[摘要]目的探究显微外科技术与组合式外固定架联合应用治疗胫腓骨远端开放性骨折伴严重软组织损伤的临床效果。方法方便选取2021年1月—2024年8月济南市章丘区中医医院收治的120例胫腓骨远端开放骨折伴严重软组织损伤患者，根据手术方式分为两组。对照组（n=60）进行交锁髓内钉固定治疗，研究组（n=60）进行显微外科技术联合组合式外固定架治疗。对比两组围术期相关指标、X线骨痂愈合水平及并发症。结果研究组手术时间为（123.46±21.48）min，住院时间为（12.73±2.23）d，完全负重时间为（2.62±0.23）个月，骨折愈合时间为（4.86±0.45）个月，均短于对照组的（149.69±19.37）min、（17.42±3.58）d、（3.07±0.31）个月、（6.42±1.27）个月，差异均有统计学意义（t=7.025，8.613，9.030，8.968；P均<0.05）。术后6个月，研究组的X线骨痂愈合水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论对于胫腓骨远端开放骨折伴严重软组织损伤的治疗，显微外科技术与组合式外固定架的联合应用能够有效缩短术后康复时间，同时提升骨折愈合的质量，此外，还能降低并发症的发生率。

　　[关键词]胫腓骨远端开放骨折；显微外科技术；组合式外固定架；交锁髓内钉；骨折愈合

　　胫腓骨远端开放性骨折伴严重软组织损伤属于复杂且严重的创伤类型，其治疗难度较高，预后通常受多种因素影响[1]。胫腓骨远端开放性骨折一般由高能量暴力引发，例如车祸、坠落等，造成骨折端穿透皮肤，形成开放性创口，同时伴有严重的软组织损伤。此类损伤不仅会提高感染风险，还可能对骨折愈合产生不良影响，甚至致使肢体功能丧失[2]。在治疗领域，传统治疗手段，如石膏固定、交锁髓内钉固定等，虽在一定程度上可实现骨折固定，但在处理严重软组织损伤方面存在一定局限性。近年来，显微外科技术与组合式外固定架（combined external fixator,CEF）的持续发展，为该类创伤患者的治疗提供了新途径。显微外科技术凭借其精细的操作以及对微小血管的吻合能力，在修复严重软组织损伤方面具备独特优势；而CEF则以其灵活性与稳定性，为骨折固定提供了可靠保障[3]。本研究探讨显微外科技术联合CEF干预方案与传统交锁髓内钉固定术，在胫腓骨远端开放性骨折合并重度软组织损伤中的临床应用效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　方便选取2021年1月—2024年8月济南市章丘区中医医院收治的120例胫腓骨远端开放骨折伴严重软组织损伤患者，根据手术方式分为两组，每组60例。对照组接受交锁髓内钉固定治疗，研究组接受显微外科技术联合CEF治疗。研究组中男33例，女27例；Gustilo-Anderson[4]Ⅱ型28例、Ⅲ型32例；年龄26~63岁，平均（41.38±6.17）岁；骨折发生时间6~22 h，平均（14.43±3.23）h；骨折部位：左29例、右28例、双侧骨折3例。对照组中男35例，女25例；Gustilo-AndersonⅡ型31例、Ⅲ型29例；年龄25~62岁，平均（41.10±6.36）岁；骨折发生时间6~21 h，平均（14.27±3.41）h；骨折部位：左30例、右25例、双侧骨折5例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经济南市章丘区中医医院伦理委员会审批（Jnzhd561）。患者及家属知情同意本研究。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：确诊为胫腓骨远端开放骨折，且伴有严重软组织损伤；年龄18~65岁；受伤时间<24 h，且伤口无明显感染迹象；无严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，能耐受手术。

　　排除标准：合并有其他部位严重骨折或多发伤，影响手术治疗或术后康复者；患有糖尿病、免疫系统疾病等可能影响伤口愈合的基础疾病者；有凝血功能障碍或正在使用抗凝药物，无法安全进行手术者；孕妇或哺乳期妇女；既往有骨质疏松、骨肿瘤等骨骼系统疾病史者。

　　1.3手术方法

　　术前准备：两组患者均接受抗感染、止血及抗休克等常规对症治疗措施。对照组手术方法（交锁髓内钉固定术）：患者采取仰卧位，并接受全身麻醉。手术区域行常规清创操作，彻底清除异物及失活组织。在胫骨内外侧结节下方同一水平处做皮肤切口，采用血管钳实施钝性分离，直至胫骨骨面完全暴露。于切口远侧端，以45°夹角将开口锥置入髓腔，用以扩张髓腔入口。根据髓腔直径，选取适配的交锁髓内钉，预先弯曲钉顶端，使其弧度与髓腔直径匹配，且保证弧弓方向与钉头一致。在高频移动式手术X射线机（南京普爱医疗设备股份有限公司，苏械注准20172061756，型号：PLX 116B 1）透视引导下，将髓内钉顶端垂直置入髓腔，直至到骨折断端。以同样方法置入第二枚髓内钉，令其在髓腔内呈“X”形分布，以提升固定稳定性。用C形臂X线机确认骨折复位佳、断端对线满意后，剪除髓内钉多余部分，缝合切口。

　　研究组手术方法（显微外科技术联合CEF固定）：患者同样采取仰卧体位，并施行全身麻醉。手术区域经过常规消毒后铺设无菌巾单。使用生理盐水、碘伏及双氧水交替冲洗创面，确保伤口达到清洁标准。创面清理期间，使用负压引流装置实施持续负压吸引，使创面渗液高效排出。在显微镜下，术者按由浅入深的顺序逐层清除创面内异物及失活组织，直至暴露新鲜出血的组织层面，对活动性出血点进行有效止血。清理骨折断端的同时标记需修复的神经与血管。彻底清创后，再次冲洗创面，随即开展骨折复位操作。将骨折远端平行于踝关节面摆放，且避开骨骺区域，采用克氏针交叉固定，初步维持骨折对位关系。后续安装半环结构，进一步稳固骨折对位状态。骨折近端同样避开骨骺区域，于胫骨内侧钻孔后，置入克氏针作为固定支点。继而采用外固定架固定杆连接骨折远近端的固定针，通过半环与连接杆将支撑臂牢固固定，形成稳定的外固定系统。根据患者软组织损伤程度的差异，采取针对性处理方案：软组织损伤较轻者直接行皮肤缝合；损伤严重者则依据创面具体情况实施皮瓣移植术修复创面，加速伤口愈合进程。

　　1.4观察指标

　　①围术期相关指标。统计两组手术、住院、完全负重及骨折愈合时间。

　　②X线骨痂愈合水平。术后1 d及术后6个月，参考Lane-Sandhu X射线评分标准[5]评定，骨形成评分标准：0分为无骨形成；1分为骨形成占据缺损区域的25%；2分为骨形成占据缺损区域的50%；3分为骨形成占据缺损区域的75%；4分为骨形成完全填满缺损。于骨连接评分标准：0分为骨折线清晰可见；2分为骨折线部分存在；4分为骨折线完全消失。骨塑形方面，0分表示未见骨塑形迹象；2分表示骨髓腔已形成；4分表示皮质骨已完成塑形。

　　③并发症发生情况。统计术后6个月内切口感染、延迟愈合、骨不连及关节僵硬的发生情况。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，围术期相关指标、X线骨痂愈合情况为计量资料，经检验符合正态分布，以（x-±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对t检验；并发症为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者围术期相关指标比较

　　研究组围术期相关指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

　　2.3两组患者并发症发生情况比较

　　研究组并发症发生低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.927，P<0.05）。见表3。

　　3讨论

　　胫腓骨远端开放骨折伴严重软组织损伤是骨科治疗中的一大挑战。这类损伤往往由于高暴力性创伤所致，不仅骨折端复杂，而且软组织损伤严重，常伴有神经、血管的损伤，治疗难度大，并发症多。传统治疗方法往往难以同时兼顾骨折的稳定固定和软组织的修复，容易导致骨折愈合不良、软组织坏死、感染等并发症。显微外科技术的引入，为这类损伤的治疗带来了新的突破。显微外科技术能够在放大镜下进行精细操作，准确修复受损的神经、血管和肌腱等组织，最大限度地减少手术对软组织的进一步损伤；而CEF作为一种新型的骨折固定方式，能够根据骨折的类型和位置进行个性化调整，实现骨折端的稳定固定[6]。

　　本研究中，首先，研究组围术期相关指标优于对照组（P均<0.05）。这一结论凸显了显微外科技术与CEF联合治疗的高效性。显微外科技术以其精细的操作和高度精确性，能够在手术过程中最大限度地减少对周围软组织的损伤。在胫腓骨远端开放骨折伴严重软组织损伤的治疗中，这一特点尤为重要，因为它有助于保护骨折端的血供，减少术后感染的风险，并促进软组织的快速修复[7]。此外，CEF的使用避免了传统内固定手术可能带来的二次创伤，如骨膜剥离过多导致的骨不连等。这种固定方式不仅稳定可靠，而且允许患者早期进行功能锻炼，从而加速了骨折的愈合过程，缩短了住院时间，使患者能够更早地实现完全负重[8]。其次，术后评估显示，研究组骨形成评分为（3.87±0.12）分，骨连接评分为（3.78±0.15）分，骨塑形评分为（3.88±0.12）分，均高于对照组（P均<0.05）。这一结果进一步证明了显微外科技术与CEF联合治疗在促进骨折愈合方面的优越性。显微外科技术通过精确的操作保护了骨折端的血供，为骨痂的形成提供了充足的营养和生长因子；同时，CEF的稳定固定作用，减少了骨折端的微动，为骨痂的形成创造了良好的力学环境，这种稳定且适度的应力刺激促进了成骨细胞的活性和骨基质的沉积，从而加速了骨痂的形成和骨折的愈合[9-10]。此外，研究组并发症发生率低于对照组的（P<0.05），与夏文强等[11]的研究结果“乙组的并发症率（4.5%）低于甲组（18.1%）（P<0.05）”一致。显微外科技术通过精确的操作减少了手术创伤和感染的风险，而CEF的使用避免了内固定物可能带来的二次创伤和感染风险。此外，CEF的可调节性和易于护理的特点，使得患者在术后康复过程中更加舒适和安全，进一步降低了并发症的发生率[12-14]。本研究也有局限性，主要体现在样本量较小且为单中心研究，可能存在选择偏倚；其次，未能对患者长期预后进行评估。未来研究需扩大样本量，开展多中心、前瞻性研究，并延长随访时间，以进一步验证该联合治疗方案的长期疗效和安全性。

　　综上所述，对于胫腓骨远端开放骨折伴严重软组织损伤的治疗，显微外科技术与CEF的联合应用能够有效缩短术后康复时间，同时提升骨折愈合的质量，此外，还能降低并发症的发生率。

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