【摘要】斑秃以非瘢痕性脱发及突发性脱发为主要特征，传统免疫疗法能够取得一定的治疗效果，但是长期应用安全性较差；紫外线光疗属于临床治疗皮肤病的常用物理疗法，其中308 nm准分子光属于紫外光，不仅光纯度高，同时作为中波紫外光可通过滤片阻断短波紫外光，在皮肤病的临床治疗中发挥了重要的作用，且具有治疗见效快、疗程短与安全性高等特点。现就斑秃的病因病机、斑秃临床常用治疗手段及308 nm准分子光治疗的机制和原理进行总结分析，以期为临床对308 nm准分子光的应用提供依据。

　　【关键词】斑秃;308 nm准分子光;免疫因素;物理治疗

　　斑秃属于临床多发性、非瘢痕性、脱发性疾病，以突发性斑片状脱发为主要临床表现，症状包括卵圆形或者圆形非瘢痕性毛发脱失斑，患者病情严重程度存在较大差异，病情严重者可进展为普秃或者全秃。临床上针对斑秃的治疗方式较多，如口服免疫抑制剂、补骨脂素及富血小板血浆局部注射等，但传统疗法治疗周期长，且适用性有限，无法应用于普秃、全秃及大面积皮损患者中，而疾病本身易反复发作，长期用药患者依从性不佳，反复注射也增加了患者治疗的疼痛和不便[1]。目前临床联合使用物理疗法治疗皮肤病取得了较好的效果，也为斑秃的治疗提供了广阔的前景，且物理疗法安全性好，可重复性强，易于控制，常见的有冷冻治疗、光化学疗法及308 nm准分子激光和准分子光、二氧化碳(CO2)点阵激光等[2]。308 nm准分子光属于单频中波紫外光，具有较强的穿透力，可达到真皮层并对斑秃部位毛囊发挥作用，诱导毛囊周围T淋巴细胞凋亡，同时还能够下调白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及干扰素-γ(IFN-γ)等细胞因子合成与分泌，在斑秃治疗方面效果确切[3]。因此，现就斑秃的发病机制、临床常用治疗手段及308 nm准分子光治疗的作用机制、安全性等方面进行综述，以期为斑秃的治疗提供参考。

　　1斑秃的病因病机

　　斑秃是一种由T淋巴细胞介导的较为常见的炎症性皮肤病，其特征是突发性及非瘢痕性脱发，该疾病发病机制尚未完全阐明。临床目前认为，斑秃的致病因素可能与遗传因素、精神因素、免疫因素等有关。

　　1.1遗传因素斑秃在人群中多为散发，且具有明显的家族聚集性。有研究对比利时和德国的206例斑秃患者的一级亲属(1 029名)和二级亲属(2 625名)进行调查，患者一级亲属中父母、同代及子女的发病风险分别为7.8%、7.1%、5.7%，二级亲属发病风险略高于普通人群，且先证者(在对某个遗传性状进行家系调查时，其家系中第一个被确诊者)和一级亲属的发病年龄明显相近[4]。有研究调查了226例中国儿童斑秃患者，统计结果显示，其一级、二级和三级亲属的患病率分别为2.87%、0.4%、0.13%，发病遗传度分别为51.20%、46.25%、25.65%，因此认为遗传在该疾病的发病中影响较大[5]。

　　1.2精神因素斑秃患者受到精神因素的影响，大脑皮层兴奋抑制功能失调，并出现内分泌系统功能和免疫系统功能紊乱，影响了毛发、毛囊正常生长[6]。斑秃患者在抑郁、焦虑等不良情绪下，会使机体内CD4+/CD8+比值下降，自然杀伤细胞(NK细胞)数量减少，降低T淋巴细胞和单核细胞的活性，导致细胞免疫功能低下，影响头皮毛囊的分子结构组成，使毛囊周围大量淋巴细胞浸润，导致毛囊生长期营养不良，提前进入退行期，从而引起疾病的发生。

　　1.3免疫因素斑秃患者皮损组织学检查结果显示，毛囊周围有大量CD4+、CD8+等T淋巴细胞浸润，活化后可分泌白细胞介素-1β(IL-1β)、IFN-γ等细胞因子，其中IL-1β对毛发生长可产生抑制作用，对毛发正常生长周期产生干扰，使其过早向终止期转化[7]。斑秃患者外周血存在辅助性T淋巴细胞1(Th1)/辅助性T淋巴细胞2(Th2)细胞分化失衡，Th1细胞居优势，因而皮损毛囊周围IFN-γ大量表达，介导毛囊部位的局部炎症反应，从而导致毛发生长调控紊乱，引起脱发。

　　2斑秃临床常用治疗手段

　　目前针对斑秃患者有许多可供选择的治疗方法，以下从药物治疗、心理治疗及物理治疗3个方面分别进行阐述。

　　2.1药物治疗药物治疗包括糖皮质激素类、他克莫司、局部外用米诺地尔、接触致敏剂等，在局限性片状斑秃患者的治疗中被广泛应用。

　　2.1.1糖皮质激素糖皮质激素主要通过抑制免疫系统和抗炎作用，促使局部毛发再生，具有见效快、疗效好等特点，但局部应用可能会导致毛囊疾患、皮肤萎缩等，系统应用可引发血压、血糖升高、感染加重等不良反应[8]。

　　2.1.2他克莫司他克莫司为免疫抑制性大环内酯类药物，具有较强的免疫调节作用，可抑制T淋巴细胞的活化，但临床单独外用的效果并不理想，推测可能与他克莫司的分子量大、药物不易渗透皮下等特点有关。

　　2.1.3局部外用米诺地尔局部外用米诺地尔能够刺激毛囊生长，加快毛发再生，还能够降低T淋巴细胞炎症浸润与炎症反应，抑制脱发并可对毛囊生长期发挥维持作用，能够有效延长毛囊上皮存活时间，但治疗周期较长且易复发。

　　2.1.4接触致敏剂接触致敏剂通过诱发局部迟发型变态反应，抑制局部免疫反应和炎症因子的活化与释放，使休止期毛囊再次进入生长期，其中应用较多的是二苯基环丙烯酮；文献数据显示，其治疗脱发的有效率多在53.75%左右，且对于脱发面积小、病程短的重症斑秃患者疗效较好[9]。但是临床需要注意治疗期间可能出现的不良反应，例如瘙痒、湿疹、红斑等，及时干预以减轻不良反应对患者造成的影响。

　　2.2心理治疗斑秃患者普遍存在睡眠障碍，不良心理情绪突出，这可能与机体炎症反应诱导的神经递质分泌紊乱有关。相关研究显示，相对于普通人群，斑秃患者的负性情绪更为突出，发生不良情绪的概率更高，这些不良情绪会对个人、社会和工作造成负面影响，因此在斑秃的治疗过程中应特别注重心理干预[10]。临床可通过长期、循序渐进地对斑秃患者进行心理干预，了解患者不良心理情绪的原因，针对性地进行健康教育和心理指导提升患者的疾病认知，鼓励患者正面面对情绪，引导患者积极乐观面对疾病和生活。

　　2.3物理治疗常见物理治疗有冷冻治疗、光化学疗法、CO2点阵激光及308 nm的准分子激光和准分子光等。

　　2.3.1冷冻治疗冷冻治疗是利用低温液氮冷冻来使脱发区局部反复受到寒冷的刺激，这种刺激会通过神经进行传导，因而可以调整神经系统的功能，而且还会反射作用于植物神经，促使患病部位皮肤血管的舒缩，使得毛囊的血液供应得以增加，这对于毛发的生长能起到很好的促进作用[11]。

　　2.3.2光化学疗法该治疗方案是使用光敏剂在紫外线的照射下，使表皮内发生光化反应，引起血管扩张，加快毛囊周围的血液循环，激发局部组织细胞的活力，加速毛囊组织的修复，从而促进毛发的生长，但治疗后极易复发，往往需维持治疗，且易出现光毒性反应、皮肤光老化、光敏性皮损等情况。

　　2.3.3 CO2点阵激光CO2点阵激光能形成显微热损伤柱，产生的创伤可以诱导细胞生长因子的表达，启动皮肤的损伤后修复机制，在治疗凹陷性浅表瘢痕显示出较好的治疗效果，但CO2点阵激光不能促使斑秃脱发区内毛发的生长，而能通过大量细孔的形成，以利于药物的渗透和吸收。

      2.3.4 308 nm准分子激光308 nm准分子激光是由氯原子、氙原子发生解离而出现的308 nm脉冲激光，其波长低于中波紫外线，在斑秃治疗中，可以对皮损区T淋巴细胞发挥细胞毒作用，抑制细胞因子的产生或诱导免疫调节作用等。

　　2.3.5 308 nm准分子光相较于308 nm准分子激光，308 nm准分子光虽然具有相似的作用，但是其主要采用非激光处理方式，且能够迅速对目标组织发射出比窄谱中波紫外线高出近10倍的能量。

　　2.4其他治疗克立硼罗属于以硼为基础的磷酸二酯酶-4抑制剂，在炎症性线状表皮痣、脂溢性皮炎、白癜风、银屑病及特异性皮炎等病症治疗中均有着广泛的应用，且效果理想，原因可能在于磷酸二酯酶-4抑制剂能够对应用区域直接发挥作用，可有效抑制炎症反应，能够在保证用药效果的情况下降低胃肠道反应发生率[12]。张帆等[13]研究中为斑秃患者应用克立硼罗软膏，持续用药1个月后患者出现约40%的新生头发，色泽乌黑，持续用药2个月后患者斑秃部位毛发再生且毛发色泽、粗细与分布密度等均与周围正常毛发无异。

　　3 308 nm准分子光治疗斑秃

　　308 nm准分子光治疗系统发光源是在高频电场作用下由氯原子与氙原子组成的分子，氯原子可接受一个来自于氙气的电子，被激活后氙原子与氯原子处于不稳定结合状态并生成单频准分子光，308 nm因波长较短无法穿透至被炎症因子影响的毛囊细胞，但是可对T淋巴细胞凋亡发挥诱导作用，从而取得治疗效果。

　　3.1 308 nm准分子光的作用机制308 nm准分子光诱导毛发再生的作用机制包含诱导T淋巴细胞凋亡、抑制细胞因子的产生及影响抗原表达细胞等3个方面。

　　3.1.1诱导T淋巴细胞凋亡308 nm准分子激光可诱导T淋巴细胞凋亡，紫外线照射至皮损部位时被内源性生物基因吸收并发生光化学反应，使得皮肤出现生物学改变，同时其还可直接作用于皮损处浸润的T淋巴细胞，从而加快T淋巴细胞凋亡，进而抑制其对毛囊的免疫反应，促进毛发生长与色素合成，而且随着照射时间延长，皮损部位大量T淋巴细胞被清除[14]。MOON等[15]应用308 nm准分子光对斑秃动物模型进行治疗，病理学评估结果表明，治疗后滤泡周围CD4+、CD8+T淋巴细胞浸润明显减少。

　　3.1.2抑制细胞因子的产生308 nm准分子光能够对细胞因子的产生发挥抑制作用，斑秃患者接受308 nm准分子光治疗后IL-8、TNF-α、IFN-γ等细胞因子水平降低时，皮损部位细胞因子数量即可恢复至正常水平，上述细胞因子下调对改善斑秃症状及毛发再生能够发挥积极作用。308 nm准分子光还能够缩短角质形成周期，从而能够对角质形成细胞分泌的TNF-α、白细胞介素-6(IL-6)及其他细胞因子功能产生影响。

　　3.1.3影响抗原表达细胞人体皮肤中主要的抗原递呈细胞为朗格汉斯细胞，308 nm波长被认为是紫外光，能抑制Langerhans细胞表面的主要组织相容性复合物-Ⅱ类分子的转录、表达和腺苷三磷酸酶活性；同时还能抑制细胞间黏附分子-1、刺激分子B7-1(CD80+)、B7-2(CD86+)的表达，导致朗格汉斯细胞和T淋巴细胞之间的相互作用受损[16]。邵佳等[17]的研究中，对照组患者应用5%米诺地尔酊外用治疗，用量为1 mL/次，1次/d，按摩至皮肤完全吸收；观察组患者在对照组的基础上联合应用308 nm准分子光治疗，治疗频率为2次/周，根据患者皮肤反应对照射剂量进行调整；研究结果表明，治疗后观察组患者临床总有效率显著高于对照组，国际通用脱发严重程度工具(SALT)评分显著低于对照组，可见予以斑秃患者308 nm准分子光治疗，能有效降低患者脱发程度，显著提升临床总有效率，临床治疗价值较高。

　　3.2 308 nm准分子光的安全性308 nm准分子光疗效比较高，患者治疗后不良反应主要表现为自限性或者急性光毒反应。308 nm准分子光有助于促进斑秃部位毛发再生，且斑秃复发率较低，能够取得确切的治疗效果，治疗后出现不良反应的发生率较低，常见不良反应包括短暂瘙痒、红斑及疼痛等。郑雅男等[18]研究中，对照组斑秃患者采用复方甘草酸苷与紫外线照射治疗，观察组斑秃患者应用308 nm准分子光与复方甘草酸苷治疗，治疗后观察组患者显效时间显著短于对照组，不良反应总发生率显著低于对照组，提示联合两种方法治疗斑秃，可进一步缩短临床症状缓解时间，且可在保证临床治疗效果的同时减少不良反应，安全性较好。

　　现阶段，国内外均无关于长期应用308 nm准分子光治疗而致癌的报道，与传统光疗相比，308 nm准分子光疗累积剂量相对更低，不会增加不良反应的发生，患者治疗依从性较高[19]。长期慢性紫外线照射可导致DNA突变概率升高，使得癌基因被激活，或者免疫抑制导致T淋巴细胞凋亡及NK细胞活性下降，继而造成机体免疫监视功能下降[20]，但是目前临床尚无关于308 nm准分子光引发皮肤肿瘤的相关报道，长期治疗的致癌性仍需进一步观察和验证。

　　4小结与展望

　　临床治疗斑秃的方法较多，系统用药及局部治疗等均可取得一定的疗效，药物治疗容易诱发不良反应，相比于其他疗法，308 nm准分子光治疗更加安全和方便，患者的治疗依从性更高，而且与传统紫外线疗法相比，308 nm准分子光疗法所需的累积照射剂量更少，在斑秃、白癜风及银屑病等皮肤疾病治疗中应用日益广泛。但是由于308 nm准分子光临床应用时间较短，其治疗作用机制、生物学效应及应用安全性等仍需进行深入研究和分析。

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