【摘要】目的 探究两种不同术式治疗肝外胆总管结石对患者肝功能、生活质量及并发症的影响。方法 根据随机数字表法将黄冈 市黄州区人民医院 2020 年 6 月至 2021 年 6 月收治的 82 例肝外胆总管结石患者分为对照组 [41 例， 行内镜逆行胰胆管造影术( ERCP )治 疗 ]、观察组 [41 例， 行腹腔镜胆总管切开取石术( LCBDE )治疗 ]，术后均随访 3 个月。对比两组手术情况(术中出血量、住院时间、术 后肛门第 1 次排气时间、肠胃功能恢复时间) ，术前、术后 3 个月肝功能指标 [ 天门冬氨酸氨基转移酶( AST )、总胆红素( TBiL )、直 接胆红素( DBiL ) ] 水平及简明健康状况量表( SF-36 )评分，同时比较两组患者的术后并发症、结石清除率、术后 3 个月的复发情况。 结果 与对照组比，观察组患者术中出血量减少，住院时间、术后肛门第 1 次排气时间、肠胃功能恢复时间均缩短;较术前，术后 3 个 月两组患者血清 AST 、TBiL 、DBiL 水平均降低， 观察组低于对照组;较术前， 术后 3 个月两组患者 SF-36 评分均升高， 观察组高于对照 组;观察组患者术后并发症总发生率与术后 3 个月复发率均低于对照组，结石清除率高于对照组(均 P<0.05 )。 结论 与 ERCP 比， 采 用 LCBDE 治疗肝外胆总管结石患者， 可减少术中出血量， 缩短住院时间， 利于患者术后肠胃功能恢复， 且结石清除率高、复发率低， 可 减轻肝功能损伤，安全性高。

　　【关键词】 肝外胆总管结石,内镜逆行胰胆管造影术,腹腔镜胆总管切开取石术,肝功能

　　肝外胆总管结石的发生主要是由于胆汁淤积、细菌感染等因素造成，临床症状多表现为黄疸、腹痛等，若未及 时得到治疗可引发胆道出血、急性胆囊炎等多种并发症， 对患者的身心健康造成严重影响。肝外胆总管结石在临床 上常使用的治疗方式为外科手术，常用的有内镜逆行胰 胆管造影术(ERCP)，其通过球囊扩张和结石取石网篮平 滑地清除大多数胆总管结石，但该术式有发生十二指肠穿 孔、急性胰腺炎等并发症的风险，若取石不尽或失败，可 能需二次手术 [1] 。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和 成熟，腹腔镜胆总管切开取石术( LCBDE)逐渐被应用于 临床，相比于 ERCP，该术式具有对患者创伤小、对腹腔 内脏刺激小等优势，减轻了患者的病痛，已成为目前临床 治疗胆总管结石更好的选择 [2] 。本研究旨在对比 ERCP 和 LCBDE 对肝外胆总管结石患者的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料根据随机数字表法将黄冈市黄州区人民医院 2020 年 6 月至 2021 年 6 月收治的 82 例肝外胆总管 结石患者分为两组，各 41 例。对照组中男、女患者分别 为 20、21 例;年龄 30~75 岁，平均(51.98±7.99 )岁;病程 3~10 个月，平均( 7.54±2.11)个月;胆总管单发结石 23 例，胆总管多发结石 18 例。观察组中男、女患者分别 为 22、19 例;年龄 31~76 岁，平均( 52.03±8.01 )岁;病 程 4~10 个月，平均(7.31±2.12)个月;胆总管单发结石 24 例，胆总管多发结石 17 例。两组患者一般资料对比， 差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符 合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[3] 中的诊断标准者;结 石直径 <2.5 cm 者;原发性胆管结石，且胆囊未发生病变 者等。排除标准：合并严重心、肺功能损伤者;近期使用 过抗凝药物及阿司匹林者;合并胆总管畸形与狭窄者;急 性胆管炎患者与肝、胆恶性肿瘤者等。研究已获得院内医 学伦理委员会批准，患者及家属已签署知情同意书。

　　1.2 手术方法 两组患者术前均进行 6~8 h 禁食、禁水。 对照组患者使用 ERCP 治疗：患者左侧卧于手术台，进行 局部麻醉，将十二指肠镜从患者口部插入，经十二指肠大 乳头，进入胆胰管，将选择性胆管经胆总管开口处插入， 置入人造影胆管，将泛影葡胺造影液(35%)通过胆管注 入，并透过 X 线荧光屏明确胆管解剖结构，确定患者胆 管结石的位置、大小及数量;通过十二指肠大乳头开口 部，行碎石器碎石，经取石网篮取石，取石后经胆管造影观察确认结石取净，术后放置鼻胆管引流 2~3 d，完成手 术。观察组患者接受 LCBDE 治疗：患者取仰卧位，实施 气管插管进行全身麻醉，使用四孔操作法：在患者脐上作 观察孔( 10 mm )，在剑突下稍偏右侧的位置处作 10 mm 主操作孔，分别在右腹直肌肋下 3 cm 左右位置处和腋前 线肋下 5 cm 左右位置处作切孔( 5 mm )用以辅助操作。 使用气腹针实施穿刺，建立 CO2 气腹，并将 CO2 压力维 持在 12 mmHg( 1 mmHg=0. 133 kPa)。建立气腹后，用小 电钩切开胆总管表面无血管部位的腹膜，对胆总管行穿刺 处理，胆汁流出后，剪开胆总管前壁方向 1.5 cm ，将胆道 镜通过主操作孔直接置入胆总管内，对肝外胆道情况进行 探查，使用取石网篮将结石取出，用氯化钠注射液反复冲 洗胆道并缝合肝外胆管切口后常规留置 T 管引流 2~3 d， 使用可吸收缝线缝合切口，完成手术。两组患者术后均给 予抗炎、护肝等基础药物治疗，并于术后随访 3 个月。 1.3 观察指标 ①比较两组患者术中出血量、住院时间、 术后肛门第 1 次排气时间、肠胃功能恢复时间。②于术 前、术后 3 个月取两组患者清晨空腹静脉血 4 mL，经离 心( 3 000 r/min，10 min)取血清，使用全自动生化分析仪 (成都斯马特科技有限公司，型号：BS-330)检测血清天门 冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBiL)、直接胆红 素(DBiL)水平。③采用简明健康状况量表(SF-36 ) [4] 评 分评价患者术前、术后 3 个月生活质量，共 8 个项目，各 项目总分 100 分，得分越低，生活质量越差。④记录两组 患者术后切口感染、胆漏、胆道出血并发症发生率。⑤记录两组患者术后结石清除成功率和术后 3 个月复发率。 1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据分 析，计量资料经检验均符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示，采用 t检验;计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检 验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者手术情况比较 与对照组比，观察组患 者术中出血量减少，住院时间、术后肛门第 1 次排气时 间、肠胃功能恢复时间均缩短，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.

　　2.2 两组患者肝功能指标水平比较 较术前，术后 3 个 月两组患者血清 AST、TBiL、DBiL 水平均降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2 。

       2.3 两组患者 SF-36 评分比较 较术前，术后 3 个月两 组患者 SF-36 评分均升高，观察组高于对照组，差异均有 统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.

　　2.4 两组患者并发症发生情况比较 对照组患者发生 切口感染 5 例，胆漏 2 例，胆道出血 3 例，并发症总发 生率为 24 .39% ( 10/41 ); 观察组患者仅发生切口感染 1 例，并发症总发生率为 2.44% ( 1/41 )。观察组患者并发 症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8 .504. P<0.05 )。

　　2.5 两组患者结石清除成功率和复发率比较 对照组 患者术后结石清除率为 82 .93% ( 34/41 )，术后 3 个月复 发率为 26 .47% ( 9/34 );观察组患者术后结石清除率为 100.00% ( 41/41 )，术后 3 个月复发率为 2.44% ( 1/41 )，观 察组患者术后结石清除率高于对照组(χ2=5 .623 )，术后3 个月复发率低于对照组(χ2=7.326)，差异均有统计学意 义(均 P<0.05 )。

　　3 讨论

　　肝外胆总管结石是胆道系统多发的疾病之一，可分 为原发性和继发性胆管结石，结石导致胆管梗阻可引发胆 汁淤积，引发感染，形成胆管炎，若梗阻持续加重，甚至 导致脓毒血症，对患者生命安全造成威胁。ERCP 是临床治疗胆总管结石常用的一种术式，手术过程中能对胆道及 十二指肠的解剖结构进行保留，但 ERCP 手术过程中需要 通过消化道注入造影液，该过程延长了取石时间，且创伤 较大，会增加患者术后疼痛，从而导致术后并发症的发生 率升高 [5]。

　　LCBDE 属于微创术式， 手术切口较小， 术中出血量较 少，且手术过程中不会对胃部幽门括约肌造成损伤，能使 十二指肠蠕动功能保持正常，促进术后消化道系统功能快 速恢复;另外，术中通过胆道镜进行探查， 能清晰地观察到 胆道结石情况， 确保一次性清除干净， 避免二次手术 [6-7] 。 本研究中，与对照组比，观察组患者术中出血量减少，住 院时间、术后肛门第 1 次排气时间、肠胃功能恢复时间均 缩短， SF-36 评分均升高，并发症总发生率和术后 3 个月 复发率均降低，术后的结石清除率升高，表示与 ERCP 相 比，LCBDE 能提升肝外胆总管结石患者结石清除率， 加快 患者胃肠道恢复，提升生活质量，降低并发症发生率，减 少复发。

　　肝外胆总管结石由于结石从胆囊排出后经胆总管进入 十二指肠，在排出过程中胆总管会被暂时堵塞，导致肝功 能受损， 从而使血清 AST、TBiL、DBiL 水平异常升高 [8]。 ERCP 手术过程中导致胆管口反复扩张，对机体产生了外 力损伤，增加了对肝、胆结构的刺激，不利于肝功能的恢 复 [9];而 LCBDE 手术过程中腹腔镜能将手术视野放大， 使 肝外胆管周围粘连情况清晰暴露出来，有利于手术操作者 对其进行细致分离，避免了对肝脏器官的进一步损伤，促 进术后肝功能恢复 [10]。本研究中， 术后 3 个月观察组患者 血清 AST、TBiL、DBiL 水平均低于对照组， 表示与 ERCP 相比， LCBDE 能减少肝外胆总管结石患者肝功能损伤， 加 快恢复。

　　综上， 与 ERCP 相比， LCBDE 治疗肝外胆总管结石患者能够减少术中出血量，缩短住院时间，利于患者术后肠 胃功能恢复，且结石清除率高、复发率低，对患者肝功能 损伤较小，安全性高，可在临床推广使用。

参 考 文 献

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