不良反应发生情况。

　　1.4统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布且方差齐，以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以[例(%)]表示，两组间比较行χ2检验，多组间比较行χ2趋势检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 3组患者麻醉效果比较相比于A组，B、C组患者感觉、运动阻滞起效时间显著缩短，感觉、运动阻滞恢复时间显著延长，差异均有统计学意义(均P>0.05)；B、C组患者比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)，见表1。

　　2.2 3组患者RR、MAP、HR水平比较与T0时比，T1时3组患者RR、MAP、HR水平均降低，B、C组患者均显著低于A组，且C组RR水平显著低于B组；T2~T4时，A组患者RR、MAP、HR水平及B、C组患者RR水平均呈先降低后升高趋势，且T2、T3、T4时B、C组RR、MAP、HR水平均低于A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

       2.3 3组患者不良反应发生情况比较C组患者不良反应总发生均显著高于A、B组，差异均有统计学意义(均P>0.05)；A、B组患者比较，差异无统计学意义(P<0.05)，见表3。

　　3讨论

　　腰硬联合麻醉是老年髋部骨折患者常用的麻醉方式，常用麻醉药罗哌卡因，可通过抑制神经纤维传导而起镇静镇痛的作用，对心血管、神经等系统功能影响小，其临床效果已逐渐被认可[5]，但临床上关于何种浓度的选择还未形成统一标准。

　　本研究中，与T0时比，T1时3组患者RR、MAP、HR水平均降低，B、C组患者上述指标均显著低于A组，且C组RR水平显著低于B组，提示T1时患者进入麻醉状态，且随着罗哌卡因浓度的升高，麻醉深度越深，因此RR、MAP、HR处于较低水平；此外，T2~T4时，A组患者RR、MAP、HR水平及B、C组患者RR水平均呈先降低后升高趋势，而B、C组患者MAP、HR水平未见明显波动，且T2、T3、T4时B、C组RR、MAP、HR水平均低于A组，表明不同浓度罗哌卡因腰硬联合麻醉对老年髋部骨折患者血流动力学的影响存在差异，其中浓度为0.375%、0.5%罗哌卡因可有效稳定患者围术期血流动力学稳定，这可能由于，在腰硬联合麻醉中，随着罗哌卡因中应用浓度提高，其对老年髋部骨折患者椎管内的神经纤维传导抑制作用也随之增强，导致镇静、镇痛的效果得以提升[6]；相对于0.25%罗哌卡因，可有效抑制老年髋部骨折患者神经纤维传导而发挥较好的麻醉效果，有利于稳定手术操作所致的血流动力学波动[7]；而低浓度罗哌卡因组由于麻醉效果不足，导致术中刺激性及创伤性操作会引起患者血流动力学的强烈波动，甚至患者苏醒10min后仍存在明显的血流动力学波动[8-9]。

　　罗哌卡因有血管收缩和较高的蛋白质亲和力，故阻滞作用相对较长，但随着剂量的增大，产生的不良反应较多，影响术后恢复。本研究中，相比于A组，B、C组感觉、运动阻滞的起效时间显著缩短，B、C组感觉、运动阻滞的恢复时间显著延长；C组患者不良反应总发生均显著高于A、B组；A、B组患者比较，差异无统计学意义，说明不同浓度罗哌卡因腰硬联合麻醉均可使老年髋部骨折患者处于适合手术的镇静镇痛状态而使手术得以完成，故不会影响手术进程，且剂量越高，麻醉起效更快，麻醉维持时间更长，而0.5%罗哌卡因的不良反应较多。这可能由于，随着罗哌卡因中应用浓度提高，其对老年髋部骨折患者机体代谢负担也随之增加，导致不良反应增加；其中患者可能难以适应0.5%的浓度罗哌卡因的麻醉，导致不良反应的发生显著增多[10]。

　　综上，不同浓度罗哌卡因腰硬联合麻醉对老年髋部骨折患者血流动力学及不良反应的影响存在差异，0.375%浓度的罗哌卡因能更好地维持患者术中血流动力学稳定，且产生的不良反应少，可为临床选择合适的罗哌卡因浓度提供重要的参考依据，值得临床推广应用。

参考文献

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　　[3]李响.美国麻醉医师协会分级在老年肝癌患者外科治疗风险评估中的作用[J].实用老年医学,2015,29(9):755-758.

　　[4]中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会.老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)[J].中华创伤骨科杂志,2017,19(11):921-927.

　　[5]孟华,刘文娜.不同浓度罗哌卡因对老年人髋关节置换术后的镇痛效果比较[J].国际老年医学杂志,2022,43(5):599-602.

　　[6]孙红莉.不同浓度罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞镇痛的对比研究[D].兰州:兰州大学,2018.

　　[7]龚小刚.下肢手术不同剂量低浓度罗哌卡因腰-硬联合麻醉的效果比较[J].当代医学,2021,27(29):121-122.

　　[8]赖小红.不同浓度罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中的麻醉效果观察[J].临床合理用药杂志,2021,14(23):122-124.

　　[9]应美红,杨衍忠,王俊晖,等.腰硬联合麻醉中罗哌卡因应用浓度在髋关节置换术患者的应用效果[J].透析与人工器官,2022,33(1):41-45.

　　[10]胡松权.不同浓度罗哌卡因等比重腰硬联合麻醉在剖宫产术中的效果比较[J].医疗装备,2016,29(24):57.