【摘要】目的：观察鼻内镜中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎患者的效果。方法：回顾性分析2019年12月至2020年10月该院收治的83例真菌性上颌窦炎患者的临床资料，按照手术方案不同将其分为观察组42例和对照组41例。观察组采用鼻内镜中下鼻道联合开窗术治疗，对照组采用鼻内镜中鼻道开窗术治疗，比较两组临床疗效、并发症发生率、复发率，术前、术后6个月鼻窦症状(Lund-Mackay)评分、嗅觉功能评分及术前、术后1 d血清炎性因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-1β]水平。结果：观察组治疗总有效率为95.24%(40/42)，高于对照组的78.05%(32/41)，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，观察组Lund-Mackay评分低于对照组，嗅觉功能评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1 d，两组血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-1β水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，观察组并发症发生率为2.38%(1/42)，低于对照组的21.95%(9/41)，复发率为5.00%(2/40)，低于对照组的28.12%(9/32)，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：鼻内镜中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎患者可提高治疗总有效率和嗅觉功能评分，降低Lund-Mackay评分、血清炎性因子水平、并发症发生率和复发率，效果优于鼻内镜中鼻道开窗术治疗。

　　【关键词】鼻内镜；中下鼻道联合开窗术；中鼻道开窗术；真菌性上颌窦炎；嗅觉功能；并发症；炎性因子

　　Effects of combined fenestration of middle and lower nasal meatus under nasal endoscope in treatment of fungal maxillary sinusitis

　　【Abstract】Objective:To observe effects of combined fenestration of middle and lower nasal meatus under nasal endoscope in treatment of fungal maxillary sinusitis.Methods:The clinical data of 83 patients with fungal maxillary sinusitis admitted to the hospital from December 2019 to October 2020 were retrospectively analyzed.According to different surgical schemes,they were divided into observation group(42 cases)and control group(41 cases).The observation group was treated with the combined fenestration of middle and lower nasal meatus under nasal endoscope,while the control group was treated with middle nasal meatus fenestration under nasal endoscope.The clinical efficacy,the incidence of complications,the recurrence rate,the sinus symptom(Lund-Mackay)score and the olfactory function score before and 6 months after the operation,and the inflammatory factor levels[tumor necrosis factor-α(TNF-α),C-reactive protein(CRP),interleukin-6(IL-6),IL-1β]before and 1 day after the operation were compared between the two groups.Results:The total effective rate of treatment in the observation group was 95.24%(40/42),which was higher than 78.05%(32/41)in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).6 months after the operation,the Lund-Mackay score of the observation group was lower than that of the control group,the olfactory function score was higher than that of the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).1 day after the operation,the levels of serum TNF-α,CRP,IL-6 and IL-1βin the two groups were higher than those before the operation,but those in the observation group were lower than the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).Further,6 months after the operation,the incidence of complications in the observation group was 2.38%(1/42),which was lower than 21.95%(9/41)in the control group;the recurrence rate was 5.00%(2/40),which was lower than 28.12%(9/32)of the control group;and the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusions:The combined fenestration of middle and lower nasal meatus under nasal endoscope in the treatment of fungal maxillary sinusitis can improve the total effective rate and the olfactory function scores,and reduce the Lund-Mackay scores,the inflammatory factor levels,the incidence of complications and the recurrence rate.Moreover,it is superior to middle nasal meatus fenestration under nasal endoscope.

　　【Keywords】Nasal endoscope;Combined fenestration of middle and lower nasal meatus;Middle nasal meatus fenestration;Fungal maxillary sinusitis;Olfactory function;Complication;Inflammatory factor

　　真菌性鼻窦炎是由真菌侵袭鼻、鼻窦黏膜引起的特异性感染性疾病，上颌窦是其好发部位。真菌性上颌窦炎患者临床主要表现为鼻塞、流涕、头痛等症状，与鼻窦肿瘤、慢性鼻窦炎区分难度较大[1]。鼻内镜中鼻道开窗术具有微创、术野清晰、操作精准等优势，但上颌窦窦腔较大、窦口位置特殊，鼻内镜未能完全探及泪前隐窝、齿槽隐窝等部位，难以彻底清除上颌窦内真菌团块，易导致复发[2-3]。鼻内镜中下鼻道联合开窗术具有彻底清除病灶、创伤小、引流充分、并发症少等优点，已在临床中广泛应用[4]。本文观察鼻内镜中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎患者的效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析2019年12月至2020年10月本院收治的83例真菌性上颌窦炎患者的临床资料。纳入标准：符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》中相关诊断标准[5]，并经影像学、实验室检查确诊；单侧病变；血液系统和免疫系统功能正常；符合鼻内镜手术指征。排除标准：鼻腔畸形；复发；处于妊娠期或哺乳期；认知功能障碍；患有精神类疾病。患者及其家属均知情本研究内容并签署知情同意书。按照手术方案不同将其分为观察组42例和对照组41例。观察组男22例，女20例；年龄21~57岁，平均(39.14±6.56)岁；就诊时临床症状：中鼻道脓涕18例，中鼻道干酪样物10例，中鼻甲肥大6例，下鼻甲肥大12例，鼻中隔偏曲6例，钩突息肉样变8例；病程6个月至4年，平均(2.48±0.49)年；左侧19例，右侧23例。对照组男23例，女18例；年龄21~57岁，平均(41.05±6.83)岁；就诊时临床症状：中鼻道脓涕15例，中鼻道干酪样物8例，中鼻甲肥大9例，下鼻甲肥大10例，鼻中隔偏曲4例，钩突息肉样变6例；病程6个月至4年，平均(2.51±0.54)年；左侧21例，右侧20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

　　1.2方法对照组采用鼻内镜中鼻道开窗术治疗。患者取仰卧位，全身麻醉，7230AA型鼻内镜(Karl Storz GmbH&Co.KG，国械注进20172221046)下切除鼻腔息肉、钩突，咬除筛泡，扩大上颌窦自然口约1.5 cm×1.0 cm，取出真菌团块和分泌物，检查窦腔，咬除息肉样病变黏膜，之后修整黏膜边缘，用0.25%碘伏反复冲洗窦腔，再用明胶海绵、膨胀海绵填塞鼻腔；鼻中隔偏曲者术中需同时行鼻中隔矫正；鼻甲肥大者术中需部分切除鼻甲外侧。

　　观察组采用鼻内镜中下鼻道联合开窗术治疗。患者取仰卧位，全身麻醉，鼻内镜下先行中鼻道开窗，常规操作同对照组，再向内骨折下鼻甲，扩大下鼻道；在下鼻道外侧壁开放上颌窦，确定鼻泪管开口处，在其后下方由后向前切开外侧壁，在骨质较为薄弱处用骨凿扩大骨孔，开窗孔上下径1.0~1.5 cm，前后径1.0~1.2 cm；鼻内镜下经中、下鼻道开窗口清除上颌窦内真菌性病变组织，并复位骨折下鼻甲，用膨胀海绵压迫止血中鼻道，下鼻道开窗口无须填塞。

　　两组术后均给予抗生素预防感染3~5 d，术后48 h取出填塞物，每天用生理盐水冲洗鼻腔至术后3个月；术后14 d复查鼻腔，清理残留海绵、创面结痂，并定期清理鼻腔。

　　1.3观察指标(1)术后3个月，比较两组临床疗效。治愈：临床症状消失，窦腔黏膜上皮化，窦口开放良好，无干酪样物或脓性分泌物；显效：临床症状改善，窦腔内部分区域黏膜水肿、肥厚或肉芽形成，有脓性分泌物或真菌团块；无效：临床症状无改善，窦口堵塞，黏膜水肿息肉样变，并见干酪样物。总有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。(2)术前、术后6个月，比较两组鼻窦症状严重程度和嗅觉功能评分。采用Lund-Mackay评分评估鼻窦症状严重程度，包括上颌窦、蝶窦、额窦、窦口鼻窦复合体、前组筛窦、后组筛窦，总分0~12分，分值越高表示鼻窦症状越严重[6]；采用康涅狄格化学感觉临床研究中心嗅功能检查法评估嗅觉功能，>6分表示嗅觉正常；5~6分表示嗅觉轻度下降；4分表示嗅觉中度下降，2~3分表示嗅觉重度下降，<2分表示无嗅觉[7]。(3)术前、术后1 d，比较两组血清炎性因子水平。采集患者空腹静脉血3 mL，2500 r/min离心(离心半径8 cm)10 min取血清，用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、IL-1β水平。(4)比较两组并发症发生率和复发率。于术后6个月统计复发情况，治疗有效者再次出现真菌性鼻窦炎症状即为复发。

　　1.4统计学方法采用SPSS 22.0软件处理数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组临床疗效比较观察组治疗总有效率为95.24%(40/42)，高于对照组的78.05%(32/41)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　2.2两组手术前后Lund-Mackay评分和嗅觉功能评分比较术前，两组Lund-Mackay评分和嗅觉功能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组Lund-Mackay评分均低于术前，且观察组低于对照组，两组嗅觉功能评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　2.3两组手术前后血清炎性因子水平比较术前，两组血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-1β水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，两组血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-1β水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

　　2.4两组并发症发生率和复发率比较术后6个月，观察组并发症发生率为2.38%(1/42)，低于对照组的21.95%(9/41)，复发率为5.00%(2/40)，低于对照组的28.12%(9/32)，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

　　3讨论

　　真菌性上颌窦炎是由真菌感染引起的上颌窦炎性病变。上颌窦解剖结构较为复杂，骨块不规则，且现有医疗器械无法到达上颌窦内各个角落，导致鼻内镜中鼻道开窗术难以彻底清除病变组织，术后复发风险较高[8-9]。

　　本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组；术后6个月，观察组Lund-Mackay评分低于对照组，嗅觉功能评分高于对照组。分析原因为鼻内镜中下鼻道联合开窗术能更清晰地显示中鼻道开窗术的盲区，避免真菌团块残留，从而改善患者鼻窦症状、嗅觉功能，提高疗效[10]。本研究结果同时显示，术后1 d，两组血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-1β水平均高于术前，但观察组低于对照组。分析原因为手术作为创伤性应激源，可引起机体炎症反应，导致炎性指标水平升高，而鼻内镜中下鼻道联合开窗术可显著提高术野清晰度，便于彻底清除病变，且能减轻对周围组织的损伤，从而减轻炎症反应[11]。本研究结果还显示，术后6个月，观察组并发症发生率和复发率均低于对照组。分析原因为鼻内镜中下鼻道联合开窗术可从中、下鼻道进行操作，减轻对眶内壁及其他组织的损伤，从而减少术后并发症，术后充分引流能改善上颌窦腔内潮湿、低氧环境，避免真菌繁殖，且术中真菌团块清除效果显著，有助于降低复发风险[12]。

　　综上所述，鼻内镜中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎患者可提高治疗总有效率和嗅觉功能评分，降低Lund-Mackay评分、血清炎性因子水平、并发症发生率和复发率，效果优于鼻内镜中鼻道开窗术治疗。

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