[摘要]目的分析不同预置球囊阻断术用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产者的效果。方法方便选取2019年1月—2022年1月滨州市中心医院收治的80例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者为研究对象。按不同预置球囊阻断术将其分为A组（40例）和B组（40例），A组在剖宫产术前给予双侧髂内动脉预置球囊阻断术治疗，B组在剖宫产术前给予腹主动脉预置球囊阻断术治疗。比较两组临床相关指标、所受辐射剂量、透视时间、新生儿Apgar评分、子宫切除和膀胱损伤发生率、术后并发症发生率。结果B组手术时间短于A组，术中出血量少于A组，球囊首次充盈阻断血流至子宫创面渗血增多所用时间久于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组所受辐射剂量为（11.43±0.81）mGy，少于A组的（23.45±4.17）mGy，B组透视时间为（32.33±3.42）s，短于A组的（69.58±12.86）s，差异均有统计学意义（t=17.904，17.701；P均<0.05）。两组新生儿出生后1、5、10 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。B组子宫切除发生率为5.00%（2/40），低于A组的20.00%（8/40），差异有统计学意义(χ2=4.114，P<0.05）。两组膀胱损伤发生率及术后并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。结论对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入行剖宫产的患者而言，在球囊技术中选用腹主动脉预置球囊阻断术具有显著的整体优势，其优势主要体现为减少术中的出血量、缩短手术时间、降低术中子宫切除情况的发生风险，还可降低辐射量，具备较高的安全性。

　　[关键词]凶险性前置胎盘；胎盘植入；预置球囊阻断术；并发症

　　凶险性前置胎盘强调了风险性特点，即剖宫产或子宫肌瘤剔除手术史且再次妊娠的前置胎盘，且胎盘覆盖于原手术瘢痕部位，前置胎盘史、高龄、子宫手术史及吸烟等不良生活习惯均是其危险因素，在我国发病率可达到10%[1-2]。患者合并胎盘植入情况非常明显，不仅会侵袭周围脏器，使手术风险提高，还会引起分娩时大出血，导致子宫切除，或造成产后出血一系列的严重并发症，从而增加了产妇的死亡风险[3-5]。因此寻找一种有效的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产术前介入治疗干预方法对减少患者术中失血量、改善母婴结局有十分重要的意义[6]。近年来，有大量研究表明，剖宫产术前对凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者实施腹主动脉预置球囊阻断术或双侧髂内动脉预置球囊阻断术能有效降低患者子宫切除率及并发症发生率、改善其应激状态，促进患者产后恢复[7-9]。但目前关于这两种介入手术应用效果的对比研究较少，结果不一，因此本研究旨在对比腹主动脉预置球囊阻断术与双侧髂内动脉预置球囊阻断术的应用价值，探究效果更好、价值更高的介入方案，为临床提供一定的参考。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　方便选取2019年1月—2022年1月滨州市中心医院收治的80例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者为研究对象。按手术方式不同将其分为A组（40例）和B组（40例），A组在剖宫产术前给予双侧髂内动脉预置球囊阻断术治疗，B组在剖宫产术前给予腹主动脉预置球囊阻断术治疗。A组年龄30~36岁，平均（33.10±1.61）岁；孕周35~41周，平均（37.65±1.46）周；孕次1~4次，平均（2.79±0.71）次；产次1~2次，平均（1.47±0.32）次；均为单胎妊娠。B组年龄30~37岁，平均（32.98±1.67）岁；孕周35~41周，平均（37.55±1.40）周；孕次1~4次，平均（2.82±0.69）次；产次1~2次，平均（1.45±0.34）次；均为单胎妊娠。两组患者一般资料对比，差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经滨州市中心医院伦理委员会审核批准（SD2018—063）。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：符合《妇产科学》[10]凶险性前置胎盘伴胎盘植入的诊断标准；年龄>18岁；经核磁共振、彩色多普勒超声等影像学及临床检查具有凶险性前置胎盘及胎盘置入相关特征性表现[11]；自身无严重妊娠并发症、胎儿无宫内窘迫、发育异常；患者及家属对本研究均知情同意，且签署知情同意书。

　　排除标准：智力/精神等障碍情况，无法正常沟通者；存在凝血功能障碍、严重肝肾功能障碍等介入手术禁忌证者[12]；合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等严重妊娠并发症者；伴有严重其他系统疾病者；丧失配合能力者；个人原因退出者；资料缺失者。

　　1.3治疗方法

　　A组在剖宫术前采用双侧髂内动脉预置球囊阻断术进行治疗，具体操作步骤如下：术前进行全面评估，排除手术及麻醉的禁忌证，并根据彩色超声检查结果确定手术方式。同时，向家属及患者详细解释病情和手术方式。术中，先进行常规消毒铺巾，建立好术野后进行局部麻醉。接着，采用经皮穿刺技术（Seldinger技术）对双侧股动脉实施穿刺。在DSA透视引导下，将导管超选择性插管至双侧髂内动脉，并行血管造影以明确血管解剖及胎盘血供情况。完成这些操作后，在DSA透视监视下，于双侧髂内动脉预置球囊导管，并再次造影确认球囊位置准确且阻断试验有效。随后立即转入剖宫产手术阶段，进行子宫下段剖宫产术，过程中加强对患者的术中保护，避免碰触前壁胎盘。胎儿娩出完毕后，使用压力泵充盈球囊（双侧）导管，阻断髂内动脉血流，并给予常规缩宫治疗。待子宫缝合完毕，排空球囊。术中观察并记录血流被阻断时球囊的压力值，术中出血量等信息。术后观察24 h，主要注意产妇阴道出血情况。若流血较少，仅有少量鲜红色引流液，则拔除双侧髂内动脉球囊导管。

　　B组产妇则采取腹主动脉预置球囊阻断术，具体操作步骤如下：术前先进行常规的B超检查，明确腹主动脉分叉的情况，包括位置、大小。术中在DSA室进行介入操作。经右股动脉行塞丁格穿刺，在DSA透视引导下放置8F血管鞘。经鞘置入球囊扩张导管至腹主动脉下段（通常位于肾动脉开口以下），经DSA造影确认球囊定位准确后将其固定。随后转入剖宫产手术阶段。在常规消毒、铺巾后，实施剖宫产。在避免与胎盘接触的地方采用宫腔切开，快速分娩并切断脐带。随后将造影剂注射到预先放置好的腹主动脉球囊中，以阻断子宫的血液供应。根据胎盘植入的区域大小和深度进行胎盘剥离术操作。进行局部子宫壁切除、子宫创面缝合等治疗之后，若无出血且孕妇的血流动力学稳定，需判断产妇是否存在出血的情况。抽吸球囊观察，如有需要应进行子宫切除手术。术中应控制腹主动脉球囊阻断血流时间，以<10 min为宜。若超过了10 min，则需要在间歇1 min后再进行阻断。

　　1.4观察指标

　　①比较两组临床相关指标。比较两组患者的手术时间、术中出血量、球囊首次充盈阻断血流至子宫创面渗血增多所用时间及住院时间。

　　②比较两组患者辐射剂量、透视时间。该指标记录于剖宫产术前球囊预置的介入操作阶段。辐射剂量及透视时间主要来源于DSA引导下血管穿刺、导管导丝进行、靶血管选择性插管、球囊定位及确认等步骤。患者辐射剂量、透视时间均由DSA机GE通用电气Innova 3100-IQ记录。

　　③比较两组新生儿Apgar评分。比较两组新生儿Apgar评分[13]。涉及的观察项目有新生儿的皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射5项生命体征，以此为依据对新生儿出生后的生理状态进行评估，最高评分为10分，7分以下说明新生儿存在窒息，评分越高表示新生儿生理状态越好。

　　④比较两组子宫切除及膀胱损伤发生率。子宫切除发生率=子宫切除发生例数/总例数×100%、膀胱损伤发生率=膀胱损伤发生例数/总例数×100%。

　　⑤比较两组术后并发症发生率。并发症包括术后并发症（切口感染，术后发热，下肢感觉障碍，下肢血栓）。术后并发症总发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，临床相关指标、辐射剂量、透视时间、新生儿Apgar评分为计量资料数据，经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以（x-±s）表示，组间比较行两独立样本t检验；子宫切除、膀胱损伤、并发症发生率为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者临床相关指标比较

　　B组手术时间短于A组，术中出血量少于A组，球囊首次充盈阻断血流至子宫创面渗血增多所用时间久于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

　　2.2两组患者所受辐射剂量、透视时间的比较

　　B组所受辐射剂量少于A组；透视时间短于A组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

　　2.3两组新生儿Apgar评分比较

　　A组新生儿出生后1、5、10 min Apgar评分与B组相比，差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表3。

　　2.4两组患者子宫切除及膀胱损伤发生率比较

　　B组子宫切除发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组膀胱损伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

　　2.5两组患者术后并发症发生率比较

　　两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

　　3讨论

　　凶险性前置胎盘患者常伴随胎盘植入，术中大出血风险极高，也增加了产妇的致死风险[14-17]。因此，如何有效控制术中出血、保护子宫及胎儿安全，成为临床关注的重点。预置球囊阻断术作为剖宫产辅助介入手段，包括腹主动脉与双侧髂内动脉预置球囊阻断术两种方式，旨在通过DSA引导下，将球囊放于指定部位，并根据需要将其填充达到阻断血流的效果[18-20]。研究表明腹主动脉预置球囊阻断术、双侧髂内动脉预置球囊阻断术用于对凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇中，能够减少其剖宫产分娩期间的失血量，提高子宫保留率[21-25]，尽管两者均展现积极效果，但临床对其优劣尚无定论。本研究将深入对比两种术式的应用效果，以期为临床提供更为精准的治疗选择和循证医学支持。

　　研究结果显示，相比于双侧髂内动脉预置球囊阻断术，使用腹主动脉预置球囊阻断术的患者在出血量、手术时间方面均更低（P均<0.05），同时能更大程度地保留子宫。这可能是因为盆腔存在丰富的侧支血供，而双侧髂内动脉球囊预置术对盆腔脏器及组织的血流阻断效果有限[25]；而腹主动脉预置球囊阻断术不仅能将绝大部分的盆腔内动脉血供阻断，还能减少其他血管的异位血供，因此止血效果更好，同时由于其只有一根导管放置，因此操作更简单，止血更迅速方便，因此手术时间更短[26]。这与靳闪闪等[25]的研究结果有一致性。但与张娴等[21]的研究结果有所不同，其研究显示双侧髂内动脉球囊阻断术组与腹主动脉球囊阻断术组患者术中出血量无差异，造成这种结果的原因，与参与研究者自身的基础条件不同有一定的关联性。

　　研究结果还显示，使用腹主动脉预置球囊阻断术相比双侧髂内动脉预置球囊阻断术，能更好地降低胎儿辐射风险（P均<0.05），保证胎儿安全，且止血效果更突出。这可能与双侧髂内动脉球囊预置术操作更复杂有关[27]。同时，B组手术的止血效果优势更为突出，能为手术医师提供更充裕的时间寻找出血点并进行止血[28]，但两组间在住院时间、新生儿Apgar评分、术后并发症发生率等方面无明显差异（P均>0.05）。新生儿Apgar评分无明显差异可能与断脐后其自身血液循环的迅速建立有关[29]。本研究表明，腹主动脉球囊阻断术血流阻断效果表现突出，但也存在一定的不足，如可能会累及到盆腔内其他组织器官，造成缺血再灌注损伤等相关风险，因此单次阻断时间较短[30]，不适用于下肢循环不良的产妇；而双侧髂内动脉预置球囊阻断术有单次阻断时间长的优势。因此，医师在选择球囊阻断方式时，应根据产妇个人术前评估结果确定。本研究也存在局限性，例如样本量相对较小，存在一定的选择偏倚，导致结果的外推性受到一定限制。同时，对于球囊阻断术的具体操作细节、并发症的预防和处理等方面，也需要进行更加深入的研究和探讨。

　　综上所述，凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者在剖宫产术前行腹主动脉预置球囊阻断术能更有效地降低术中出血量、节省手术时间、降低辐射风险，子宫保留率更高，安全性更好。

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