【摘要】妊娠后，子宫动脉(uterine artery，UtA)血流动力学指标会发生一系列变化，超声监测UtA血流动力学参数有助于帮助临床识别高危妊娠，评估妊娠结局，降低孕产妇和胎儿的病死率及并发症发生率。本文就超声监测妊娠期母体UtA血流动力学的研究进展进行综述。

　　【关键词】超声监测；妊娠期；子宫动脉；血流动力学；不良妊娠结局

　　Research progress in ultrasound monitoring of maternal uterine artery hemodynamics during pregnancy

　　LI Shihui,ZHU Lingling,XIANG Yushi*

　　(Ultrasound Department of Shenyang Women’s and Children’s Hospital,Shenyang 110011 Liaoning,China)

　　【Abstract】When pregnancy,the uterine artery(UtA)hemodynamics has undergone a series of changes.The ultrasound monitoring of the UtA Doppler resistance index can help to identify high-risk pregnancies and assess whether there are adverse pregnancy outcomes,thereby reducing the mortality and the incidence of complications of the pregnant women and the fetuses.This article reviewed the research progress of ultrasound monitoring maternal UtA hemodynamics during pregnancy.

　　【Keywords】Ultrasonic detection;Pregnancy;Uterine artery;Hemodynamics;Adverse pregnancy outcome

　　子宫动脉(uterine artery，UtA)血流检查指用多普勒超声监测UtA血流动力学参数。临床可通过监测孕妇UtA或螺旋动脉，观察母胎血流灌注情况[1]。本文就超声监测妊娠期母体UtA血流动力学的研究进展进行综述。

　　1 UtA解剖及妊娠期生理病理改变

　　UtA位于阴道上方宫颈外侧，分上下两支，上行支穿行于子宫肌层并向内膜层方向走行，在内膜层又分出基底动脉和螺旋动脉两个分支，其中基底动脉供应内膜基底层，不受激素影响，螺旋动脉供应内膜功能层，受激素影响管径可发生明显变化。妊娠后螺旋动脉可发生血管重塑(管径增宽，阻力降低，形成有效胎盘灌注)，以适应胚胎生长发育需求，这是早期妊娠的一种特殊改变，临床可通过血管阻力变化进行早孕预测[1-3]。

　　血管重塑贯穿于整个妊娠期[4]，妊娠5~7周，螺旋动脉开始重塑，UtA血流速度加快，血流阻力降低，8周后，UtA和弓状动脉相继重塑，血管重塑在妊娠12~28周时达高峰，此时UtA血流阻力明显降低；28~37周，重塑过程仍缓慢存在，UtA阻力下降减慢；37周后，UtA血流速度和阻力参数几乎无变化，表明重塑过程基本结束。有学者认为第二次血管重塑在妊娠16~18周之间完成[5]。

　　螺旋动脉血管重塑不足与先兆子痫(preeclampsia，PE)、胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)等并发症有关。病理状态下，滋养层细胞对螺旋动脉的侵蚀受阻，仅达蜕膜层，血管呈不扩张或仅轻度扩张状态，血流阻力较正常妊娠高，胚胎生长发育受到影响。PE患者子宫胎盘循环处于高阻状态，损害血管完整性，小动脉内形成动脉粥样硬化，导致血管阻塞、局部缺血和坏死，UtA阻力增高[6-8]。UtA是胎儿生长发育时从母体吸收营养的主要途径，其血流状态可反映胎盘的血液循环状况，并直接关系到胎儿的生长发育及围生结局[9]。

　　2超声监测UtA血流动力学

　　2.1 UtA超声监测方法UtA宫颈段三维重建空间形态研究显示，UtA外观变异性较高[10]，其在宫颈水平方向旋转180°，形成一个环形，节段扭曲，有前降段和后升段，经产妇比初产妇节段更曲折。UtA颈段最稳定的部分是环，在彩色多普勒超声成像上可以识别其上行支，并使用矢状切或横切技术在水平方向上重复测量。UtA收缩期峰值流速/舒张期流速(S/D)、搏动指数(pulsatility index，PI)及阻力指数(resistance index，RI)是定义动脉血流波形的三个常用指标[11]，RI、PI可反映UtA瞬时血流阻力，其中最常用的指标是PI[12-13]。所有指标联合检测的灵敏度最高，其中PI的特异性最高，其次是舒张早期切迹。UtA有舒张早期切迹的患者发生PE的可能性是无舒张早期切迹患者的3倍[14]。因妊娠24周的血流动力学参数具有较高敏感性和特异性，故在妊娠24周左右开展多普勒超声检查为宜[15]。

　　国际妇产科超声协会(ISUOG)指南对UtA超声测量阐述如下[16-18]：(一)妊娠早期。①腹式测量：孕妇无需充盈膀胱，首先于子宫正中矢状切面显示宫颈，再向一侧移动探头，应用彩色多普勒血流成像技术扫查UtA上行支，再测量对侧UtA。②阴式测量：将腔内探头放置于阴道前穹隆，测量UtA血流动力学参数，UtA血流速度应大于50 cm/s，以此区别螺旋动脉。(二)妊娠中晚期。①腹式测量：孕妇取仰卧位，平静呼吸下探头置于腹部下1/4，于孕妇子宫下段肌壁外侧缘，用彩色多普勒血流成像显示出UtA与髂外动脉交叉处，以识别UtA。取样容积置于距交叉点远端约1 cm处、UtA分叉之前，再测量对侧UtA。应注意随孕周增加，子宫右旋可造成左侧UtA测量困难。②阴式测量：孕妇排空膀胱取截石位，将腔内探头放置于阴道后穹隆，用彩色多普勒超声于宫颈内口水平识别UtA，同法测量对侧UtA。测量角度均需＜30°，取样容积约等于血管管径，获取3~5个连续稳定、形态均匀一致的血流频谱后冻结图像[19]，计算S/D、PI及RI值，而阴道超声检测可获得更高PI值[20-21]。

　　2.2超声下妊娠期UtA血流变化UtA频谱多普勒波形在妊娠早期和非妊娠期女性中表现为高血管阻力，有切迹，舒张期呈驼峰状；妊娠中期，UtA顺应性增加，高阻逐渐变为低阻，且舒张期血流丰富，舒张早期切迹消失，相应PI、RI降低[22]。正常妊娠中晚期，UtA-RI、PI值随孕周增加呈现明显下降趋势[23-24]。

　　在因胎盘功能障碍而出现不良妊娠结局的妇女中，可见胎盘滋养细胞对子宫血管系统的入侵失败，导致血流受阻，UtA阻力参数增高。妊娠过程中连续超声监测若显示UtA-PI水平升高，并伴有舒张早期切迹，则表示UtA收缩、舒张功能发生改变，胎盘灌注受损[15，25]。

　　通常妊娠晚期妇女UtA多普勒超声测量异常定义为：PI≥第95百分位数，或PI-平均值≥2个标准差，或出现双侧舒张早期切迹[14，26-27]。而使用第95百分位数作为唯一的临界值(11~13周时为2.35，18~24周时为1.60)似乎并不合适[5]，因为不同母体特征，如种族、体质量和身高等，会独立影响PI值。因此，使用唯一值可能无法准确反映血管阻力水平，在调整母体特征后，以中位数的倍数(MoM)表示的PI更可取。

　　3超声监测UtA对于妊娠不良结局的预测价值

　　UtA-PI、舒张早期切迹均是评估子宫胎盘血管功能的指标，并且被证明与不良围生期结局有关[13]。UtA-RI、PI值越高，危害程度越大，较易出现FGR和PE，若不能积极采取措施改善孕妇病情，则易出现不良妊娠结局[25]。

　　胎儿不良结局包括早产、死产、FGR和新生儿窒息等[11]。多项研究表明[18，20，24]，妊娠16周前开始使用小剂量阿司匹林(150 mg/d)可显著降低胎儿PE早产、FGR和围生期死亡风险。UtA低血管阻力对维持胎盘充足血流灌注起关键作用。UtA阻力增加会造成胎盘血流灌注不足，使胎儿处于缺血缺氧状态，引发不良妊娠结局[11]。

　　早产即妊娠37周前分娩，每年影响到全世界1500多万婴儿。UtA血流阻力较高的妇女，无论表现为舒张早期切迹还是较高的PI，在妊娠37周之前，自发性早产的风险均增加，这种风险在妊娠34~37周期间尤为明显[28]。UtA血管阻力水平升高会使死产发生率增加3~4倍[29]。

　　因母体、胎盘及胎儿多普勒超声检查异常导致的估计胎儿体质量低于第10百分位，或多普勒超声检查正常，估计胎儿体质量低于第3百分位数，是围生期发病率和死亡率升高的重要原因[5]。FGR有两种临床表型，具有不同的进展和结局。早发型FGR(＜32周)呈现典型的恶化模式，从多普勒参数异常升级为生理参数异常[30]，晚发型FGR(≥32周)多普勒参数正常或轻微升高，伴有轻度脑多普勒参数异常，但无明显的心血管病变[26]。在晚发型PE(≥32周)中，UtA多普勒参数改变与早产、小于胎龄儿(SGA)发生和新生儿重症监护室入院率增加有关，UtA阻力增高与出生胎龄和体质量呈负相关。母体UtA多普勒超声结果异常的胎儿中，80%的胎盘重量低于第10百分位[8]。

　　早发型PE的UtA多普勒参数能预测胎儿结局，而晚发型PE的UtA多普勒参数更能预测母体结局[31]。作为预测重度PE不良妊娠结局的筛查工具，建议测量所有多普勒参数(RI、PI和舒张早期切迹)，并结合临床和超声数据(胎儿生物测量、估计胎儿体质量及羊水指数)来预测新生儿并发症，评估妊娠风险。

　　子宫螺旋动脉PI、RI升高时，发生难免流产的概率会相应升高[2]。左侧子宫动脉切迹与SGA的发生显著相关[27]。此外，出现双侧UtA舒张早期切迹比仅出现单侧切迹的孕产妇自身和胎儿发病率更高[32]。妊娠中期诊断持续性前置胎盘的患者，UtA-S/D、PI和RI值较低[33]。正常单胎妊娠UtA异常及妊娠19~22周出现UtA舒张早期切迹的危险因素包括FGR、SGA、重度PE、HELLP综合征、羊水过少、胎盘机能不全和胎盘早剥等[32]。有剖宫产史的孕妇UtA-PI值较高，且妊娠结局较差。原因可能是在剖宫产术中结扎子宫供血血管从而会减少子宫血流量，增加血管阻力，这可能会影响再次妊娠[12]。复发性流产患者的UtA-PI值明显高于正常妊娠组[34]。

　　综上所述，超声监测UtA多普勒参数作为一种无侵入性的筛查评估方法，有助于临床识别高危妊娠，应用彩色多普勒超声监测UtA血流阻力，结合母体特征、病史和其他生化指标可对高危妊娠孕妇病情作出判断，为孕妇接受针对性干预措施提供依据，从而降低孕产妇和胎儿的病死率和并发症发生率。

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