【摘要】  目的：分析创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生创伤后应激障碍（PTSD）的影响因素。方法：选取 2022 年 1 月至2024 年 6 月该院收治的 156 例创伤性颅脑损伤患者进行前瞻性研究，收集患者一般资料，统计创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者 PTSD发生情况，并根据是否发生 PTSD 分为发生组和未发生组。采用 Logistic 回归分析创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 的影响因素。结果：共收集有效问卷 149 份。149 例创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 有 36 例，占 24.16%（36/149），未发生PTSD 有 113 例，占 75.84%（113/149）。发生组性格内向 / 高神经质、疾病认知程度较差、消极应对方式、社会支持评定量表（SSRS）评分<20分、主要照顾者为护工、术中低血压、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分>7分等占比均高于未发生组，差异有统计学意义（P<0.05）。 Logistic 回归分析结果显示，性格内向/ 高神经质、疾病认知程度较差、消极应对方式、SSRS 评分 <20 分、主要照顾者为护工、术中低血压、 PSQI 评分 >7 分等均为创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 的危险因素（OR>1，P<0.05）。结论：性格内向 / 高神经质、疾病认知程度较差、消极应对方式、SSRS 评分 <20 分、主要照顾者为护工、术中低血压、PSQI 评分 >7 分等均为创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 的危险因素。

        【关键词】  创伤性；颅脑损伤；去骨瓣减压术后；创伤后应激障碍；影响因素

        创伤性颅脑损伤患者常采用去骨瓣减压术治疗，可通过移除部分颅骨并开放硬脑膜，以降低和控制颅内压 [1] ，但术后多伴有创伤后应激障碍（PTSD） [2] 。PTSD 通常表现为闪回、焦虑、噩梦及社交回避等症状，影响术后康复效果 [3-4] 。本文分析创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生PTSD 的影响因素。

        1  资料与方法

        1.1  一般资料  选取 2022 年 1 月至 2024 年 6 月本院收治的 156 例创伤性颅脑损伤患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合《外科学（第 9 版）》中颅脑损伤的诊断标准 [5] ，经头颅 CT、磁共振成像、脑血管造影检查确诊；符合去骨瓣减压术适应证；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3~8 分。排除标准：受伤后持续昏迷未见好转；既往有神经系统疾病史或手术史；合并其他恶性肿瘤；既往有颅脑手术史；由外院治疗后转入本院继续治疗；同时期参与其他研究；受伤前有过心理障碍或心理疾病史；呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑创伤；术后未能遵循随访复查；研究期间合并其他疾病需要接受其他治疗。患者及家属对本研究内容了解并签署知情同意书，且本研究经本院伦理委员会审批通过（批准文号：2021Y-01211）。

        1.2  方法

        1.2.1  一般资料收集方法  通过问卷调查收集患者一般资料，包括年龄（>45 岁、≤ 45岁）、性别（男、女）、受教育程度（高中及以下、大专及以上）、居住地（农村、城镇）、婚姻状况（已婚、未婚）、性格（外向开朗、内向 / 高神经质）、家庭平均月收 入（<3500 元、3500~5000 元、>5000 元 ）、 发病原因（交通事故、高空坠落、其他）、疾病认知程度（良好、较差）、医学应对方式（积极、消极）、医疗支付方式（自费、医保）、社会支持程度、主要照顾者（家属、护工）、术中低血压（是、否）、术后睡眠障碍情况。

        1.2.2  质量控制  由医护人员负责向来院复查患者分发调查问卷，并向患者详尽阐述填写问卷时需注意的各个事项，所有的问卷均当场回收。156 例患者剔除脱落 5 例，最终 151 例患者接受 PTSD 问卷调查评估，回收 151 份，回收率 100%，排除问卷填写不完整的情况，有效问卷为 149 份，有效率98.68%（149/151）。

        1.2.3  术后 PTSD 评估  术后 1 个月，采用 中文版创伤后应激障碍自评量表（PCL-C）评估 [6]，共 17 个项目，分为反复体验、回避麻痹、警觉性增高 3 个症状群，采用 1~5 分的评分准则，总分 17~85 分，分数越高表明 PTSD 病情程度越严重，>37 分为发生 PTSD。

        1.2.4  性格评估  通过艾森克个性问卷（EPQ）评估 [7]，包括精神质（P）、内 - 外向（E）、神经质（N）、掩饰虚假（L）4 个分量表，共 88 题，E 量表 T 分≤ 38.5 为内向型人格；38.5<T 分 <43.3 为倾向内向型人格；43.3 ≤ T 分≤ 56.7 为中间型人格；56.7<T 分≤ 61.5 为倾向外向型人格；T 分 >61.5 为外向型人格。N 量表 T 分≤ 38.5 为情绪内核稳定，抗压性强；T分≥ 61.5 为情绪波动显著；38.5<T分 < 61.5 为临界状态，需结合临床观察。P 量表 T 分≤ 38.5 为温和包容，人际适应强；T 分 <61.5 为独立冷静，表现出固执或疏离感。L 量表 T 分≥ 60 分为结果可信度存疑。护理人员根据患者每个分量表的分数统计患者的性格并划分为外向开朗、内向 /高神经质。

        1.2.5  疾病认知程度评估  入院后，采用本院自制量表评估，包括症状识别、疾病认知、病因 3 个维度，总分 0~100 分，评分≥ 60 分为对疾病认知程度良好，评分 <60 分为对疾病认知程度较差。

        1.2.6  医学应对方式评估  入院后，采用医学应对方式问卷（MCMQ）评估 [8] ，包括面对（8 个条目， 8~32 分）、回避（7 个条目，7~28 分）、屈服（5 个条目，5~20 分） ，评分越高表明越趋向于相应应对方式。

        1.2.7  社会支持程度评估  入院后，采用社会支持评定量表（SSRS）评估 [9] ，包括客观支持、主观支持、社会支持利用度3个维度，总分 10~40分。评分< 20 分为低水平，20~30 分为中水平，>30 分为高水平。

        1.2.8  术后睡眠障碍评估  入院后，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估 [10] ，总分 0~21 分，分数越高表明睡眠障碍越严重。评分 >7 分提示存在睡眠障碍，≤ 7 分提示未存在睡眠障碍。

        1.3  观察指标 （1）统计创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 情况。（2）分析创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 的单因素分析。（3）创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 的 Logistic 回归分析。

        1.4  统计学方法  应用 SPSS 25.0 统计软件处理数据，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，影响因素分析采用 Logistic 回归分析，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

        2  结果

        2.1  创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生PTSD 情况  149 例创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 有 36 例， 占 24.16%（36/149），纳为发生组； 未发生 PTSD 有 113 例， 占 75.84% （113/149），纳为未发生组。

        2.2   创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生PTSD 的单因素分析   两组年龄、性别、受教育程度、居住地、婚姻状况、家庭平均月收入、发病原因、医疗支付方式等比较，差异均无统计学意义（P>0.05） ；发生组性格内向 / 高神经质、疾病认知程度较差、消极应对方式、SSRS 评分 <20分、主要照顾者为护工、术中低血压、PSQI 评分 >7 分等占比均高于未发生组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

        2.3   创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生PTSD 的 Logistic 回归分析   将创伤性颅脑损伤术后患者 PTSD 发生情况作为因变量（发生 =1，未发生 =0），将表 1 中 P<0.05 的因素作为自变量，赋值见表 2。Logistic 回归分析结果显示，性格内向 /高神经质、疾病认知程度较差、消极应对方式、 SSRS 评分 <20 分、主要照顾者为护工、术中低血压、 PSQI 评分 >7 分等均为创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 的危险因素（ OR>1，P<0.05）。见表 3。

        3  讨论

        创伤性颅脑损伤是指头部受到外力冲击导致的脑组织损伤，常见于交通事故、坠落、暴力打击等，表现为意识障碍、认知功能下降、运动感觉障碍等症状，严重者可遗留长期神经功能缺损。PTSD 是一种由严重创伤事件引发的精神障碍 [11]。本研究结果显示，149 例创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 有 36 例，占 24.16%。提示创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 的风险较高。

        本研究 Logistic 回归分析结果显示，性格内向/ 高神经质、疾病认知程度较差、消极应对方式、 SSRS 评分 <20 分、主要照顾者为护工、术中低血压、PSQI 评分 >7 分等均为创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD 的危险因素。分析原因：

        （1）性格内向 / 高神经质。内向的个体通常更敏感，易感受到外界的压力和刺激，对创伤事件的反应更为强烈，而高神经质的个体则易出现焦虑、抑郁等负面情绪，对生活中不确定性事件感到恐惧和不安，使得内向 / 高神经质的颅脑损伤患者术后更易发生 PTSD[12]。（2）疾病认知程度较差。患者对疾病的认知不足导致对疾病的严重程度和预后缺乏正确的认识，当实际情况与期望不符时，易产生失望、沮丧等负面情绪，甚至对康复治疗产生抵触，患者长期处于应激状态，增加 PTSD 的发生风险 [13]。（3）消极应对方式。逃避、否认、自责等消极应对行为使患者无法正视创伤现实，长期会强化恐惧记忆，导致症状固化，影响治疗依从性。同时患者常引发强烈的羞耻感与负罪感，使患者将创伤归咎于自身，加剧抑郁情绪和自我价值感丧失，加重心理负荷，增加 PTSD 的发生风险。（4）SSRS 评分 <20 分。颅脑损伤患者术后若缺乏足够的社会支持，将感到孤立无援，心理压力倍增，影响患者的情绪状态，增加患者陷入负面情绪和应激的风险，诱发 PTSD[14]。（5）主要照顾者为护工。在颅脑损伤患者康复过程中，护工与患者之间缺乏情感联系和沟通，患者易产生不良情绪，从而发生 PTSD。（6）术中低血压。术中脑灌注压的持续性降低，极易引发脑组织低灌注，抑制谷氨酸 -γ- 氨基丁酸平衡，使创伤记忆无法正常消退，增加PTSD风险。（7）PSQI 评分 >7 分。术后睡眠障碍可破坏创伤记忆加工与神经内分泌稳态，进一步削弱前额叶对杏仁核的抑制作用，使创伤相关的恐惧记忆无法被正常整合与消退，同时还可干扰下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的负反馈调节，导致皮质醇持续高分泌，诱发 PTSD。

        综上所述，性格内向 / 高神经质、疾病认知程度较差、消极应对方式、SSRS 评分 <20 分、主要照顾者为护工、术中低血压、PSQI 评分 >7 分等均为创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者发生 PTSD的危险因素。

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