[摘要]目的探讨改良预劈核技术在治疗高龄患者硬核白内障中的临床效果及安全性。方法随机选取2023年2月—2025年6月睢宁县中医院收治的120例（136眼）高龄硬核白内障患者作为研究对象，所有患者均行超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术，根据手术方案分为两组：对照组（60例，68眼）采用传统预劈核技术联合超声乳化白内障吸除术，观察组（60例，68眼）采用改良预劈核技术。比较两组患者的手术时间、术中累计超声乳化能量、角膜内皮细胞状况、角膜水肿情况以及并发症总发生率。结果观察组手术时间（5.80±1.22）min短于对照组（8.50±1.60）min，术中累计超声乳化能量（12.50±3.11）%·s低于对照组（18.80±4.50）%·s，差异均有统计学意义（t=10.524，9.187；P均<0.05）。术后1周观察组的角膜内皮细胞丢失率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1 d及术后1周，观察组角膜水肿程度整体轻于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论改良预劈核技术用于高龄硬核白内障手术，能有效缩短手术时间，降低超声能量使用，减轻角膜内皮损伤，术后恢复快，安全性高，具有良好的临床应用价值。

　　[关键词]白内障；硬核；超声乳化；预劈核技术；角膜内皮

　　白内障是全球首位致盲性眼病，而手术是唯一确切有效的治疗方法。随着我国人口老龄化进程加剧以及高血压、糖尿病等基础疾病的老年人增多，高龄合并硬核白内障的患者比例显著上升[1]。超声乳化白内障吸除术因其切口小、术后恢复快等优点已成为主流术式[2]。然而，对于Ⅳ级及以上硬核白内障，传统超声乳化技术面临巨大挑战：所需超声能量高、时间长，易导致角膜内皮细胞大量丢失、术后角膜水肿，甚至爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症[3]。县级医院作为我国基层医疗服务的枢纽，承担着大量高龄白内障患者的诊疗任务。但与城市三级医院相比，常面临设备相对陈旧、医生应对复杂病例经验有限等现实困境[4]。因此，寻找一种对设备依赖低、学习曲线相对平缓、且能有效处理硬核白内障的手术技巧，对于提升眼科服务能力至关重要[5]。预劈核技术是一种在超声乳化前先将晶状体核劈开的技术，能有效减少超声能量的应用。传统的预劈核技术对主切口及辅助切口的大小、器械的协同性要求较高，在基层应用有一定难度[6]。本研究在经典预劈核技术基础上进行改良，通过简化操作步骤，优化劈核定位，调整发力方式，强化囊袋保护，降低手术对设备与医生经验的依赖，为改善县域地区白内障患者诊疗提供实践参考。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　随机选取2023年2月—2025年6月睢宁县中医院收治的120例（136眼）高龄硬核白内障患者作为研究对象，根据手术方法将患者分为观察组与对照组。观察组60例（68眼），其中男28例，女32例；年龄75~86岁，平均（78.50±3.20）岁；核硬度：Ⅳ级45眼，Ⅴ级23眼。对照组60例（68眼），其中男26例，女34例；年龄75~88岁，平均（79.10±3.60）岁；核硬度：Ⅳ级43眼，Ⅴ级25眼。两组患者一般资料对比，差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经睢宁县中医院伦理委员会审核批准（SNZY2023-006）。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：①年龄≥75岁；②晶状体核硬度按LOCSⅢ分级标准为Ⅳ级或Ⅴ级[7]；③角膜透明，内皮细胞计数>1 800个/mm2；④患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

　　排除标准：①有眼外伤史或内眼手术史者；②合并青光眼、葡萄膜炎、玻璃体视网膜病变等其他严重眼病者；③无法配合随访者。

　　1.3手术方法

　　所有手术均由同一名具有丰富经验的副主任医师完成。使用美国Alcon公司Laureate超声乳化仪，设置参数：灌注瓶高80 cm，线性负压400~450 mmHg，能量线性控制。

　　对照组：采用传统预劈核技术联合超声乳化白内障吸除术，具体步骤：①角膜切口：于角膜缘10：30方位作2.8 mm透明角膜隧道切口，3点方位作1.0 mm透明角膜侧切口。②前囊环形撕囊：前房内注入黏弹剂，使用撕囊镊行直径5.0~5.5 mm连续环形撕囊。③水分离与水分层：通过辅助切口注入平衡盐溶液，完成水分离与水分层，使晶状体核与皮质分离。④传统预劈核：将劈核钩经辅助切口伸入晶状体核下方，超声乳化针头置于晶状体核中央，高能量（60%~80%）雕刻出深沟槽，然后用劈核钩与超声针头协同将核劈为数块，分别乳化吸除。⑤超声乳化吸除：采用“分块乳化”方式，依次将劈核后的晶状体核块超声乳化并吸除，随后吸除残余皮质。⑥植入人工晶状体：囊袋内注入黏弹剂，植入折叠式人工晶状体一枚，吸出残余黏弹剂，检查切口无渗漏后术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，无菌纱布遮盖术眼，术毕，安返病房。

　　观察组：采用改良预劈核技术。具体步骤：①制作透明角膜主切口（2.8 mm）及侧切口。②前房内注入黏弹剂，行直径5.5~6.0 mm的连续环形撕囊。③充分水分离、水分层，使晶状体核在囊袋内充分游离。④改良关键步骤：不使用高能量雕刻深沟槽。改用低能量（30%~40%）超声针头在核中央进行轻微刻槽，形成一条浅引导线。随后，将预劈核器（如LensSplitter或特定角度的钝性劈核钩）从主切口伸入，抵住核的一极，同时将带灌注的劈核钩从侧切口伸入，抵住对侧。两器械在晶状体核平面呈一定夹角，沿引导线缓慢、持续地向中心用力，利用器械的机械力将完整的晶状体核“撬拨”并一分为二。⑤若核块仍较大，可重复此“撬拨”动作，将半核进一步劈开为多块。⑥最后，采用低能量、高负压模式将碎核块逐一乳化吸除。

　　后续步骤两组相同：抛光前囊膜，植入后房型折叠式人工晶体于囊袋内，吸除黏弹剂，水密切口。术毕结膜下注射2.5 mg地塞米松（国药准字H31020712；规格：0.75 mg）。

　　1.4观察指标

　　①手术时间：从主切口制作开始至切口闭合结束的时间。

　　②术中累计超声乳化能量（cumulative dissi⁃pated energy,CDE）：由超声乳化仪自动记录并导出。

　　③角膜内皮细胞状况：采用非接触式角膜内皮显微镜检测术前与术后1周角膜中央区内皮细胞密度，并计算内皮细胞丢失率。丢失率=（术前密度-术后密度）/术前密度×100%。

　　④角膜水肿程度：术后1 d及术后1周在裂隙灯下观察并分级。0级：透明无水肿；1级：轻度局限性水肿；2级：中度弥漫性水肿，但虹膜纹理可见；3级：重度水肿，虹膜纹理不清，伴角膜浑浊。

　　⑤并发症：记录术中后囊膜破裂、悬韧带离断、虹膜损伤（视力下降、瞳孔变形、疼痛等），以及术后高眼压（眼压≥25 mmHg）、炎症反应（前房炎症细胞≥1+）等情况。并发症总发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，手术时间、术中CDE、角膜内皮细胞状况为计量资料，经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以（x-±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；角膜水肿程度、并发症总发生率为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验；等级资料比较行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者术中指标比较

　　与对照组相比，观察组手术时间较短，术中CDE较低，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

　　2.2两组患者角膜内皮细胞状况比较

　　术后1周观察组的角膜内皮细胞丢失率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　2.3两组患者角膜水肿程度比较

　　术后1 d及术后1周，观察组角膜水肿程度整体轻于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

　　2.4两组患者并发症发生率比较

　　两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

　　3讨论

　　高龄硬核白内障是眼科医生面临的常见且棘手的问题。其核心难点在于高能量超声乳化与角膜内皮保护之间的矛盾[8]。白内障超声乳化术是目前治疗白内障的主流和标准术式。其核心目标是在保证手术安全性和效果的前提下，尽可能减少手术创伤、保护眼内组织（特别是角膜内皮细胞和晶状体后囊膜）、实现更快的术后视觉恢复。目前，手术方式的演变和发展主要围绕“如何更高效、更安全地处理晶状体核”这一核心环节。本研究结果表明，改良预劈核技术通过优化手术流程，显著降低了超声能量的使用，有效保护了角膜内皮，缩短了手术时间，体现了其在基层应用的优越性。

　　本项改良技术的核心创新在于“以机械力替代超声能量”。传统超声乳化技术依赖高能量雕刻深沟槽，此过程不仅产热显著，更会引发前房内剧烈的流体湍流与空化效应，成为损伤角膜内皮的关键因素[9-10]。从流体力学角度分析，高能量超声乳化所产生的前房湍流会加剧核碎片对内皮的机械撞击，同时热量积聚导致局部温度升高，进一步危及内皮细胞存活。相比之下，改良技术仅使用低能量制作浅层引导线，核心步骤是利用两器械的协同“撬拨”作用完成分核[11]。这种纯机械性劈核方式，从根本上规避了高能量超声的物理损伤效应。这一点直接体现在观察组CDE值的显著降低。CDE是量化超声损伤的核心指标，其降低与角膜内皮细胞丢失率的减少以及术后角膜水肿程度的减轻共同构成了完整的因果证据链，印证了该技术卓越的安全性。从机械力学原理看，改良技术的“撬拨”动作实质上是利用杠杆原理，通过向晶状体核施加持续、均匀的张力，使其沿预制的引导线产生可控的、顺向的断裂。这种方式避免了传统高能量劈核中常见的不可控核碎片飞溅，以及由此引发的对内皮的二次撞击损伤。

　　对于基层医院而言，该技术的另一突出优势在于其对高端设备的低依赖性。尽管Centurion等先进平台能提供更优的液流稳定性，但改良技术的核心在于手术医生的手法操作。其内在的力学稳定性，使得即使在性能相对落后的设备上，只要参数设置得当，同样能够稳定实施[12]，这显著降低了基层医院开展硬核白内障手术的技术与设备门槛。核心参数设置方案（以常规硬核为例）：①灌注压力：建议设置在70~90 mmHg范围内。起步可设为70 mmHg，以确保前房稳定。在设备性能有限时，适当提高至75~80 mmHg有助于对抗液流波动，但需警惕后房压力过高。②超声能量：采用低能量、高负压的原则。初始线性超声能量可设为50%~70%，根据核硬度逐步调整，但最高不宜超过90%。核心在于利用高负压将核块吸附至超声头中央后再释能，而非单纯依靠高能量“雕刻”。③负压（吸力）：这是实现“劈核”和“抽吸”的关键。在雕刻和劈核阶段，建议设置为300~400 mmHg，以稳定咬核；在吸除核块阶段，可提升至400~450 mmHg以提高效率。负压的平稳建立比绝对值更重要。④流量：设置在25~30 mL/min为宜，与灌注压力协同维持前房稳定。成功实施此技术的关键在于：①高质量的连续环形撕囊：标准的撕囊口(≥5.5 mm）为器械操作提供了充足空间，是安全分核的前提。②充分的水分离：务必使核在囊袋内完全游离，避免分核时牵拉囊袋导致悬韧带损伤。③“撬拨”而非“剪切”：分核时，两器械应像杠杆一样向中心持续均匀用力，利用晶状体核自身的物理特性使其裂开，避免暴力剪切动作。本研究中观察组仅1例后囊膜破裂，与患者自身眼部条件无关，可能与早期学习曲线中用力控制不当有关。虽然预劈核技术被认为有一定学习曲线，但本研究的改良方案简化了操作，将复杂的“刻、分、劈”融于“撬拨”一气呵成，更易于理解和掌握。对于已熟练掌握超声乳化基本操作的医生，通过动物眼训练和初期选择核硬度适中的病例，能够在较短时间内掌握该技术。

　　本研究为单中心研究，样本量有限，且所有手术由一位资深医师完成，其结果在推广至不同技术水平的医生时需谨慎。未来可开展多中心、大样本量的研究，并进一步细化对不同核硬度（如Ⅳ级与V级）的亚组分析，以提供更精确的指导。此外，进行更长期的随访，观察术后黄斑水肿等远期并发症的差异，也具有重要价值。

　　综上所述，改良预劈核技术通过强调机械分核，最大限度地降低了超声能量对眼内组织的损伤，为处理高龄硬核白内障提供了一种效果确切、安全性高、且易于推广的手术方案。该技术有助于提升眼科应对复杂白内障的手术能力，让更多高龄患者在“家门口”就能获得优质、安全的医疗服务，具有良好的社会效益和临床应用前景。

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