【摘要】目的：分析高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的影响因素。方法：回顾性分析2022年1月至2025年5月该院收治的420例高度近视合并散光患者的临床资料，统计高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的发生情况，采用Logistic回归分析高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的影响因素。结果：420例高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留32例，发生率为7.62%（32/420），设为发生组，其余设为未发生组；发生组术前角膜散光度数>2.5 D、散光轴向为斜轴、光学区直径≤6.5 mm、角膜与全眼散光轴向差值>25°等占比均高于未发生组，差异有统计学意义（P<0.05）；Logistic回归分析结果显示，术前角膜散光度数>2.5 D、散光轴向为斜轴、光学区直径≤6.5 mm、角膜与全眼散光轴向差值>25°等均为高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的危险因素（OR>1，P<0.05）。结论：术前角膜散光度数>2.5 D、散光轴向为斜轴、光学区直径≤6.5 mm、角膜与全眼散光轴向差值>25°等均为高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的危险因素。

　　【关键词】高度近视；散光；角膜屈光；散光残留；影响因素

　　高度近视合并散光是一种可对视觉健康和生命质量构成多重威胁的复合性眼病，不仅导致视物变形、视疲劳等症状，还可增加视网膜病变风险[1-2]。飞秒激光辅助的角膜屈光手术已成为矫正高度近视合并散光的有效手段，能够显著改善患者视力和屈光状态[3]，但术后散光残留仍是影响患者视觉质量及手术满意度的主要原因[4]。因此，准确识别术后散光残留的影响因素，对于临床制订个性化干预措施，降低术后散光残留发生率具有重要意义。本文分析高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的影响因素。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析2022年1月至2025年5月本院收治的420例高度近视合并散光患者的临床资料。纳入标准：符合高度近视合并散光相关诊断标准[5]；接受蔡司VisuMax全飞秒激光SMILE3.0系统进行飞秒激光基质透镜取出术（SMILE）治疗；年龄≥18岁；屈光状态稳定>2年；非接触眼压<21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；临床资料完整。排除标准：合并青光眼、白内障等其他眼部疾病；有眼部手术史；合并心、肝、肾功能不全；合并眼部活动性炎症；合并自身免疫性疾病；圆锥角膜或角膜病变；妊娠或哺乳期。

　　1.2方法收集患者一般资料，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、眼压、合并高血压、合并糖尿病、吸烟史、饮酒史、眼轴长度、角膜厚度、术前角膜散光度数、散光轴向、光学区直径、角膜与全眼散光轴向差值。

　　术后散光残留判定：所有患者术后均接受至少6个月规律随访，根据术后6个月角膜地形图或主觉验光的残余散光度判定是否出现散光残留，若残余散光度≥0.5 D，则判定为存在术后散光残留[6]。

　　采用双人核对制度，由2名研究人员分别对收集的资料进行核对，确保数据准确无误。由经验丰富的眼科医师评估术后散光残留的发生情况，定期组织病例讨论会，对判定结果存在争议的病例进行集体分析，保证判定结果的可靠性。

　　1.3观察指标（1）高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的发生情况。（2）高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的单因素分析。（3）高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的Logistic回归分析。

　　1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料以（x—±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，影响因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的发生情况420例高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留32例，发生率为7.62%（32/420），设为发生组，其余设为未发生组。

　　2.2高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的单因素分析两组年龄、性别、BMI、眼压、合并高血压、合并糖尿病、吸烟史、饮酒史、眼轴长度、角膜厚度等占比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；发生组术前角膜散光度数>2.5 D、散光轴向为斜轴、光学区直径≤6.5 mm、角膜与全眼散光轴向差值>25°等占比均高于未发生组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

　　2.3高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的Logistic回归分析将是否散光残留作为因变量（发生=1，未发生=0），将表1中P<0.05的因素作为自变量，赋值见表2。Logistic回归分析结果显示，术前角膜散光度数>2.5 D、散光轴向为斜轴、光学区直径≤6.5 mm、角膜与全眼散光轴向差值>25°等均为高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的危险因素（OR>1，P<0.05）。见表3。

　　3讨论

　　SMILE手术为临床治疗高度近视合并散光的主要方案，该术式无须制作传统角膜瓣，通过飞秒激光在角膜基质内制作微透镜并取出，可有效降低角膜瓣相关并发症的发生风险，且凭借切口小、恢复快等优势受到广泛应用[7]。然而，术后散光残留的发生仍不可忽视，影响患者的裸眼视力和视觉质量，导致患者出现视物模糊、重影、眩光等不适症状，降低患者生命质量，影响患者对手术效果的满意度，增加患者心理负担。本研究结果显示，420例高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留32例，发生率为7.62%（32/420）。提示高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的风险较高。

　　本研究Logistic回归分析结果显示，术前角膜散光度数>2.5 D、散光轴向为斜轴、光学区直径≤6.5 mm、角膜与全眼散光轴向差值>25°等均为高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的危险因素。分析原因：（1）术前角膜散光度数>2.5 D。高度数的角膜散光提示角膜前表面在两个主子午线上的曲率差异巨大，形成了更陡峭与更平坦的径线[8]。而SMILE手术的本质是在角膜上进行非球面切削以重塑曲率，当需要矫正的散光度数越高，在陡峭径线上需要移除的角膜基质组织深度与梯度越大，这一过程对手术设备的切削精度、患者眼位的绝对稳定以及角膜愈合的均一性提出了挑战，任何微小的切削偏差或愈合反应的不对称，在高度散光矫正的放大效应下，均被显现为可测的残余散光。建议角膜散光度数>2.5 D的患者，术前除进行更为精细的角膜地形图和生物测量外，还需进行固视训练，提高配合度。同时，术中可增加对切削参数的实时监测和调整，术后密切关注角膜愈合情况，为患者提供个性化的角膜营养支持，促进角膜均匀愈合。（2）散光轴向为斜轴。斜轴散光的陡峭轴位于30°~60°或120°~150°,对斜轴进行标记和识别的主观误差风险更高。同时，当患者从坐位检查体位转换为平躺手术体位时，眼球可能发生生理性的外旋。此外，对于顺/逆规散光，小角度的旋转对矫正效果影响相对较小，但对于斜轴散光，同样的旋转量会导致激光切削轴位与实际所需轴位产生矢量学上的显著偏差[9]。上述因素共同作用，可造成散光矫正不足或甚至引入新的散光成分，故而术后散光残留的风险更大。因此，建议散光轴向为斜轴的患者，在术前采用角膜缘标记，在术中通过调整方向减少眼球旋转导致的轴向误差，并在术后加强对患者体位的指导和监督，确保患者在恢复过程中保持正确的体位，减少眼球旋转带来的影响。（3）光学区直径≤6.5 mm。光学区是激光切削的中央光学矫正区域，由于高度近视需要切削更多的角膜基质，选择较小的光学区常出于节约角膜组织、保障手术安全的考虑。然而，较小的光学区与暗环境下放大的瞳孔不匹配，是导致术后眩光、光晕等高阶像差问题的常见原因。同时，在较小区域内完成高度数散光的梯度切削时，对激光点位的精准度和中心定位要求更为严苛，切削中心的微小偏移或光学区边缘过渡不平滑，在小光学区设计中会被更明显地感知，可能表现为残余的不规则散光或视觉干扰，患者术后散光残留风险更大。因此，建议光学区直径≤6.5 mm的患者，在手术设计阶段综合评估患者的角膜条件和近视散光度数，尽量选择合适的光学区。同时，在术后给予患者相关的视觉训练，以提高视觉质量。（4）角膜与全眼散光轴向差值>25°。全眼总散光由角膜散光和眼内散光矢量合成，当角膜与全眼散光轴向差值较大时，提示角膜散光和眼内散光的方向差异明显[10]。SMILE手术主要是对角膜散光进行矫正，而对于眼内散光的矫正能力有限。在制订手术方案时，通常是基于角膜散光的情况进行规划，而眼内散光的存在和轴向差异可能使实际矫正效果偏离预期，使得术后散光残留的可能性显著提高。因此，建议角膜与全眼散光轴向差值>25°的患者，在术前全面评估角膜散光和眼内散光的具体情况，术中可考虑结合眼内散光矫正技术或调整激光切削方案，以更好地平衡角膜散光和眼内散光。

　　综上所述，术前角膜散光度数>2.5 D、散光轴向为斜轴、光学区直径≤6.5 mm、角膜与全眼散光轴向差值>25°等均为高度近视合并散光患者角膜屈光术后散光残留的危险因素。

参考文献

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