[摘要]目的针对儿童难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP），本研究采用不同剂量甲泼尼龙、布地奈德雾化吸入联合阿奇霉素序贯治疗的方案，旨在探究该联合治疗手段的临床疗效。方法便利选取2023年4月—2025年6月菏泽市妇幼保健院及山东省立医院诊治的186例RMPP患儿为研究对象，根据治疗方案将其分为3组，包括常规组、研究1组、研究2组，各62例。常规组接受阿奇霉素序贯疗法+布地奈德雾化治疗方案，研究1组在常规组基础上联合低剂量甲泼尼龙治疗，研究2组在常规组基础上联合高剂量甲泼尼龙治疗，比较3组患儿临床疗效、症状消失时间、血凝状态、炎症因子水平以及不良反应发生情况。结果治疗后，研究2组的总有效率为95.16%（59/62），研究1组为90.32%（56/62），常规组为79.03%（49/62），3组总有效率相比，差异有统计学意义(χ2=8.145，P<0.05）。3组间各症状消失时间比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。治疗后，3组间血凝状态比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。治疗后，3组炎症因子水平比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。3组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论在对RMPP患儿的治疗中，采用布地奈德雾化联合阿奇霉素序贯疗法，并同时使用高剂量甲泼尼龙，疗效较为理想，能够显著改善患儿的临床症状，降低炎性因子水平。

　　[关键词]不同剂量；甲泼尼龙；布地奈德；阿奇霉素；难治性肺炎支原体肺炎

　　儿童难治性肺炎支原体肺炎（refractory myco⁃plasma pneumoniae pneumonia,RMPP）是儿科常见的呼吸道感染性疾病，近年来发病率呈上升趋势[1]。目前，对于RMPP的治疗，临床指南建议优先考虑使用四环素类或喹诺酮类抗生素，并根据具体病情联合使用激素、静脉注射免疫球蛋白或进行支气管镜检查等综合治疗措施[2]。尽管如此，炎症因子在RMPP的疾病进展中仍起关键作用[3]。目前临床治疗仍以布地奈德雾化吸入和大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）为主，然而耐药菌株的增加限制了其疗效[4]。甲泼尼龙作为一种糖皮质激素，具有显著的抗炎特性，近年来在RMPP治疗中显示出良好效果，可有效提升治疗成功率，加快症状缓解速度，并优化患儿的肺功能表现[5]。然而，儿童处于身体生长发育的关键阶段，骨骼结构与免疫系统尚未发育完善，对糖皮质激素的耐受能力及反应模式与成人存在明显不同[6]。目前，关于甲泼尼龙在联合治疗方案中的最佳剂量及其长期安全性，仍缺乏充分的循证医学证据。有研究显示，不同剂量甲泼尼龙的治疗效果及不良反应的发生风险不同[7]。对此，本研究主要针对因过度炎症反应导致治疗失败的RMPP患儿，比较了不同剂量甲泼尼龙在联合治疗方案中的临床效果和安全性，以期为临床治疗提供补充依据。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　便利选取2023年4月—2025年6月菏泽市妇幼保健院及山东省立医院诊治的186例RMPP患儿为研究对象，根据治疗方案将其分为3组，包括常规组、研究1组、研究2组，各62例。常规组接受阿奇霉素序贯疗法+布地奈德雾化治疗方案，研究1组在常规组基础上联合低剂量甲泼尼龙治疗，研究2组在常规组基础上联合高剂量甲泼尼龙治疗。3组患儿一般资料对比，差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1，具有可比性。本研究经菏泽市妇幼保健院伦理委员会审核批准（2023-HZFY-013）。患儿家属对本研究均知情同意，且签署知情同意书。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：①符合难治性支原体肺炎的诊断[8]，且临床表现出持续高热、肺部影像学进展或炎性指标明显升高，存在重症肺炎支原体肺炎倾向或已达到重症标准，需糖皮质激素干预抑制过度免疫反应；②年龄1~5岁；③近1个月内未使用糖皮质激素；④药敏试验证实肺炎支原体对大环内酯类敏感，且治疗失败主要归因于过度炎症反应。

　　排除标准：①有反复发作的呼吸道感染者；②对本药物呈现过敏反应者；③患有各类先天性心肺疾病者；④严重营养不良者。

　　1.3治疗方法

　　常规组：阿奇霉素注射液[国药准字H20213445；规格：0.1 g（10 mL）/支]序贯疗法治疗，先静脉滴注，即按10 mg/kg的剂量将其与100 mL 5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液溶合，1次/d，连用5 d后停4 d；再口服阿奇霉素干混悬剂（国药准字H20083443；规格：0.1 g）10 mg/kg，1次/d，连用5 d。同时予以布地奈德（国药准字H20203649；规格：2 mL∶1 mg）雾化吸入，0.5~1 mg/次，15 min/次，3次/d，结束后用清水漱口，连用10 d。

　　研究1组：在常规组的基础上于治疗起始的第5~7天，静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠（国药准字HC20160039；规格：40 mg/支）2 mg/（kg·d），连用3~4 d后，根据临床改善程度改为口服甲泼尼龙片（国药准字H20020224；规格：4 mg/片）0.5~1.0 mg/（kg·d），直至退热3 d后再巩固3~5 d即可停药，总疗程10~14 d。

　　研究2组：在常规组的基础上于治疗开始第5~7天给予甲泼尼龙5 mg/（kg·d）静脉滴注，其余同研究1组。

　　1.4观察指标

　　（1）临床疗效：①显效：症状（发热、肺部啰音、咳嗽）完全消失，胸部X线片检查炎症阴影基本吸收（吸收率≥90%）；②有效：症状明显减轻（体温正常，咳嗽及肺部啰音显著减少），胸片炎症阴影吸收50%~<90%；③无效：症状无改善或加重，胸片炎症阴影吸收<50%或进展。总有效率=显效率+有效率。

　　（2）症状消失时间：记录3组患儿发热、咳嗽、肺部湿啰音、肺部阴影的消失时间。

　　（3）血凝状态：治疗前、治疗结束后24 h，采集患儿静脉血3 mL，离心15 min（3 500 r/min，离心半径12 cm），采用BIOBASE博科多功能酶标仪用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）检测血浆凝血栓调节蛋白（thrombomodulin,TM）、D-二聚体（D-Dimer,D-D）。

　　（4）炎症因子水平：治疗前、治疗结束后24 h，采集患儿静脉血3 mL，离心15 min（3 500 r/min，离心半径12 cm），以ELISA检测C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、白细胞介素6（interleukin 6,IL-6）、白细胞介素17A（interleukin 17A,IL-17A）。

　　（5）不良反应发生情况：包括治疗期间出现的一过性血糖升高、心动过速、电解质紊乱、胃肠道不适。不良反应总发生率=不良反应发生例数/总例数×100%。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，症状消失时间、血凝状态、炎症因子水平为计量资料数据，经S-W检验符合正态分布，以（x-±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK法，组内比较行配对样本t检验；临床疗效、不良反应发生情况为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 3组患儿临床疗效对比

　　3组间总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；研究2组总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；而研究1组和研究2组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

　　
       2.2 3组患儿症状消失时间对比

　　3组间各症状消失时间比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；研究1组和研究2组各症状消失时间均短于常规组，差异均有统计学意义（P均<0.05）；研究2组发热、肺部阴影消失时间短于研究1组，差异均有统计学意义（P均<0.05）；而研究1组和研究2组的咳嗽、肺部湿啰音消失时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

　　2.3 3组患儿血凝状态对比

　　治疗后，3组TM、D-D水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P均<0.05）；且研究1组、研究2组均低于常规组，差异均有统计学意义（P均<0.05）；而研究1组、研究2组比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表4。

　　2.4 3组患儿炎症因子水平对比

　　治疗后，3组CRP、IL-6、IL-17A均低于治疗前，差异均有统计学意义（P均<0.05）；研究1组、研究2组均低于常规组，差异有统计学意义（P均<0.05）；且研究2组低于研究1组和常规组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表5。

　　2.5 3组患儿不良反应发生情况对比
       3组一过性血糖升高、心动过速等不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

　　3讨论

　　RMPP可在短时间内引发广泛的肺部损伤，甚至诱发呼吸衰竭等严重并发症，对患儿生命构成威胁[9]。甲泼尼龙具有高效的抗炎能力，在RMPP治疗中展现出显著疗效。本研究显示，研究1组、研究2组患儿经7 d治疗后，在治疗有效率、症状缓解时间、凝血状态及炎症标志物水平等方面均优于常规组（P均<0.05），这表明在布地奈德和阿奇霉素治疗基础上联合使用甲泼尼龙，可取得更优的临床效果。其潜在机制可能为：肺炎支原体对阿奇霉素较为敏感，阿奇霉素能够直接作用于支原体细胞内的蛋白质，抑制其合成，通过序贯疗法可有效清除肺炎支原体，减少炎症介质释放，进而抑制凝血酶原的生成与活化，降低血液的促凝状态；布地奈德能够促进脂联素合成，抑制磷脂酶A2释放，干扰炎症反应的连锁反应，防止血液凝集。而甲泼尼龙属于糖皮质激素类药物，其药理活性是氢化可的松的5倍，可通过与糖皮质激素受体结合，激活相关基因表达抗炎蛋白，发挥抗炎作用，减轻患儿肺部炎症，减少炎症对凝血系统的刺激[10-11]。

　　目前，尽管甲泼尼龙治疗RMPP的有效性已获临床认可，但尚无统一的剂量选择标准。我国指南建议甲泼尼龙的日剂量为1~2 mg/kg[12]。但在临床实际中，RMPP患儿常因大环内酯类药物无反应及剧烈的免疫炎症反应，病情容易进展或表现出重症倾向。根据患儿病情严重程度、受累肺叶数量、肺实变范围和密度以及CRP水平等因素，激素剂量需进行个体化调整，对于存在过度免疫反应及肺内病变进展的重症或难治性患儿，相关研究指出其剂量可达4~6 mg/（kg·d）甚至更高[13]。鉴于糖皮质激素用量过大可能导致继发感染、消化道溃疡等不良反应，本研究在治疗RMPP患儿时，采用了两种不同剂量的甲泼尼龙三联疗法，分别为2 mg/（kg·d）和5 mg/（kg·d）。本研究结果表明，研究2组的总有效率高于常规组（P<0.05），且研究2组发热和肺部阴影消失时间短于常规组和研究1组（P均<0.05），这提示高剂量甲泼尼龙在提高治疗有效率方面具有显著优势，在改善某些关键症状上更为高效。然而，本研究中研究1组、研究2组在总有效率、咳嗽和肺部湿啰音消失时间上，差异均无统计学意义（P均>0.05），推测原因可能是甲泼尼龙的疗效在一定剂量范围内存在“平台期”，即基础治疗联合2 mg/（kg·d）的甲泼尼龙时，协同效应已较为显著，能有效控制RMPP病情；当甲泼尼龙剂量增加到5 mg/（kg·d）时，联合治疗的协同效应已接近或达到饱和，额外增加的甲泼尼龙剂量难以通过协同作用进一步大幅提高总有效率。此外，儿童下丘脑-垂体-肾上腺轴发育尚未完全成熟，对糖皮质激素的反应与成人不同，且不良反应也限制了疗效提升。

　　另外，3组治疗后的CRP、IL-6、IL-17A水平均低于治疗前（P均<0.05），且呈现研究2组低于研究1组低于常规组的趋势，这表明高剂量甲泼尼龙的抗炎效果更为显著。考虑到患儿的药代动力学特性与成人存在差异，药物在患儿体内的分布、代谢和排泄速度更快。而甲泼尼龙的药代动力学特性呈线性关系，高剂量能更快达到有效血药浓度，从而更迅速地发挥抗炎作用，在治疗RMPP时能更有效地控制炎症反应[14]。并且在高浓度下，甲泼尼龙可发挥非特异性非基因效应，在短时间内直接作用于细胞膜，调节细胞因子网络，快速抑制炎症细胞的活化和迁移，减少炎症介质释放。凝血状态异常是炎症反应引发的下游效应之一[15-16]。本研究发现，研究1组、研究2组的TM、D-D水平比较无明显差异（P均>0.05），这提示甲泼尼龙可能对凝血功能具有一定的调节作用，且这种调节作用在不同剂量下表现相对一致。这一现象可能与患儿的特殊生理特征、炎症反应的复杂性以及其他治疗措施的影响有关。此外，虽然理论上高剂量甲泼尼龙会增加不良反应风险，但本研究各组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能是由于每日评估疗效、逐渐减量增强了可控性。期间对出现的不良反应，如一过性血糖升高、心动过速、电解质紊乱及胃肠道不适等，分别采取了监测与调整、休息吸氧、补充电解质、调整饮食以及规范给药等应对措施，未来将对管理策略予以优化。

　　综上所述，在布地奈德雾化与阿奇霉素序贯疗法的基础上，联合应用高剂量甲泼尼龙，对于改善RMPP患儿的临床症状、降低炎症因子水平具有显著成效，且在安全性方面展现出良好的可控性。然而，依据RMPP的定义及临床指南，其主要致病原因多为耐药，且RMPP通常症状较为严重，后遗症较为明显。本研究的联合治疗方案虽在一定程度上改善了患儿的临床症状，但其适用范围应有所界定。在病原菌对大环内酯类仍具敏感性、患儿以过度炎症反应为主要临床表现，或因年龄、药物可及性等因素无法使用四环素类、喹诺酮类等二线抗生素的情形下，该方案可作为一种过渡性或替代性治疗选择。然而，对于明确为耐药菌株感染或病情进展迅速的患儿，仍应优先遵循指南推荐的标准综合治疗方案，包括更换抗生素、联合静脉注射免疫球蛋白或实施支气管镜干预等。临床实践中应根据患儿的具体病情、病原学特征及治疗反应，个体化制定治疗策略，避免盲目依赖激素与阿奇霉素的组合，以防延误病情或增加不必要的药物暴露风险。同时，本研究亦存在局限性，由于样本量较小、观察时间较短，部分指标对比未呈现显著差异。未来可通过扩大样本量，纳入更多不同严重程度和病程阶段的患儿，以更全面地评估不同剂量甲泼尼龙的疗效差异。

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