【摘要】 目的：对类风湿关节炎(RA)患者骨代谢指标水平、骨密度进行检验并探讨其相关性。方法： 回顾性分析 2019 年 1 月至2020 年 12 月沈阳市骨科医院收治的 168 例 RA 患者的临床资料，以类风湿关节炎疾病活动度(DAS28)评分系统为依据，将 RA 患者分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级， 选取同期 40 名健康体检者为对照组。比较各级别 RA 患者及对照组的血清骨代谢指标 [25- 羟基维生素 D(25-OHVD)、 Ⅰ型胶原羧基端肽 β 特殊序列(β-CTX) 、Ⅰ型前胶原氨基末端肽(P1NP)及 N 端中段骨钙素(N-MID) ] 水平，以及 Ward 三角区、 股骨颈、腰椎 L1~4 正位骨密度(BMD)水平， 采用 Pearson 分析法分析骨代谢指标水平和 BMD 的相关性。 结果： Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者的 N-MID、 P1NP、25-OHVD 水平均低于对照组， β-CTX 水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ;Ⅰ级患者各指标水平与对照组比较， 差异均无统计学意义(P>0.05); 不同分级 RA 患者的 N-MID、P1NP、25-OHVD 水平比较， Ⅰ级 > Ⅱ级 > Ⅲ级 > Ⅳ级; 不同分级 RA 患 者的 β-CTX 水平相比，Ⅰ级 < Ⅱ级 < Ⅲ级 < Ⅳ级，差异均有统计学意义(P<0.05); Ⅲ、Ⅳ级患者 Ward 三角区、股骨颈及腰椎 BMD 水 平均低于对照组，Ⅰ、Ⅱ级各部位 BMD 水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05) ;不同分级 RA 患者的 BMD 水平比较，Ⅰ级≈ Ⅱ级 > Ⅲ级 > Ⅳ级，差异均有统计学意义(P<0.05);Pearson 相关性分析显示，N-MID、P1NP、25-OHVD 水平均与 BMD 水平呈正相关 ( r>0.9. P<0.05)，β-CTX 水平与 BMD 水平呈负相关( r=-0.965. P<0.05)。 结论： RA 患者病情越严重， BMD 水平越低，骨代谢指标 的异常变化越明显，其中 N-MID、P1NP、25-OHVD 水平均与 BMD 水平呈正相关， β-CTX 水平与 BMD 水平呈负相关，因此骨代谢指标 可用于评价 RA 患者骨质损伤程度。

　　【关键词】 类风湿关节炎,骨代谢,骨密度,检验,相关性

　　Levels of Bone metabolism index and bone mineral density detection and correlation analysis in patients with rheumatoid arthritis

　　HAN Xiao1. ZHAO Xiting2

　　(1. Department of Clinical Laboratory of Shenyang Orthopedic Hospital, Shenyang 110044 Liaoning, China;

　　2. Department of Clinical Laboratory of General Hospital of Northern Theater Command, Shenyang 110015 Liaoning, China)

　　【 Abstract 】 Objective: To detect levels of bone metabolism index and bone mineral density (BMD) in patients with rheumatoid arthritis (RA) and to discuss their correlations. Methods: The clinical data of 168 RA patients admitted to Shenyang orthopedic hospital from January 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. Based on the rheumatoid arthritis disease activity scale (DAS28) scoring system, these RA patients were divided into grade I, grade II, grade III and grade IV. 40 healthy subjects for the health examination were selected as control group. The levels of serum bone metabolism indexes [25-hydroxyvitamin D (25-OHVD), Beta C-terminal cross-linked telopeptides of type I collagen (β-CTX), type I procollagen N-terminal propeptide (P1NP) and osteocalcin in the n-terminal middle section (N-MID)] and the levels of bone mineral density (BMD) in Ward triangle, femoral neck and lumbar L1-4 were compared between the RA patients with different grades and the control group. Pearson analysis was used to analyze the correlations among the bone metabolism indexes and the BMD. Results: The levels of N-MID, P1NP and 25-OHVD in the patients with grade II, grade III and grade IV were lower than those in the control group, the levels of β-CTX were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in each index between the grade I patients and the control group (P>0.05). The comparison of the levels of N-MID, P1NP and 25-OHVD showed that: grade I > grade II > grade III > grade IV; the comparison of the level of β-CTX showed that: grade I0.05). The comparison of the BMD levels of the patients with different grades of RA showed that grade I ≈ grade II > grade III > grade IV, and the differences were statistically significant (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that the levels of N-MID, P1NP and 25-OHVD were positively correlated with the BMD level (r>0.9. P<0.05), and the level of β-CTX was negatively correlated with the BMD level (r = -0.965. P<0.05). Conclusions: The more severe the condition of the RA patients is, the lower the BMD level is, and the more obvious the abnormal changes of bone metabolism indexes are. The levels of N-MID, P1NP and 25-OHVD are positively correlated with the BMD level, and the level of β-CTX is negatively correlated with the BMD level. Therefore, the bone metabolic markers can be used to evaluate the degree of bone damage in the RA patients.

　　【Keywords】 Rheumatoid arthritis; Bone metabolism; Bone mineral density; Test; Correlation

　　类风湿关节炎(RA)是一种以炎性滑膜炎为 主的自身免疫性疾病，发病率较高，病因复杂，可 能与性激素、遗传因素、免疫紊乱及感染等因素 有关 [1]。RA 高发年龄为 40~60 岁，以女性患者居 多，早期以低热、疲乏感及体质量减轻等为主要表 现， 随着疾病进展， 患者可出现关节疼痛、畸形， 严重者甚至引起残疾 [2] 。研究显示， RA 患者可出 现骨量丢失、骨代谢异常情况，容易并发骨质疏松 症，加快疾病进展 [3] 。本文对类风湿关节炎患者骨 代谢指标水平、骨密度进行检验并探讨其相关性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 1 月至 2020 年 12 月沈阳市骨科医院收治的 168 例 RA 患者的 临床资料。纳入标准：符合《2018 中国类风湿关 节炎诊疗指南》[4]; ≥ 6 个关节压痛，≥ 6 个关节 肿胀， 红细胞沉降率 >28 mm/1 h， 晨僵持续时间 >45 min;临床资料完整。排除标准：合并血液系 统疾病; 合并其他自身免疫性疾病; 合并恶性肿瘤; 原发性骨质疏松;近期服用影响骨代谢药物。RA 患者中， 男 80 例， 女 88 例; 年龄 42~76 岁， 平均 (54.19±2.08) 岁。 选取同期 40 名健康体检者为 对照组，其中男 18 名，女 22 名;年龄 41~75 岁， 平均(54.06±2.18) 岁。两组性别、年龄比较，差 异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

　　1.2 方法 受检者均于清晨空腹状态下采集 3~5 mL 肘静脉血， 离心(转速 3500 r/min， 离心半径 10 cm， 时间 5 min)取上清液保存待检。采用电化学发光 法测定血清 25- 羟基维生素 D(25-OHVD)、 Ⅰ 型胶原羧基端肽 β 特殊序列( β-CTX )、 Ⅰ 型 前胶原氨基末端肽(P1NP)及 N 端中段 骨钙素 ( N-MID ) 水平; 采用双能 X 线骨密度仪(徐州品 源电子科技有限公司， 苏械注准 20182061513) 测 定 Ward 三角区、股骨颈及腰椎(L1~4 正位)骨密 度(BMD)。

　　1.3 观察指标 (1)采用 RA 疾病活动度评分系 统(DAS28) [5] 评估患者关节功能，将患者分为 4 个级别。Ⅰ级：DAS28 评分 0~1.6 分， 患者关节功 能良好， 可完成日常活动; Ⅱ级：1.6 分3.7 分，患者大部分活动能力 丧失，生活无法自理。比较各级别 RA 患者及对照 组的骨代谢指标水平。(2)比较各级别 RA 患者 及对照组的 BMD 水平。(3) 对骨代谢指标和骨密 度水平进行相关性分析。

　　1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( x(—) ±s )表示，两组间比较采用 t 检验，多组比较采用方差分析(F 检验) ，相关 性分析采用 Pearson 分析法， 以 P<0.05 为差异有统 计学意义。

　　2 结果

　　2.1 各组骨代谢指标水平比较 Ⅱ 、 Ⅲ 、Ⅳ级患 者血清 N-MID、P1NP、25-OHVD 水平均低于对照 组， β-CTX 水平均高于对照组，差异有统计学意 义(P<0.05); Ⅰ级患者各指标水平与对照组比较， 差异均无统计学意义(P>0.05) ;不同分级 RA 患 者的 N-MID、P1NP、25-OHVD 水平比较， Ⅰ级>Ⅱ 级 > Ⅲ级 > Ⅳ级;不同分级 RA 患者的 β-CTX 水 平比较， Ⅰ级 < Ⅱ级 < Ⅲ级 < Ⅳ级， 差异均有统计 学意义(P<0.05) 。见表 1.

　　2.2 各组 BMD 水平比较 Ⅲ、Ⅳ级患者 Ward 三 角区、股骨颈及腰椎 BMD 水平均低于对照组，Ⅰ、 Ⅱ级各部位 BMD 水平与对照组比较，差异均无统 计学意义(P>0.05); 不同分级 RA 患者的 BMD 水平比较， Ⅰ级≈Ⅱ级 > Ⅲ级 > Ⅳ级，差异均有统 计学意义(P<0.05) 。见表 2.

　　2.3 骨 代 谢 指 标 与 BMD 水 平 的 相 关 性 分 析 Pearson 相 关 性 分 析 显 示， 患 者 血 清 N-MID、 P1NP、25-OHVD 水 平 均 与 BMD 水 平 呈 正 相 关 ( r>0.9. P<0.05 )， β-CTX 水平与 BMD 水平呈负 相关( r=-0.965. P<0.05)。见表 3.

　　3 讨论

　　RA 发病率较高，早期可导致关节滑膜充血、 水肿等症状，随着病情进展，关节软组织损伤会进 一步加重，导致关节硬化、畸形。研究发现， RA 患者多存在骨质重吸收失衡、破骨细胞异常活化、 骨质重建等现象，导致骨破坏和骨密度下降，进一 步引发骨质疏松 [6]。

　　研究表明，骨质变化与骨代谢指标水平有关，对这些血清指标进行检测，可反映 RA 患者骨质 变化 [7] 。P1NP 属于骨形成标志物，在 RA 的进展 过程中，骨吸收增强，新骨形成能力减弱，血清 P1NP 水平呈降低趋势; N-MID 是骨特异性钙结合 蛋白，由成骨细胞合成及分泌，在 RA 患者中表达 水平下降;而维生素 D 是骨量减少、骨软化症及 骨折发生的独立危险因素，还可参与到自身免疫反 应中， 25-OHVD 水平降低与 RA 发病有着密切关 系 [8-10] 。 β-CTX 属于骨吸收标志物，由 α- 天冬 氨酸转变而来， β-CTX 水平升高提示骨吸收程度 不断增加 [11]。本研究结果显示， Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者 的 N-MID、P1NP、25-OHVD 水平均低于对照组， β-CTX 水平均高于对照组;不同分级 RA 患者的 N-MID、P1NP、25-OHVD 水 平 比 较， Ⅰ 级 > Ⅱ 级 > Ⅲ级 > Ⅳ级;不同分级 RA 患者的 β-CTX 水 平比较， Ⅰ级 < Ⅱ级 < Ⅲ级 < Ⅳ级。提示 RA 病情 越严重，骨代谢指标的异常变化越明显。 Ⅰ级患者 各指标水平与对照组比较，差异均无统计学意义，可能是因为 Ⅰ级患者骨损伤较轻，尚未出现血清学 指标水平的改变。

　　本研究结果还显示， Ⅲ、Ⅳ级患者 Ward 三角 区、股骨颈及腰椎 BMD 水平均低于对照组，Ⅰ、 Ⅱ级各部位 BMD 水平与对照组比较，差异无统计 学意义;不同分级 RA 患者的 BMD 水平比较， Ⅰ 级≈Ⅱ级 > Ⅲ级 > Ⅳ级，提示 RA 患者病情越严 重， BMD 水平越低。虽然 BMD 是临床诊断骨质疏 松的金标准，但其存在放射性，且各部位 BMD 水 平不一致，研究血清骨代谢指标与 BMD 的相关性 有一定价值。本研究结果显示， N-MID、P1NP、 25-OHVD 水平均与 BMD 水平呈正相关(r>0.9. P<0.05 )， β-CTX 水平与 BMD 水平呈负相关。分 析原因为随着 RA 病情加重，骨吸收程度不断加 重，成骨细胞功能下降，破骨细胞功能活跃，导致BMD 水平降低，骨代谢失衡 [12] 。因此，及早对 RA 患者进行治疗，可抑制骨吸收，促进骨生成，预防骨质疏松的发生。

　　综上所述， RA 患者病情越严重， BMD 水平越 低，骨代谢指标的异常变化越明显，其中 N-MID、 P1NP、25-OHVD 水平均与 BMD 水平呈正相关，β-CTX 水平与 BMD 水平呈负相关， 因此骨代谢指 标可用于评价 RA 患者骨质损伤程度。

参考文献

　　[1] 张晓华，王利，刘丹，等 . 艾拉莫德治疗活动性类风湿关节炎合并骨量低下疗效及对患者骨代谢及外周血免疫指标的影 响研究 [J]. 陕西医学杂志，2021.50(4)：482-484.

　　[2] 代李嘉，潘胜杰，杨君 . 老年膝骨关节炎中医证型与骨代谢指标及炎性因子相关性研究 [J]. 湖北中医药大学学报， 2020. 22(6)：98-101.

　　[3] 许彪，吴群，邹福花，等 . 滋阴补肾方联合中频脉冲疗法对老年绝经后骨质疏松症患者骨密度及骨代谢指标的影响 [J]. 中国医学创新，2021.18(2)：91-94.

　　[4] 中华医学会风湿病学分会 . 2018 中国类风湿关节炎诊疗指南 [J]. 中华内科杂志，2018.57(2 )： 242-251.

　　[5] 冯彪，张荣荣，魏娜，等 . 肌骨超声半定量分级与类风湿性关节炎患者关节活动度的相关性研究 [J]. 临床和实验医学杂 志， 2019. 18 ( 3 )： 318-321.

　　[6] 权学莲，刘芳，岳峰，等 . 甲氨蝶呤联合寒痹康汤治疗类风湿关节炎伴骨质疏松疗效及对骨密度和骨代谢生化标记物的 影响 [J]. 现代中西医结合杂志，2020.29(36)：4068-4071.

　　[7] Wu CY， Yang HY， Lai JH. Anti-Citrullinated protein antibodies in patients with rheumatoid arthritis： biological effects and mechanisms of immunopathogenesis[J]. Int J Mol Sci， 2020. 21 ( 11 )： 4015.

　　[8] 丁文聪，陈陶甫，缪辉宇 . 木防己汤联合甲氨蝶呤对类风湿关节炎急性发作期患者氧自由代谢、骨代谢及血瘀状态的影 响 [J]. 中国医药导报，2020.17(18)：131-134.

　　[9] 刘昌莲，贺冬冬，李晓明，等 . 艾拉莫德治疗类风湿关节炎疗效及对患者免疫炎症因子水平和骨代谢指标的影响 [J]. 陕 西医学杂志，2020.49(5)：603-607.

　　[10] 徐晓作，朱小春 . 前臂骨密度与骨代谢指标对绝经后女性类风湿性关节炎合并骨质疏松的诊断价值 [J]. 温州医科大学学 报，2020.50(3)：241-244.

　　[11] 吕伟，马艳，厉小梅，等 . 类风湿关节炎患者骨密度与骨代谢指标的临床意义 [J]. 中华临床免疫和变态反应杂志， 2014. 8(1)：35-39.

　　[12] 高洁，刘小娟，孔瑞娜，等 . 类风湿性关节炎患者骨密度及骨代谢生化标志物的变化 [J]. 中国骨质疏松杂志， 2015. 21 ( 9 )： 1119-1122.